DIARREA AGUDA Y CRNICA

L. Daniel Pastrian V Tutora: Dra Gonzlez Internado Medicina

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/da) Puede asociarse a evidencias de lesin estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

FISIOLOGA

FISIOLOGA

9 -10 L

7 9L Intestino Delgado

1 2L Colon

200gr Deposiciones

Reserva : -ID hasta 12L -Colon hasta 4-6L.

Fisiologa hidrosalina intestinal

Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposicin
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica = 290.

CLASIFICACIN
Alteracin de la absorcin () Osmtica Alteracin de la secrecin () Secretora

Alteracin de la motilidad ( o )
Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria

Mecanismos de diarrea
Diarrea osmtica

Sustancias pobremente absorbidas

Osmticamente activas

Retienen fluidos en lumen para mantener equilibro osmtico

Mg Lactulosa Dficit lactasa Sorbitol

Se detiene con ayuno Vol < 1L/da

Mecanismos de diarrea
Diarrea secretora
Estmulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistmica AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secrecin de H20 hacia el lumen
Inhibicin de la absorcin.

Vol > 1L/da NO cede con ayuno

CLASIFICACIN
Segn duracin

Diarrea aguda: < 2 semanas

Diarrea persistente: 2 a 4 semanas Diarrea crnica: > 4 semanas Caractersticas Seudodiarrea Eliminacin frecuente de pequeas cantidades de heces. Suele acompaarse de tenesmo. Causa Sndrome de Colon Irritable. Trastornos Anorectales

Incontinencia Fecal

Evacuacin involuntaria del contenido del recto

Trastornos neuromusculares. Problema estructural.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Edicin. Cap 35. 2006

PRESENTACIN CLNICA

DIARREA AGUDA

DIARREA AGUDA
Comienzo brusco

Autolimitada
Generalemente no se encuentra grmen (infecciosa viral) Evaluacin slo si sanguinolenta + fiebre o sospecha infeccin (brote, viaje) No tratar con inh motilidad

ETIOLOGA
Se pueden agrupar en 4 grandes grupos Virales Bacterianas Parasitarias No infecciosas

MECANISMOS DE DEFENSA

Acidez Gstrica motilidad intestinal flora intestinal

Inmunidad inespecfica
inmunidad especfica

NO INFECCIOSAS
Intoxicacin alimentaria
S. aureus (toxina termoestable)
Postres de crema, cecinas, fiambres y salsa o mayonesa. El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor 6 hrs post ingesta Masivos y sin fiebre Clostridium perfringens Bacilllus cereus

NO INFECCIOSAS
Escombrotoxismo

Falla en la cadena de frio en el manejo de peces del genero escombroides (atun y palometa)
Se produce una substancia histamino-simil Pescado con sabor metlico Masiva absorcin de esta substancia dando rubicundez, compromiso respiratorio, vmitos y diarrea Periodo de incubacin de minutos Otras Sorbitol, lactulosa, hidroxido de magnesio

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

Mayora transmisin fecal oral. Inmunocompetentes Flora fecal saprfita papel protector Viral Norovirus invierno, regiones templdas Rotavirus invierno/estacion seca Bacteriana i. delagado Ileocolnica: invasivas (Shiguella, Campylobacter, salmonella, ECEI, ECEA, C. difficile)

DIARREA POR ENTEROPATGENOS

Grmenes enterotoxignicos
Ecoli enterotoxignica
Vibrio cholerae Giardia lamblia
Adhieren parte alta i. delgado Enterotoxinas Diarrea acuosa gran volumen Frecuencia moderada Fiebre (-) a moderada Dolor abdominal alto escaso Leucocitos fecales (-)

Rotavirus
Virus norwalk Adenovirus

DIARREA AGUDA POR ENTEROPATGENOS

Grmenes invasores
Shiguella
Salmonella Campylobacter
Deposiciones frecuentes Peq vol Pujo y tenesmo A veces pus y sangre Fiebre Dolor difuso o hipogastrio importante Reiter o Guillian barre Algunos bacteremia

ECEI
Yersinia enterocoltica

DIARREA POR ATB

5 - 25% de pacientes que reciben ATB

Sobre 80% por alt flora colnica

leve a moderada, se presenta durante el curso de la terapia se asocia a la dosis

benigno y cede al discontinuar el medicamento.

