Pie Diabtico

ngela M. Cabaleiro Herrera

Diabetes Mellitus
DEFINICION: ENFERMEDAD METABOLICA CRONICA CARACTERIZADA

ELEVACION DE GLUCOSA EN SANGRE (HIPERGLICEMIA)

COMO CONSECUENCIA DE UNA ANORMAL SECRESION DE INSULINA.

Introduccin
El pie diabtico es una de las complicaciones ms temidas de la diabetes mellitus (DM), por constituir una causa frecuente de amputacin e invalidez, y presentar un elevado costo econmico y social

Factores de Riesgo
NEUROPATA PERIFRICA FACTORES ORTOPDICOS ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA INFECCIONES

Grmenes

Neuropata Perifrica
Son afecciones que comprometen a mltiples nervios perifricos desde su cuerpo medular, ganglio raqudeo y nervio propiamente dicho

Clasificadas

Agudas: Menos de 1 semana Subagudas: Menos de 1 mes Crnicas: Mas de 6 meses

Signos +

Signos Hipostesias, anestesias.

Dolor, disestesias, hiperestesias, hiperpatia

Signos Motores Habituales En las Neuropatas Perifricas

Disminucin de la fuerza muscular de predominio distal Hipo o arreflexia osteotendinosa Atrofia muscular de predomnio distal Fasciculaciones Parlisis en casos extremos

Principales Caractersticas De las Neuropatas Perifricas

Predominan los sntomas en la esfera sensitiva con dolores, algias radiculares que por lo general afectan las manos y especialmente los pies, con sensacin de quemazn, lancinantes (como pinchazos)

Su evolucin es crnica y son muy frecuentes los sntomas disautonomicos tales como Hipotensin ortostatica Amiotrofias diversas (cudriceps) Alteracin de faneras cutneas. Trastornos de la sudoracin.

Neuropatas
Sensorial Motora
Autnoma

El pie se vuelve insensible a cualquier estimulo doloroso

SE PUEDE PASAR TODO EL DIA CON UN CUERPO EXTRAO DENTRO DEL CALZADO Y NO DARSE CUENTA DE EL

PRODUCE ATROFIA MUSCULAR Y Adelgazamiento DE LA ALMOHADILLA GRASA QUE SE ENCUENTRA DEBAJO DE LA CABEZA DE LOS METATARSIANOS
.

DISMINUYE LA SUDORACION DEL PIE Y PRODUCE UNA PIEL SECA Y CON INTENSA HIPERQUERATOSIS Y GRIETAS QUE CONSTITUYEN PUERTAS DE ENTRADA A LA INFECCION

Factores Ortopdicos
DEDOS EN MARTILLO DEDOS EN GARRA HALLUS VALGUS CON PREDISPOSICION AL TRAUMATISMO Y A LA ULCERACION

Neuropatia Autonoma

Enfermedad Vascular Perifrica

Interrupcin brusca del aporte sanguneo a una extremidad caracterizado por la aparicin de dolor intenso Palidez Frialdad Cutnea Impotencia funcional Ausencia de pulsos distales

INFECCIONES
LAS INFECCIONES SON SECUNDARIAS A LOS TRASTORNOS NEUROLGICOS, VASCULARES Y ORTOPDICOS.

ES UNA URGENCIA MDICA LOS GRMENES MS FRECUENTES SON

1)ESTAFILOCOCO AUREUS 2)ESTREPTOCOCO 3)ENTEROBACTERIAS0 4)PSEUDOMONA AERUGINOSA 5)ANAEROBIOS.

Signos y Sntomas de Infeccin

Usualmente los sntomas estn atenuados por la neuropata, entre los signos se pueden encontrar rubor, calor, eritema en la piel, edema, presencia de linfangitis, crepitacin de los tejidos adyacentes a la herida, supuracin, mal olor de la herida.

Se puede encontrar un paciente con compromiso sistmico.

Grmenes
Pacientes sin tto antibitico previo
Cocos Gram+ aerobios S. ureos, ECN, estreptococo y enterococo grmenes que se cultivan en ms del 90 Los bacilos gram aerobios se cultivan en torno Al 20% sobretodo entero bacterias Klebsiella Proteus E.coli

Grmenes
En los pacientes que precisan amputacin por gangrena infectada del miembro

inferior, la proporcin de cultivo de grmenes anaerobios es muy superior, y se han

publicado cifras superiores al 80% de los casos. Su presencia se suele asociar con un olor nauseabundo (pie ftido).

