MIP.

MARICARMEN MICELI ASTUDILLO SCLC, Chiapas 25/03/2011 Hospital de la mujer

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

DEFINICIN

FIGO
Aquel

que ocurre entre las 22 y 37 semanas de gestacin

OMS
20

36.6 SDG

DIAGNSTICO

Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos, 8 en 60 minutos)

Modificacin cervical documentada

Dilatacin mayor de 1 cm Borramiento cervical apreciable, mayor del 80% Monitorizacin palpacin de la actividad uterina) La medicin de la longitud cervical por ultrasonidos

Contracciones uterinas dolorosas o indoloras Como la presin a nivel pelviano Dolores clicos de tipo menstrual

Flujo vaginal sanguinolento o acuoso

Dolor en la parte inferior de la espalda

EPIDEMIOLOGA

La prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en nuestro pas y el mundo Su frecuencia vara entre un 5 y 12 % de los partos El riesgo de morir de un recin nacido prematuro es 180 veces mayor que el de un recin nacido de trmino Prematuros que sobreviven tienen un mayor riesgo de secuelas e invalidez El riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros

El nacimiento pretrmino representa al 10-15% de todos los nacimientos. La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas de RN. El parto prematuro espontneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pretrmino.

FACTORES DE RIESGO

Factores genticos Bajo nivel socioeconmico Madre < 18 > 40 aos Violencia familiar-Abuso domstico Abuso de sustancias-Adicciones Bajo ndice de masa pregestacional baja ganancia Antecedentes feto muerto - parto pretrmino Aborto tardo Embarazo mltiple Anomalas uterinas Traumatismos-Qx abdominal en el emb. Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis

FACTORES PREDICTORES

El mayor obstculo para mejorar el tto de la APP es la inexactitud del diagnstico. Existen scores de riesgo poblacional y programas de educacin para prevenir el parto pretrmino pero no demostraron ser muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP). Detectar factores individuales de riesgo Identificar factores modificables e intervenir Considerar mtodos de educacin Ensear a reconocer signos de alarma

Aquellas pacientes que presentaron un parto pretrmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.

FIBRONECTINA FETAL

Se encuentra en el lquido amnitico y en la interfase coriodecidual. Su funcin es mantener unidas las membranas fetales a la decidua durante el embarazo. Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones crvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretrmino.

ESTRIOL EN SALIVA

El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de trmino como en pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol sricos . McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestacin Si la repeticin del test a la semana era tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino se incrementa a 6,86.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la deteccin de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a protena 1 (phIGFBP), por inmunocromatografa en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 es segregada por las clulas deciduales y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se desprenden de la decidua.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO CON MENBRANAS INTACTAS

AMNIOSINTESIS PARA DETECTAR INFECCION. ANTIBIOTICOTERAPIA

ANTIBIOTICOTERAPIA

Se recomienda su administracin en la profilaxis para Streptococo hemoltico en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: Trabajo de parto pretrmino. Fiebre intraparto. Rotura prematura de membranas >18 hs. Bacteriuria (+) para streptococo Pac que ha dado a luz un RN con enfermedad

ANTIBIOTICOTERAPIA
ESQUEMA DE TTO Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs. Rgimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina, debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento.

TTO TOCOLITICO
Los principales obj. de la inhibicin del trabajo de parto pretrmino son:

Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (maduracin pulmonar).

TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

TOCOLITICOS

AGONISTAS BETAADRENRGICOS

Es el frmaco tocoltico ms usado en la actualidad. Mecanismo de accin: activa receptores Beta, aumentando el AMPc. Metabolizado en el hgado y se excreta por el rin. demoran el trabajo de parto durante no ms de 48 H (King JF; Williams, 2002) Producen retencin de sodio y agua, pudiendo generar una sobrecarga de volumen a las 24-48 h de infusin. PROTOCOLO INTRAVENOSO RECOMENDADO: Inicio: 50 microgramos/ min. aumentando 50 microgramos/ 10 min. hasta conseguir tocolisis o aparezcan efectos secundarios. Dosis mxima 350 microgramos/min. Cuando se consigue tocolisis: mantener dosis durante 60 min y despus disminuir 50 microgramos por minuto cada 30 min. hasta la dosis mnima eficaz. Si aparece de nuevo dinmica uterina repetir el proceso. No administrar por va oral ya que es ineficaz . EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS Palpitaciones, temblor, taquicardia, cefalea, nauseas, vmitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torcico, disnea, edema agudo de METABLICOS: Hiperglucemia, hipocaliemia, acidosis lctica, aumento de cidos grasos. EFECTOS SECUNDARIOS FETALES: Taquicardia. EFECTOS SECUNDARIOS EN EL RECIN NACIDO: Hipertrofia del tabique interventricular. CONTRAINDICACIONES: Cardipatas, hipertiroidismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS

