Sie sind auf Seite 1von 41

LESIONES DE LA VIA BILIAR

ANATOMIA VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS


1.

SUPERIOR:

Cond. Hep. Der. : Corto y vertical al eje del CHC. Conducto paramediano drena segmentos V y VII Conducto lateral que drena segmentos VI y VII Con. Hep. Izq.: Es horizontal y mas accesible Es un tronco comn recibe a segmentos II y III, y sobre este en ngulo recto recibe al I y IV La reunin del CHD y CHI se realiza en el hilio heptico constituyendo la confluencia biliar superior.

ANATOMIA VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS


2. MEDIO
Representada por la va biliar accesoria que desemboca en la va biliar principal. Lo mas frecuente es formando un ngulo agudo con la va biliar Principal. Ocasionalmente es un trayecto largo adosado a VBP en caon de escopeta Cerca del 2% el cstico desemboca en el CHD o en el Conducto lateral derecho Mas raramente rodea la VBP por detrs o delante Excepcionalmente existe ausencia del cstico donde el cuello vesicular se abre directamente a la VBP

ANATOMIA VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS


3. INFERIOR
En un 60% desemboca en la parte media de la segunda porcin duodenal. La desembocadura comn entre el coldoco y Wirsung en un solo conducto se da en un 60% de los casos VASCULARIZACION DE LA VBP: Fundamentalmente atravez de dos vasos: hacia la porcin ceflica en un 38% de la AHD y hacia la porcin caudal en un 60% de la arteria gastroduodenal.

DEFINICION OBSTRUCCION: LIGADURA CLIPADO ESTENOSIS CICATRICIAL

LESION QUIRURGICA

SECCION PARCIAL O TOTAL DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL O DE CONDUCTOS ABERRANTES QUE DRENAN UN SECTOR O SEGMENTO HEPATICO.

MUCHOS AUTORES EN LA ACTUALIDAD LA CONSIDERAN COMO UNA NUEVA PATOLOGIA.

COMPLICACION MAS FRECUENTE

COLECISTECTOMIA

ABIERTA

LAPAROSCOPICA

INTRODUCCION

En forma global la frecuencia de LVB oscilan entre 0.1% a 0.6%, y son entre tres a cuatro veces mas frecuente durante una COLELAP 80% de las lesiones de la va biliar ocurren por una colecistectoma. En una revisin de 16 series de casos (1980 a 1993); 106 pacientes sufrieron LVB, de un total de 25,554 procedimientos quirrgicos (0.90%)

INTRODUCCION

Strasberg hall que en 124,433 pacientes estudiados en 22 diferentes series de casos, se inform un porcentaje de LVB de 0.52% del total de los pacientes. (RANGO: 0.0% - 2.35%)

El 40-80% representan transecciones mayores de la va biliar.

Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.

ETIOPATOGENIA
Mecanismo
1.

de lesin:

Vinculadas a la disposicin anatmica

2. Condicionadas por la patologa local Colecistitis agudas, lipomatosis, vescula escleroatrfica, cstico corto, Sd. Mirizzi, hemorragia local, cirrosis heptica, hipertensin portal, dificultades en la hemostasia de la arteria cstica (pinzamientos generan lesin del hepatocoledoco)

3. Factores tcnicos puros (dependientes del cirujano actuante): Se producen en su mayora por confundir la VBP (fina) con el cstico, traccin excesiva de la vescula sumada a un cstico corto, acceso inadecuado, diseccin inadecuada del tringulo de calot Quemadura de la VBP con electrobisturi :del hepatocoledoco (fuga biliar o necrosis con peritonitis o estenosis por isquemia meses despues de Qx) Curva de aprendizaje: mxima incidencia en las primeras 15 colecistectomas (2.2%) desciende a un mnimo en el 50 (0.1%)

LESION DE LA VIA BILIAR DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.


Causas 1. No identificar la va biliar: Forma clsica de lesin: Confundir el hepato coldoco o el heptico derecho por el cstico, 2. Tcnicas: mala oclusin del cstico, plano de diseccin profundo en lecho heptico, abuso del electrocauterio monopolar (estenosis) aplicacin indiscriminada de clips durante el sangrado, des vascularizacin del coldoco durante la diseccin.

Lesiones de va biliar

CLASIFICACIONES

BISMUTH: estenosis benignas de la VBP, segn la relacin que adquieren con la confluencia de los Conductos hepticos derecho e izquierdo.

BISMUTH (1982)

Tipo 1 A ms de 2 cm de la confluencia de hepticos (18-36%) Tipo 2 A menos de 2 cm de la confluencia de hepticos (27-38%)

BISMUTH (1982)

Tipo 3 Coincide con la confluencia (20-33%) Tipo 4 Destruccin a nivel de la confluencia (14-16%)

BISMUTH (1982)

Tipo 5 Injuria de la rama heptica derecha en el coldoco (0-7%)

STRASBERG:
Clasificacin para las lesiones laparoscpicas de la VBP.