La infeccin por Candida sp. se manifiesta en forma de lceras mltiples o aisladas, a veces precedidas por vesculas, en pacientes en los que suele coexistir la

neuropata con la enfermedad vascular perifrica. Responden al tratamiento con

antifngicos sistmicos.

Estadios Clnicos de Fontaine

Estadio Sntomas

I II II-a II-b

Asintomtico Claudicacin Intermitente Claudicacin intermitente > 100metros Claudicacin Intermitente < 100 metros

III
IV

Dolor en reposo
Lesiones trficas , necrosis y gangrena

Clasificacin de Wagner

Clasificacin Universidad de Texas

Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica
Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Diagnostico Pie Diabtico

ENTREVISTA EXAMEN FSICO * Pulsos de los pies * Aplicacin del monofilamento * Evidenciar deformidades seas * Evidenciar reas de presin plantar

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN DEL FILAMENTO

1 .Mostrar el filamento al paciente y tocarle con l en el brazo o la mano para demostrarle que no duele. 2. Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una lcera, callo, piel necrtica u otra lesin. 3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes. 4. Ejercer la presin suficiente para que el filamento se doble. 5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rpidos. La aproximacin, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar ms de 1 segundos

6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test.

7. El paciente responder "s" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un rea concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las reas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.

8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar. 9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.

Pie Derecho

Pie Izquierdo

Manifestaciones Clnicas
Pies fros, claudicacin intermitente, dolor en reposo que puede estar atenuado por la Sntomas Vasculares neuropata.

Signos Vasculares

Palidez, acrocianosis, gangrena, disminucin de la temperatura, ausencia de pulsos del dorso del pe y tibial posterior, retardo en el llenado capilar(> 3-4 segundos)

Sntomas Neurolgicos

Sensitivos (disestesias,parestesias,anestesia), autonmicos (piel seca ) motores (debilidad muscular).

Signos Neurolgicos

Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica, hiperestesia, disminucin o ausencia del reflejo aquiliano, debilidad y/o atrofia muscular, disminucin del vello, piel brillante, lesiones hiperqueratsicas (callos),cambios trficos en uas.

Paraclnicos
Nos da un informe de partes blandas, aumento de volumen, gas, cuerpos extraos, calcificaciones arteriales y de la estructura sea, estado articular, fracturas u otras lesiones

RX SIMPLE

Angiografa
Es primordial la visualizacin adecuada de las arterias del pie y los arcos primarios y secundarios. La visin adecuada de la circulacin bajo la trifurcacin permite evitar amputaciones innecesarias

Angioresonancia
Es un mtodo que no usa medio de contraste y es de gran valor en pacientes de alto riesgo. Es posible que en un futuro no muy lejano reemplace a la arteriografa como gold standard en la toma de decisiones.

Ecografa
De partes blandas para detectar abscesos sobre todo en el antepi.

Cultivos
De lceras, abscesos, flictenas, tejidos blandos o bien del hueso, por raspado (curetage) de la base de una lcera Es ms fiable que los obtenidos por frotis o las obtenidas por puncinaspiracin.

RMN
Definir la profundidad de la lesin, el compromiso seo y la presencia de colecciones, resulta es ms til que los estudios radioisotpicos para el diagnstico de la infeccin en el pie diabtico.

Tratamiento
Primer evento y no compromete la extremidad: Manejo AMBULATORIO con antibiticos VIA ORAL por dos semanas. Cefalosporina 1ra generacin (Cefalexina): 1 gramo c/6 horas. Dicloxacilina: 2-4 gramos c/6 horas. Clindamicina: 300-900 mg c/8-12 horas

Ulcera recidivante, celulitis extensa en miembro inferior, compromiso articular u seo: Manejo HOSPITALARIO con antibitico INTRAVENOSO. (El tiempo vara dependiendo de la clnica)

Oxacilina: 1-2 gramos c/4 horas

Ampicilina Sulbactam: 1.5 - 3 gramos c/6 -8 horas. Amoxicilina Clavulanato: 1 gm c/12 horas. Ciprofloxacina: 500 1000 mg c/12 horas. Ciprofloxacina + Clindamicina: Dosis anterior de cipro ms 300 900 mg de Clinda c/8-12 horas. Cefalosporina 3ra generacin (cefotaxime o ceftriaxona) + Clindamicina: Cefotaxime 1-2 gramos c/6 horas; Ceftriaxona 1-2 gramos

TRATAMIENTOS
1) Desbridantes.

