ENFERMEDADES

PLEURALES DE ETIOLOGIA
INFECCIOSA
Tuberculosis
Derrame Metaneumónico
Empiema
Derrame Paraneumónico

• Asociado a neumonía, absceso pulmonar o

bronquiectasias
• La mayoría por gérmenes aeróbicos: S
aureus, S pneumoniae, H influenzae,
Klebsiella, E.Coli, Pseudomona.
Anaerobios: ptoestreptococus,
bacterioides y fusobacterium. En
ocasiones flora mixta.
• Raros Actinomices, Nocardia y Aspergillus
Empiema Pleural

• Neumopatia infecciosa primitiva o

secundaria: Neumonía, absceso,
bronquiectasias, parasitosis, obstrucción
bronquial, infarto pulmonar, neumotórax
con fístula broncopleural.
• Inoculación directa: Postraumática,
posquirúrgica
• Inoculación por contiguidad: Infección
pared torácica, infección mediastinica,
infección subdiafragmatica
• Foco a distancia: sepsis o bacteriemia
Derrame Paraneumónico y
empiema. CLINICA
• Cuadro agudo: Similar a la de un
paciente con neumonía.( fiebre, tos,
dolor torácico, disnea)

• Cuadro subagudo o crónica :

Enfermos debilitados,
inmunosupresión, bacterias
anaerobias
Derrame Paraneumónico
diagnostico
• Sospecha clínica
• Técnicas de imagen:
-RX.
-Ecografía: de utilidad en derrames
multiloculados
- TAC : dd entre E. parenquimatosa y
pleural, valorar tabicación, información
sobre las superficies pleurales
Diagnostico definitivo: análisis liquido
pleural
 Derrame Paraneumónico .
Clasificación

Siempre se debe valorar los datos de análisis del liquido pleural en

el contexto clínico, presencia o no de loculación y datos
bacteriológicos.

• Ph> 7,20; Glucosa >40 y GRAM y Cultivos negativos. DP típico

• Ph entre <7,20; Glucosa < 40 mg/dl . Puede tener cultivos o Gram
+ DP complicado
Simple: sin pus ni loculacines
Complejo: con loculaciones
• Empiema: presencia de pus en espacio pleural
simple: derrame libre
complejo: tabicaciones

El ph puede tener poco valor en infecciones por proteus y

alteraciones ph sistémico
Derrame Paraneumónico
Tratamiento

• Detección temprana
• Antibióticos ( en principio empírico y
posteriormente según cultivos)
• Drenaje eficaz
• Reexpansión pulmonar
Fibrinolisis

En DPParaneumonico complicado, con

loculación o drenaje inadecuado en las
primeras horas de tratamiento .
Puede utilizarse urokinasa o estreptkinasa
(100.00 UI o 250000 UI diluidas en 50 cc
de salino)
Pinzar tubo 2-4 horas y posteriormente
drenar.
Suspender cuando el drenaje sea inferior a
50 ml/día y mejoría radiológica.
Poca eficacia en derrames muy purulentos y
de larga evolución > 7 días
Decorticación
• Eliminación de material fibrinoso y
purulento del espacio pleural.
• Indicada si persiste engrosamiento
pleural con alteración funcional
después de varios meses del
proceso.
• La única justificación de realizarlo en
las primeras semanas es el control
de la infección.
 Derrame Paraneumónico

Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm

Controlar
toracocentesis
en 72 hs

pH, Glucosa,
F-Q

+ Cuadro Clínico (tos,

expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
PH<7,20 .Cult +
complicado

Tratamiento
No loculado Loculado
médico

Toracostomia Toracostomia y fibrinolisis

Tuberculosis pleural
• 30% de los casos de TBC.
• En VIH en estadios precoces . CD4
>200 ml. Clínica mas florida y con
frecuencia adenopatías
• Sintomatología muy variable:
• Subaguda: ( febrícula, astenia,
sudoración nocturna..)
• Agudo: Fiebre, dolor, disnea
 Tuberculosis pleural

• Exudado
• Linfocitosis: linfocitos pequeños
• Citología: < 5% de células mesoteliales sobre el total
• ADA > 40 UI (especificidad 80-90%)
• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml
• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
• PCR para M. Tuberculosis.
• Biopsia pleural ( histología + cultivo sensibilidad del 80%
 Algoritmo Diagnóstico del
Derrame por TBC

Sospecha de
Derrame TBC

Punción Pleural
Punción Pleural
Simple (+) (40%)
Simple (-) (60%)

Punción+ Biopsia:
Tratamiento
(↑ 70%)

(-) BAAR. Cultivo. (+) BAAR. Cultivo.

