Dispositivo intrauterino

Dispositivo intrauterino (DIU)

-Es uno de los mtodos
reversibles mas seguros de los que se dispone.
aceptacin general de las usuarias y sus parejas por falta de informacin, comentarios populares y mitos basados en malas experiencias.

-Sin embargo no cuenta con la

-En todos los casos es obligatorio del profesional de salud explicar con claridad a la potencial usuaria los motivos que desaconsejan o apoyan el uso de este mtodo en cada situacin individual. -Se debe informar sobre ventajas, desventajas, como se inserta, como actan, los sntomas que puede provocar, las pautas de control, extraccin, durabilidad, y aclarar todas las dudas de la paciente.

Historia
Se han encontrado referencias de que 2000 aos AC los Egipcios y
rabes colocaban pequeas piedras en el interior del tero de las camellas, para evitar el embarazo durante las largas travesas por el desierto, evitando perder su transporte. No se tiene referencias de su utilizacin en la mujer hasta 1909, donde comienza la Primer generacin de DIU, cuando Rictcher describi la colocacin intrauterina de un anillo realizado con hilos de seda con fines anticonceptivos. En 1960 aparece la segunda gen de DIU (inertes) en base a material plstico, flexible, que se colocan dentro del tero mediante un tubo aplicador, comenzando su uso masivo. Las molestias producidas como la expulsin y sangrado abundante dieron paso a la tercera gen de DIU (activos o medicados) en forma de T, a los que se les agrego metales (cobre) o progestagenos, aumentando su eficacia y reduciendo su tamao.

Clasificacin
Los DIU se clasifican en: No medicados o inertes. Medicados (con cobre, con
sistemas liberadores de hormonas).

Todos los DIU que se utilizan

actualmente en el pas corresponden al grupo de los llamados medicados o de Tercera

generacin.

Estos modelos utilizan una matriz

de plstico (inerte) en general en forma de T, a la que se le agrega el elemento activo : cobre o un reservorio con progestageno.

Medicados con Cobre

Tcu 380 A: es el tipo de DIU mas usado en nuestro pas, con forma de T
de polietileno adicionado con sulfato de bario (para permitir su visualizacin por rayos X). Contiene en su rama vertical un hilo de cobre fino enrollado y en sus ramas transversales dos mangas de cobre slido. Largo 36mm, ancho 32mm. En su parte inferior tiene un monofilamento que facilita su extraccin. Durabilidad 10 aos probada en ensayos clinicos. T de cobre con cuerpo de polietileno radio opaco que contiene cobre enrollado exclusivamente en su rama vertical. Tiene una doble cola de polietileno de colores variables, anudada en su base. Durabilidad sugerida 6 aos. cobre enrollado. El hilo de su extremo inferior es doble y de color marrn o negro. Largo y ancho de 32mm. Tiempo de vida sugerido en ensayos clinicos 5 aos.

Tcu 200B:

Nova T: T de polietileno radioopaco, es de plata con un fino hilo de

Medicados con hormonas

Mirena (liberador de levonorgestrel): T de polietileno
adicionada con sulfato de bario rodeada por un cilindro que contiene Levonorgestrel. La membrana que rodea a la hormona permite su liberacin en forma controlada en una dosis de 20 microgramos/dia. Tiempo til de este dispositivo 5 aos. Adems de la accin anticonceptiva reducen el volumen de sangre menstrual hasta un 40% aunque los sangrados intermenstruales son mas frecuentes, reducen la dismenorrea. Son caros.

Como actan?
En los medicados con cobre los principales mecanismos que se
postulan son: Inactivacin de los espermatozoides, inmovilizndolos e interfiriendo su migracin desde la vagina a las trompas de Falopio por aumento de la viscosidad del moco cervical. Alteracin en la velocidad de transporte del ovulo a travs de las trompas. Imposibilitacion de la implantacion del blastocito debido a la respuesta inflamatoria local de bajo grado, que da lugar a un aumento de la permeabilidad capilar, con edema e infiltracion por cels inflamatorias. Esta respuesta inflamatoria tiene ademas accion espermicida.Los cambios vasculares aumentan la liberacion de Histamina, prostaglandinas y enzimas proteoliticas que aumentan la actividad fibrinolitica del endometrio y son las responsables del aumento del sangrado menstrual.

 Acortamiento del

tiempo de vida de ambos gametos. En los medicados con hormonas debemos agregar: Produccin de atrofia endometrial por los progestagenos.