2) Antispticas y bactericidas.
3) Cicatrizantes.

Colagenasa IRUXOL* Mono

Tubo por 20 g y tubo por 40 g

La accin sinrgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas permiten la digestin de los componentes necrticos de la herida. Necesita agua para activarse, por tanto su aplicacin debe ser siempre en ambiente hmedo Aplicar sobre el lecho de la lcera evitando que sobresalga y macere los bordes. No resulta traumtico para el paciente y no destruye el tejido sano.

Hidrogeles

Materiales polimricos y su funcin varia dependiendo del medio en el que se encuentren.

Son capaces de absorber fluidos de la lcera o proporcionar ambiente hmedo que favorezca la hidratacin de costras secas y autolisis del tejido necrtico. Podemos asociarlos con Iruxol* mono.

El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene adems funciones bacteriostticas. Es ideal en todas las fases de curacin. Intrasite Conformable* Apsito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necrticas, esfaceladas y en fase de granulacin.

Antispticos Y Bactericidas
Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura.

La crema o Gel de clorhexidina al 0,5% se utiliza para desinfeccin de heridas y quemaduras. En solucin acuosa al 4% se utiliza en el lavado de manos quirrgico, Al 5% para antisepsia de la piel previo a procedimientos quirrgicos. La Clorhexidina requiere ser protegida de la luz pues se descompone fcilmente.

Apsitos con plata nanocristalina (98%).

Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibiticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabtico

Cicatrizantes
Colgeno: Favorece procesos como la migracin, crecimiento y proliferacin de fibroblastos. Forman puentes de colgeno que ayudan a la formacin de tejido de granulacin. Polvos, geles, apsitos y cintas

Curas en ambiente Humedo(Aquacel)

Apsito hidrocoloide que proporciona un ambiente hmedo adecuado en heridas limpias y en proceso de cicatrizacin. Puede asociarse con Hidrogel* en heridas exudativas.

Tipo De Cura
La cura y el vendaje deben proteger a la lcera de los factores externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrizacin de la misma. Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos). Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presin parcial de O2, evoluciona de forma ms favorable que si se deja expuesta. No se aconseja la utilizacin de apsitos de baja permeabilidad a debido a la susceptibilidad de stas a la infeccin.

Tratamiento
La isquemia en cualquiera de las clases requiere la inmediata evaluacin vascular para ciruga urgente o revascularizacin. Se evala el riesgo y la posible amputacin

GRADO II
Grado I Cx electiva Profilctica para reducir el riesgo de ulceracin

GRADO IV GRADO III Curativa en caso de ulceracin Emergente para limitar la progresin de la enfermedad aguda

Tratamiento Infecciones leves

Cefalosporina de primera generacin como cefalexina una penicilina isoxazlica, clindamicina o una quinolona. Durante 1 0 2 semanas Estos pacientes suelen ser tratados de forma ambulatoria si no hay evidencia de osteomielitis y se revisan a las 48-72 h en la consulta externa.

Tratamiento Infecciones Moderadas a Graves

El paciente deber permanecer ingresado en el hospital y el antibitico se administrar por va intravenosa, al menos inicialmente. La asociacin piperacilina-tazobactam ha dado muy buenos resultados, o clindamicina asociada a una quinolona. La vancomicina slo debera usarse en pacientes con alergia a la penicilina o con una infeccin documentada por grmenes grampositivos resistentes a -lactmicos (SARM o enterococos

Tratamiento infecciones Graves 14 a 21 das

Cuando se trata de infecciones con serio peligro para la vida se recomiendan regmenes con an mayor cobertura: un carbapenem asociado a vancomicina o esta ltima asociada a metronidazol y aztreonam. En estas ltimas situaciones, la antibioterapia suele mantenerse al menos 2 semanas.

Prevencin Pie diabtico

Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln.

Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados

El calzado idneo es aquel que cumple estos principios bsicos:absorcin de la carga mediante plantillas elsticas, aampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea,modificacin de zonas de apoyo

Tipo de calzado
Debe ser siempre extra profundo y ancho cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin

Recomendaciones
Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo, No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

LA EDUCACIN EN EL AUTOCUIDADO ES EL OBJETIVO MS IMPORTANTE EN LA PREVENCIN DEL PIE DIABTICO

Es mejor Prevenir

Para no Tener que lamentar