Sobrecrecimiento C. difficile 10 a 20%

DIARREA DISENTRICA

Deposiciones con sangre, mucus y pus De alta frecuencia Escaso volumen Acompaada de pujo y tenesmo rectal Con fiebre y dolor abdominal Causas:
Shigella,

Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium y Amebiasis.

DIARREA ASOCIADA A C. DIFFICILE

Bacilo gram (+) anaerobio, formador de esporas. Mayora asociada al uso previo de ATB infeccin nosocomial (1 causa diarrea hosp) 1/3 desarrolla diarrea. Grupo riesgo:
ancianos Nefrpatas cirugas abdominales o cesreas Cncer nutricin enteral UCI

DIARREA ASOCIADA A C. DIFFICILE

Alteracin flora

Liberacin toxinas (A y B)
Alteraciones del citoesqueleto prdida de la forma clula muerte celular

inflamacin de la lmina propia y ulceraciones de la mucosa pueden ser cubiertas por pseudomembranas.

DIARREA ASOCIADA A C. DIFFICILE

Clinica variable

dentro de la 1 o 2 semana de inicio ATB

contina despus de suspensin Deposiciones abundantes, acuosas o mucosas, dolor abdominal Fiebre y compromiso del estado general clindamicina, lincomicina, amoxicilina y cefalosporinas, quinolonas

DIARREA ASOCIADA A C. DIFFICILE

cultivo de C. difficile es muy difcil y con poco valor predictivo gold standard: ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares deteccin de toxinas
S 65 y 95%, E 90 a 100%

Tto:
Cambio ATB Metronidazol 250 mg c/6 h o 500 mg c/8 h por 10 das, VO

no hay evidencias para uso de probiticos

CASOS ESPECIALES
SIDA

Hospitalizacin

Inmunosuprimidos
Trasplantados Enfermos oncologicos Tto esteroidal Diabeticos

Deshidratacin
Marcado compromiso del estado general Vmitos que impidan rehidratacin oral Fiebre alta Sangre en deposiciones

Trabajadores sexuales Homosexuales Comorbilidades Brotes intitucionales

ALGORITMO DIARREA INFECCIOSA

ESTUDIO
Enterotoxignica o invasora? leuco fecales (20% falsos (-))

Coprocultivo
Desventajas Bajo rendimiento Informe no oportuno

Ampliar habitual (salmonella, shiguella) a: campylobacter, vibrio, ECEH)

Pedir en: Casos severos, persistentes Hospitalizacin Brotes

Manejo General Diarrea Aguda

Reposo Hidratacin adecuada

Leves a moderados: oral, soluciones hidratantes

Severo: Ev
Alimentacin No $ alimentacin a menos que existan vmitos (antihemticos) Disminuir residuos Medidas higinicas Rgimen sin lactosa, cafena ni alcohol

Antisecretores Racecadotrilo inhibidor de las encefalinasas disminuyendo la secrecin intestinal Loperamida aumenta la absorcin de agua y electrolitos, disminuye la motilidad y secrecin. CI en diarreas por grmenes enteroinvasores Probiticos: Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus

MANEJO

ATB empiricos: En: fiebre >48 h; disentera, severa y prolongada Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 5 d 750 c/12h x 5 d

Algoritmo diarrea infecciosa

DIARREA CRNICA

DEFINICIN
Peso en deposiciones no utilidad

Presencia deposiciones blandas o lquidas >4 semanas

American Gastroenterological Association

MECANISMO
La mayora no infecciosa

Diarrea Funcional Diarrea Osmtica Diarrea Secretora (Inflamatoria) Diarrea por Alteracin de la motilidad Malabsorcin
cidos

Grasos Nutrientes

DD ORGNICA / FUNCIONAL
Sys Baja peso Fiebre Orgnica (+) (+) Funcional (-) (-) (-)

Dolor abd nocturno (+)

Sangre y pus en dep

Stress emocional

(+)
Sntomas no relacionados

(-)
Relacin sntomas

ORGNICA

Diarrea Orgnica Alta Alto volumen Baja frecuencia Sin pujo ni tenesmo Sin sangre Sin pus ni mucus Puede haber esteatorrea

Diarrea Orgnica Baja Bajo volumen Elevada frecuencia Pujo y tenesmo (+/-) Sangre (+/-) Pus y mucus (+/-) Sin esteatorrea