INDOMETACINA MECANISMO DE ACCIN: disminucin del calcio extracelular. VIA DE ADMINISTRACIN: oral y rectal. Se metaboliza en el hgado y se excreta en los riones. DOSIS DE INICIO: 50-100 mg. MANTENIMIENTO: 25 mg/4-6 horas durante 1 2 das. EFECTOS SECUNDARIOS (Gary Cunningan F, Williams, 2001): MATERNOS: infrecuentes. Prolongacin del tiempo de sangrado RECIN NACIDO: cierre del conducto arterioso, hemorragia intraventricular, disminucin de la produccin de orina. Recientemente se ha puesto en tela de juicio la asociacin de la Indometacina con la enterocolitis necrotizante. Es decir que casi todos los efectos adversos se vinculan con una prolongacin del tratamiento, grandes dosis y el empleo despus de las 32 semanas. CONTRAINDICACIONES: Ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva; asma sensible a antiinflamatorios no esteroideos. Enfermedad renal. Discrasias sanguneas. Edad gestacional mayor de 32 semanas. Oligoamnios.

SULFATO DE MAGNESIO

Parece ser que disminuye el calcio extracelular Se administra por via intravenosa con bolo inicial 4-6 g en 30 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento 1-3 g/hora. Despus de cesar las contracciones se debe continuar con la mnima dosis eficaz durante 12-24 horas. Es necesario mantener una concentracin srica de 5-7.5 mg/dl para inhibir la actividad miometrial. El efecto txico de altos niveles de magnesio puede revertir rpidamente con la infusin de 1 g de gluconato clcico (antdoto). EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: nauseas, vmitos, debilidad muscular, sequedad de boca, visin borrosa, hipotensin transitoria y edema agudo de pulmn. EFECTOS SECUNDARIOS RECIN NACIDOS: hipotona.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco

Fue asociado con bajo riesgo de parlisis cerebral en recin nacidos prematuros de madres sin preeclampsia. Se demostr un efecto neuroprotector del magnesio .

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO: NIFEDIPINO

MECANISMO DE ACCIN: la Nifedipina inhibe la entrada de calcio en la clula muscular lisa. Se metabolizada en el hgado y se excreta por rin y heces. ADMINISTRACIN: por va oral y sublingual. Es rpidamente absorbida por tracto gastrointestinal alcanzando niveles detectables en sangre a los 5 minutos de la administracin sublingual y a los 20 minutos de la administracin oral (la concentracin plasmtica es mxima al cabo de 1 hora). Atraviesa rpidamente la placenta y la concentracin en suero materno y en el feto son comparables. DOSIS UTILIZADAS EN LOS DIFERENTES ESTUDIOS REALIZADOS: INICIO: una de las 3 pautas:

30 mg oral. 20 mg oral. 10 mg sublingual y a la vez 20 mg va oral.

MANTENIMIENTO: 20 mg/4-6 8 horas durante 2 das. EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: Ocurren como resultado de los efectos vasodilatadores y pueden ser severos en el 2-5 % de las pacientes: Hipotensin transitoria , nauseas, vrtigo, debilidad, vmitos, cefalea, enrojecimiento de cara, cuello y parte superior del trax. EFECTOS SECUNDARIOS FETALES: Estudios evaluando los efectos fetales de la Nifedipina son limitados. Se ha publicado disminucin del flujo tero placentario. CONTRAINDICACIONES: Hipotensin materna (tensin arterial < 90/50) Fallo cardiaco congestivo Estenosis artica Alergia conocida al frmaco

ATOSIBAN

antagonista de la Oxitocina, Se administra por va intravenosa:

Paso 1: inyeccin iv en bolo durante 1 min.. Emplear la presentacin de Tractocile solucin inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg Paso 2: infusin iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusin 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusin 24 ml/h =300g/min. Paso3: infusin iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusin 7.5 mg/ml al menos 18 h y como mximo 45 horas, velocidad de infusin de 8ml/h=100 g/min.

La duracin completa del tratamiento no debe superar 48 h.

EFECTOS ADVERSOS: MATERNOS: nauseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y taquicardia RECIN NACIDO: no se han observado (estudios limitados) PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o hipertensin moderada-grave, insuficiencia heptica o renal. CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

LA TOCOLISIS ESTA CONTRAINDICADA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

Sufrimiento

fetal intrauterino o muerte fetal. Sospecha de corioamnionitis. Abruptio placentae. Hemorragia vaginal no diagnosticada Enfermedad materna grave: preeclampsia o eclampsia; infeccin grave.

ADMINISTRACIN ANTENATAL DE CORTICOIDES

Betametasona y la Dexametasona

Corticoides de eleccin porque cruzan fcilmente la placentas Accin inmunodepresora dbil Carecen de actividad mineralocorticoide Accin ms prolongada que el Cortisol.

Corticoides

En embarazos que tengan 28 a 34 semanas en una sola aplicacin que consiste en: Betametasona 12 miligramos intramuscular cada 24 horas dos dosis Betametasona 6 miligramos intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.