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Un
accidente,
solo se
está
esperand
¿QUE TAN RIESGOSAS SON LAS ACTIVIDADES HUMANAS?
(MODIFICADO DE LEAPE)
Peligrosos Ultra-seguros
Regulados
(>1/1000) (<1/100K)
100000
Cuidados
Total vidas pedidas
de salud Manejar
10000
P O.5 P O.05
por años
1000
Airolineas
100 Ferrocarries
Montañismo Manufactura Europeoss
10 Química
Jumping de Vuelos de Plantas
puentes Charter Nucleares
1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
• Aviación
– Seguridad del reporte de las
operaciones de la aviación
comercial
– Seguridad Institutionalizada
(investigación, reporte,
estándares)
– Técnicas: redundancia, tampones,
automatización Perrow C, Normal Accidents, 1984
MODELO DEL “QUESO SUIZO”
El error se configura cuando diversas causas coinciden en
una momento determinado y lo generan
DEFINICION DE ERROR MEDICO
• “Act o no in ten cion ado ( acción u
om isión) q ue no log ra alcan zar s u
objet iv o, o un act o q ue no log ra el
re sult ado es per ad o”
-- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984 realizó
una base de datos sobre problemas
de errores medicos
Evento Adverso:
Daño resultado de
una intervención
médica y no de la
enfermedad o
condición subyacente
3,3% Eventos del paciente
Adversos
Mapa de la Adversidad
Hospitalizacione Médica
EVENTOS
s (Harvard ADVERSOS
Medical Practice Study, Nueva York 1984)
El 58% de los
eventos adversos
son evitables
ERROR
DAÑO
MUERTE
TIPOS DE ERRORES:
– Errores de diagnóstico /
tratamiento
– Efectos adversos
medicamentosos
ERROR – Errores de proceso
– Errores Administrativos
(A ctivo/
Hum ano) RAZONES PARA
COMETER ERRORES:
– Inadecuado entrenamiento
y/o supervisión
– Fatiga, stress,
sobrecarga trabajo
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS
PACIENTES VULNERABLES
Adultos mayores
Otras definiciones
“Un evento adverso es una lesión causada por el por
manejo medicamentoso , mas que por las causas
subyacentes de la condición del paciente.
Omisione Negligencia
s
RELACIONES DE LOS ERRORES
MEDICOS Y LOS EVENTOS
ADVERSOS
Errores
Eventos adversos
Medicos prevenibles
EA
LESIONES POR
NEGLIGENCIA MEDICA
IOM (1999)
Todas las
Hospitalizaciones
Lesiones negligentes
( 1-2%)
Negligencia
medica
17% 28%
Eventos adversos Eventos adversos
6 30 Expedientes de reclamo
26,764 sin denuncias por malpraxis (98%) 415 denuncias por malpraxis (2%)
7,462 con secuelas < 6 meses (58%) 5,396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)
Cognitiva
Sensorial
Cinco sentidos+ sentido comun
Motora*
©2000 David Williamson Shaffer
% de médicos
Fuente – Hickson, 2002
250 Curva de ©2000 David Williamson Shaffer
Score promedio
200
150
aprendizaje
100
50
0
1 2 3 4 5 6
Ensayo
Chaudhry et al.,
“Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999
Tutoraje juzgamiento
Un sistema de enseñanza-aprendizaje
©2000 David Williamson
Shaffer
IDENTIFICANDO CAUSAS DEL
ERROR
Arbol de problemas
Causas
Error mas
Proxima
Factores
Sistema
IDENTIFICANDO CAUSAS
DEL ERROR
• Enfatizando mas en el sistema que en las
personas
• Enfoque no punitivo
• Determinando la naturaleza
multifactorial del error
• Presumir que errores podrian cometerse
• Desarrollar una “cultura de segu¡idad “
• Enfatizar las interacciones de las
interacciones
Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,”
Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
REPORTANDO ERRORES
Recomendaciones
• Existe el Sistema Nacional del estado
para la información de los efectos
adversos medicamentosos (RAM) que
registre los efectos adversos serios o que
produzcan casos de muerte
• Los hospitales y los centros asistenciales
requieren contar con estos organismos
Barreras para Identificar
Errores: Sub-reporte
• Estudio efectos adversos medicamentoso
RESULTADO DE
RESULTADO DE LAS
LAS LIMITACIONES
LIMITACIONES FISIOLOGICAS
FISIOLOGICAS Y
Y
PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO
COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Señorita por favor ponga en el
monitor el icono que dice “Que
hacer en casos complicados “
Quejas al MINSA durante 2004
•
Ministerio de Salud recibió
• 288 quejas formales
• El 37% de éstas fueron originadas
por supuestas malas prestaciones
de servicios por parte del personal.
• El 29% se quejó de una inadecuada
atención por parte del Seguro
Integral de Salud.
• El 18% reclamó una presunta
negligencia médica y
PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA
+ DESCU BRIMI ENTO DE LOS ERRORES
Primero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica
hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.