EX FISICO
Piel y mucosas

Anemia
Pigmentaciones Crisis rubor facial

Eirtema nodoso, pioderma gangrenoso

Glositis, queiltitis

Adenopatias
Tiroides

Abdomen Ascitis Masa dolorosa FID Neurologica (diabetes dficit B12 Extremidades Artritis Edema CV Anorectal

ETIOLOGIA
intestino irritable (Joven)

diarrea post ciruga (vagotomas, gastrectomas, colecistectomas, reseccin intestinal)

EII

malaabsorcin (pancreticas o intestinal)

Tumores (ancianos) infecciones crnicas. (NSE bajo)

Insqumica (ancianos)

 Cuadros sindromticos diarrea acuosa (secretora ormotica) Diarrea grasa (esteatorrea)

Diarrea inflamatoria
Alt motilidad

Cuadros sindromticos

EX LABORATORIO
Hemograma, VHS PCR P. Bioquimico Deposiciones Coproparasitario Cultivos especiales inmunosup

miden

impacto

Leucocitos fecales (dao tisular; inf o no) s 70% y e 50%

Esteatocrito >14 gr/24 h, Sudan III pH, cuerpos reductores Electrolitos fecales y GAP osmolar ? Toxina C. difficile A

Ziehl Neelsen: Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, sospechar inmunodepresin

Determinacion laxantes

GAP OSMTICO FECAL

Definicin: Diferencia de osmolalidad en la deposicin entre el terico (290) y el real (medido en la deposicin)
290 - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100
Secretora <50 Osmotica >100

(Usualmente es < 50)

EX ENDOSCOPICOS
Colonoscopia Gold standard para lesiones colnicas Bx Dg TU Enf diverticular EII Bx escalonada EDA : Bx dudodenal Cpsula endocopica

EX RADIOLGICOS
TAC Pancras Adneopatias Tu Engrosaminetos pared Enteroclisis x TAC Arteriografia Eco abdominal o Rx abd: calcif pancreaticas) Enema baritado: fistulas

Diarrea Crnica

Anamnesis

Ex Fisico

Laboratorio

Deposiciones

Duracin y patrn Epidemiologia Dolor abdominal Caractersticas heces Incontinencia Perdida peso Frmacos F. agravantes Antecedentes: Cx, enf sistemica, RT, def Ig Facticia

General Piel Tiroides Abdomen Anorectal Extremidades

Hemograma P. bioquimico Estado nutricional

Peso Leucocitos Grasa Sangre oculta Ph Electrolitos Determinacion laxantes Tox A C. difficile

ESTUDIO DIARREA CRNICA

DIARREA ACUOSA - CARACTERISTICAS

Osmotica Cede ayuno Alimento sospechoso >1lt s/ productos patologicos Ph fecal <6 (fermentacin) GAP osmtico >125 Secretora Persiste ayuno >1lt s/prod patologicos Hipokalemia + prdida HCO3 alcalosis metab Ph >6 GAP osmtico <50

DIARREA ACUOSA - ETIOLOGIAS

Osmotica

Ingestin Mg

laxantes Intolerancia lactosa Endulazantes Fructosa

Consumo HC no absorbibles Malabsorcin HC

Malabsorcin generalizada: aminoacidos carbohidratos acidos grasos (Con pH mas alto)

acarbosa

Malabsorcin genera ac grasos cadenas cortas + CO2 + Hidrogeno distensin, flatulencia

INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Dficit lactasa

En colon formada cido lctico y libera hidrogeniones generacin de diarrea pH < 6 e incrementa la motilidad intestinal.
Diarrea, dolor abdominal y flatulencia post ingesta
Mejora con el cambio de la dieta Test de intolerancia a la lactosa:

Los niveles de glicemia aumentan en menos de 200mg/100mL despus de la ingesta de lactosa Test de Hidrogeno espirado

Mayo Clinic Internal Medicine Review 2006 -2007. Habberman T. 7 Edicin

Secretora
Infecciosa

Sobrecrecimiento bacteriano
Estructurales Endocrinologicas

VIH Aeromonas Giardiasis/cryptosporidium

Intestino corto Fistulas

DM Hipertiroidismo Addison

DIARREA GRASA
Sd malabsortivo

Enf celiaca, prolif bacteriana

Dep amarillentas, oleosas, olor rancio, flotan Esteatocrito o sudan III Laboratorio carencial