Tipo

A. Perforacin del cstico o del lecho heptico, sin otra injuria.

Tipo

B. Oclusin parcial del rbol biliar, frecuentemente de una heptico derecho aberrante.

Tipo C. Perforacin del heptico derecho aberrante no comunicante con el heptico comn
Tipo D. Injuria lateral del sistema biliar, sin prdida de continuidad.

TIPO E: Lesin circunferencial de conductos biliares mayores, corresponde a la clasificacin de Bismuth de estenosis de la va biliar (tipo 1 a 5)

CONSECUENCIAS ANATOMOPATOLGICAS La obstruccin biliar inicialmente determina la formacin de un exudado inflamatorio, que origina el depsito de colgeno y finalmente fibrosis periductal, hipertensin portal Esto puede evolucionar en 4 a 5 aos a una cirrosis biliar secundaria. Hautefuielle: en base a estudio histolgico heptico de la obstruccin biliar los clasific en:

DIAGNOSTICO

El diagnstico puede realizarse IO lo que ocurre en un 12 46%. El uso de la colangiografa sistemticas sigue siendo controvertida (no reduce su incidencia pero lo detecta precozmente) La lesin se debe sospechar en el IO por la presencia de bilis, complementado con el examen de la vescula al encontrar un fragmento de la VBP.

En el PO inmediato la presencia de bilirragia, sea por un drenaje o por la presencia de signos peritoneales Presencia de ictericia en el PO inmediato como en el tardo es tambin un signo de sospecha de LVB

DIAGNOSTICO
Clnico
Ictericia, fiebre, dolor abdominal, fstulas
Colestasis disociada (bilirrubina normal y fosfatasa incrementada) Dilatacin de la va biliar intra como extraheptica, nivel de la lesin, visualiza colecciones peri hepticas Visualiza dilatacin de la va biliar intra como extraheptica, colecciones, atrofia heptica.

Pruebas de funcin heptica

Ecografa abdominal

TAC

DIAGNOSTICO

CTPH: obstruccin completa CPRE: estenosis incompletas CRM

CPRE
Estenosis biliar Post operatoria

Colangiografa IO Seccin de coldoco

Moreaux J. Tratamiento de las complicaciones de la colecistectoma.Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Tecnicas quirrgicas aparato digestivo. 40-960. 2004, 18p.

Estenosis Biliar Post-Operatoria (CPRE)

Estenosis Biliar Post-Operatoria (CTPH)

PREVENCION
Identificacin de anatoma Tcnica meticulosa Retraccin adecuada Iniciar diseccin en el infundbulo Ninguna estructura debe ser clipada o quemada hasta reconocerla

Retraccin adecuada

Diseccin desde el infundbulo

Exposicin adecuada de la anatoma

1. 2.

3.

Recomendaciones para una COLELAP: Garantizar una ptima visin Uso mnimo de electro bistur en el triangulo de Calot Criterios de conversin:

ALGORITMO DE MANEJO (propuesta por Dpto CG de la CM)

TRATAMIENTO
1. INTRAOPERATORIO Realizar una colangiografa y valorar los daos Si es una COLELAP convertirla (depende de la experiencia del cirujano) Si es una lesin lateral de VBP reparacin directa sobre tubo Kehr y mantenerla por 3 4 semanas Si es una seccin completa realizar anastomosis T-T, si es que no estn a tensin los bordes, aconsejable un Kehr distal a la anastomosis y dejar 6-8 sem. Recomendable en lesin alta una heptico yeyuno anastomosis en Y de Roux, por riesgo a estenosis

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLEDOCORRAFIA + DREN DE KEHR

ANASTOMOSIS COLEDOCO T T HEPATICO DUODENO ANASTOMOSIS


HEPATICO YEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX

2. POST OPERATORIO INMEDIATO: Fistula biliar, no reoperar, la mayora cierra espontneamente. Peritonitis biliar intervenir Qx (drenaje externo percutneo, reparacin de lesin) 3. POST OPERATORIO TARDIO Anastomosis T-T: previa reseccin de estenosis, valorar tensin, movilizacin de duodeno y coldoco inferior. Procedimientos bilioentericos: coldoco-duodeno anastomosis L-L o T-L, hepatico-yeyuno anastomosis

TRATAMIENTOS NO QUIRRGICOS: Condicin indispensable es que exista una continuidad del rbol biliar para tratamiento va percutnea o endoscpica.

Dilatacin percutnea con baln


Tratamiento endoscpico: colocacin de prtesis endobiliares, esfinterotoma del Oddi, papilotoma