Granulomas(-) Granulomas

VATS (90 – 100%) Tratamiento

<35 años con mantoux +, ADA <45 y cociente linfo/ neutrofilos L

P< 0,75 y citologías negativas se puede realizar tratamiento
Tuberculosis pleural
Tratamiento
• El mismo de TBC pulmonar.
Isoniacida y Rifampicina durante 6
meses, asociando pirazinamida los 2
primeros.
• Controversia en la utilización de
corticoides para disminuir el posible
engrosamiento pleural residual.
• Un buen drenaje puede evitar
secuelas.
Derrame Pleural asociado a
las Enfermedades del
Colágeno
AR
LES
Sarcoidosis
 Pleuresía Reumatoidea

• 5% (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
• LDH ↑
• Glucosa < 40 mg %
• pH < 7,20
 Lupus Eritematoso Sistémico

• Dolor torácico en el 45 % de los casos

• Incidencia: 16 al 37 %
• Más frecuente en sexo femenino
• Son pequeños y bilaterales
• Resuelven rápidamente con corticoides
• Dx: células LE, ANA pleural +
 Sarcoidosis
• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

• Se da sobre todo en los estadíos II y III

• Resuelven por lo general en 3 meses

 QUILOTORAX

• Presencia de linfa en espacio pleural

secundaria a rotura del conducto
torácico.
• Aspecto lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dl
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas .
• La presencia de quilomicrones
establece el diagnostico.
QUILOTORAX
Diagnostico diferencial
• Empiema y pseudoquilotorax
• Centrifugación.
-Sobrenadante claro. Empiema
-Sobrenadante opaco Quilotórax o
Pseudoquilotórax ( aclara al añadir
éter –etileno)
• Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotórax
QUILOTORAX.
CAUSAS
• Noplasias: Linfoma. Carcinoma
broncogenico
• Traumatismos.
• Tras cirugía: CCV, torácica, esófago.
• Idiopaticos: Congénitos, otros
Diagnostico :
Análisis Liquido. Para localizar la lesión y
establecer causas puede ser preciso
realizar:
• linfangiografia
• Comida con grasa teñida.
• TAC toraco-abdominal para descartar
neoplasia
QUILOTORAX.
TRATAMIENTO
• Conservador: Drenaje con tubo
de tórax y nutrición parenteral
• Quirúrgico: Pleurodesis.
Ligadura del conducto torácico
• Quimio Y/o radioterapia en
procesos neoplásicos.
( respuesta no siempre
satisfactoria)
 Tumores Pleurales Y
Derrame Pleural Maligno
TUMORES PLEURALES

• Benignos
-Lipoma
-Tumor fibroso pleural
• Malignos
-Mesotelioma difuso
-Sarcoma
• Metástasis
TUMORES PLEURALES
• LIPOMA
-Hallazgo radiológico
-Diagnostico:
TAC
Punción
Toracoscopia
-Tratamiento quirúrgico si gran volumen y
compromiso ventilatorio
TUMORES PLEURALES
• Tumor fibroso Clínica:
pleural Compresión
Escasas células Hemorragia
mesoteliales Hipoglucemia
baja malignidad Osteoartropatía
Pleura visceral
Encapsulado
Muy vascularizado
Tratamiento quirúrgico
TUMORES PLEURALES
SARCOMA
• Alta malignidad
• Pleura parietal (mas frecuente)
• Dolor intenso
• Diagnostico radiológico y por biopsia
• Tratamiento quirúrgico: resección
amplia y reconstrucción de pared
• Mal pronostico
TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA
• Tumor pleural más frecuente
• Relación con asbesto
• Alta malignidad
• Escasas posibilidades
terapéuticas
• Clínica: dolor y disnea
TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA

• RX simple: Derrame, perdida de

volumen pulmonar, engrosamiento
pleura mediastínica
• TAC:
Engrosamiento pleural mamelonado,
placas calcáreas, infiltración de
partes blandas, afectación
mediastínica, afectación pericárdica y
subfrénica
TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA
Tipos histológicos:
• Epitelial
• Fibroso ( sarcomatoide)
• Mixto
• Desmoplástico
TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA
Diagnostico
• Clínica
• Exposición a asbesto
• Radiología
• Estudios liquido pleural
• Biopsia
TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
CONSERVADOR QUIRURGICO

• Quimioterapia • Pleurectomia
• Radioterapia • Pleuroneumonec
• Pleurodesis tomia
(incluyendo
• Sintomático
pericardio y
diafragma)
 Metástasis pleurales
Causas más frecuentes:
• Cáncer de Pulmón:
40%

• Cáncer de Mama: 25%

• Cáncer de Ovario: 5%

• Cáncer Gástrico: 5%

• Linfoma: 10
%
 Derrames Neoplásicos
Toracocentesis
• Rendimiento
diagnóstico: 50-60%
• Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
• Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
• Marcadores
tumorales: -
(sensibilidad 50%)
• pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronóstico
Derrames Neoplásicos
Tratamiento
• Quimioterapia en Ca microcitico, mama,
ovario y linfoma.
• Radioterapia en afectación mediastinica
del linfoma
• Tratamiento paliativo:
-Toracocentesis repetidas
-Pleurodesis
-Shunt pleuroperitoneales