CEG
Maldigestin Insuficiencia pancrtica o biliar > G esteatorrea por < vol heces

Nutriente malabsorbido Proteinas Carbohidratios y grasas

Manifestacin clinica Prdida , edema Diarra , calambres y destensin abd, perdida peso Deshidratacin Anemia, estomatitis angular

Malabsorcin

Electrolitos y VEC Fierro

Ca vit D
Magnesio Vitamin B12/folato Vit E Vitamina A Vitamina K Riboflavina Zinc

Dolor seo, Fx, tetania

Parestesias, tetania Anemia, glositis, queilosis, parestesias, ataxia Parestesias, retinopatia, ataxia ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis, diarrea Equimosis Estomatitis angular, queilosis Dermatitis, hipogeusia, diarrea

Ac grasos escenciales

Dermatitis

DIARREA INFLAMATORIA
EII

Infeccion cronica
Colitis isquemica Colitis actinica Neo

EVALUACIN DIARREA CRNICA INFLAMATORIA

Diarrea inflamatoria

Descartar enf estructural

Rx abdomen

Colono

TAC

EDA+Bx I.delgado

Descartar inf

Yersinia Mycobacterium C difficile Parsitos EII

Bacterias estandar + Aeromonas TBC

Virus Parasitos

ALT MOTILIDAD
Dg exclusion

Enf sistemicas (DM, tiroideas)

Esclerodermia Post Qx Sobrecrecimiento bacteriano

DIARREA POR MOTILIDAD INTESTINAL ANMALA

Trnsito acelerado

Posterior a gastrectoma
Reseccin intestinal Hipertiroidismo Sndrome carcinoide

Trnsito lento
Defectos estructurales Alteraciones neuropticas

Mayo Clinic Internal Medicine Review 2006 -2007. Habberman T. 7 Edicin

DISMOTILIDAD
En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

Evento nico y primario es menos frecuente.

Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin.

Mecanismos no estn dilucidados

Sistema Nervioso Entrico y extrnseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal.

TRATAMIENTO
1. Especfico: segn hallazgo de causa Ciruga en Tu colon, ID o pncreas. ATB Dieta sin gluten 5-ASA y esteroides en EII. Terapias con anticuerpos monoclonales (EII). Antiparasitarios. 2. Sintomtico: Indicado en: a) Etiologa no aclarada luego de estudios b) No existe tratamiento especfico de la causa. c) Pobre respuesta a pesar de tratamiento especfico.

OPCIONES TERAPUTICAS
Sustancias absorbentes: salvado de trigo, muclago, plntago, metilcelulosa, coloides hidrfilos solidifican las heces. Derivados opiaceos: loperamida, codena, difenoxilato. Anlogos de somatostaina: octeotride 50 umg c/12 h subcutneo y aumentar hasta control de sntomas. En carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastrinomas, enteropata por SIDA, intestino corto. Colestiramina: 4-12 g/da/oral: Sndrome postvagotoma, postcolecistectoma, reseccin leon terminal Clonidina: 0,1-0,6 mg/12 h/oral diarrea diabtico. Enzimas pancreticos de reemplazo (10.000-25.000 U/oral). Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible, de la encefalinasa, reduce la hipersecrecin intestinal de agua y electrlitos, sin afectar la secrecin basal

RESUMEN
a) Descartar pseudodiarrea, incontinencia. b) Diferenciar funcional de orgnica. c) Mxima informacin con anamnesis y examen fsico. d) Diferenciar si es de intestino delgado o colon. e) Apoyarse en el laboratorio bsico. f) Solicitar estudios endoscpicos altos y/o bajos con biopsias. g) Categorizar en diarrea: acuosa, inflamatoria y esteatorreica. h) Tratamiento sintomtico si lo amerita, segn criterios y objetivos. i) Tratamientos especficos al conocer etiologa. j) Seguimiento de evolucin

REFERENCIAS
Mayo Clinic Internal Medicine Review 2006 -2007. Habberman. 8 Edicin Feldman, Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease, 9th ed UpToDate 2011- apoach to the adult with cronic diarrhea in developed countries Weitz, Berger, Diagnostico y tratamiento enfermedades digestivas, sociedad chilena de gastroenterologia, 2008. Goldman: Cecil Medicine, acute diarrhea chonic diarrhea 23rd ed.