 En los DIU con cobre el mecanismo

principal de accin es que impiden la fecundacin al afectar al espermatozoide y al ovocito e interferir con su migracin a travs del aparato genital. Por lo tanto su mecanismo primario de accin es impedir la fecundacin, no son antiimplantativos.

 Gran duracin del mtodo, la Tcu380 pude tener

una vida til de 10 aos. Muy bajo costo, a excepcin de los hormonales. Rpidamente reversible. Pueden usarse durante lactancia. Pueden ser colocados inmediatamente despus del parto, aborto o cesrea, con excepcin de los liberadores de hormonas. No tienen interacciones medicamentosas. Los liberadores de hormonas disminuyen sangrado menstrual y dismenorrea.

 Sangrado menstrual abundante y en

ocasiones mas prolongado, excepto en los medicados con hormonas. Sangrado o goteo vaginal mesocclico. Dismenorrea. No protege contra las ETS.

Efectividad
Influyen las caractersticas del DIU tales como

tamao, forma, si son medicados, la presencia y cantidad de cobre. Factores de la usuaria: edad y paridad, deteccin de la expulsin y acceso a servicios de asistencia medica para control posterior. Factores tcnico dependientes: facilidad de insercin, experiencia clnica.

 La eficacia que se le asigna al mtodo es

de 0.8 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso, en condiciones ideales la eficacia sube a 0.6 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso.

La eleccin de este mtodo se basara en 2 pilares fundamentales: 1. La mujer que habiendo sido correctamente informada opta por el mtodo y, 2. La evaluacin clnica efectuada por el medico es acorde con las categoras 1 y 2 de los criterios de eleccin de la OMS.

Criterios de elegibilidad de la oms para DIU con cobre

Categora 1 uso sin restricciones. Edad mayor a 20aos. Uno o mas partos. Postparto mayor a 4 semanas. Fumadoras. Obesas. Cefalea o migraas. Lactancia materna. Antecedentes preeclampsia. Antecedentes EE. Postaborto del primer trimestre s/infeccion. Historia de cirugia pelvica. Ciclos irregulares. Antecedentes EIPcon emb. Enf de la mama. Neoplasia intraepitelial cervical. TVP/EP. Valvulopatia cardiaca no complicada. HTA. IAM y AVE. Hiperlipidemias. Tumores benignos de ovario. Diabetes. Tumor hepatico, ictericias, hepatitis, cirrosis, colecistopatias. TBC extrapelvica,

Categoria 2, las ventajas son mayores

que los inconvenientes. Pueden usarse dentro de ciertos parametros. Menores de 20 aos. Nuliparas. Hipermenorrea o sangardos dismenorrea severa. Antecedentes de EIP sin embarazo subsecuente. Anomalias o miomas que no distorsionan la cavidad o dificultan la insercion. Endometriosis. Dismenorrea severa. Postparto menos de 48 hs. Postaborto del 2do trimestre. Valvulopatia complicada. Talasemia. Anemia. Vaginitis sin pus en el cervix.

Criterios OMS para DIU cobre

Categora 3, no se
Categora 4, uso
Embarazo. Sepsis puerperal o aborto
contraindicado.

recomienda su uso salvo excepciones.

menos de 4 semanas. ETG no maligna. Cncer de ovario. Riesgo elevado de sufrir ETS. Alto riesgo VIH o SIDA.

Posparto mas de 48hs y

sptico. Menos de 3 meses del fin de EIP. Anomalas o miomas uterinos que impiden la insercin. Sangrado vaginal inexplicable. EIP actual o en los ltimos 3 meses. ETG maligna. Cncer cervical o de endometrio. DG de TBC pelvica. Menos de 3 meses de una ETS.

Criterios de elegibilidad de la OMS para DIU con Levonogestrel.

Categora 1, sin restricciones. Mayor a 20 aos. Uno o mas partos. Postparto mayor a 4 sem. Fumadora. Obesa. Cefaleas no migraosas. Preeclampsia. Ant EE. Post aborto del primer trim sin infeccin. Endometriosis. Dismenorrea severa. Historia de ciruga pelvis. Ciclos irregulares. Ant de EIP. Enf de la mama benigna e historia fliar de cncer. Ectopia cervical. Valvulopatia no complicada. HTA. Cirugia mayor sin inmovilizacion prolongada y cirugia menor. Hiperlipidemias. Tumores benignos de ovario. Patologia tiroides. Historia DG. Epilepsia Uso de antibioticos y antiepilepticos.

Categoria 2, ventajas mayores que los inconvenientesMenores de 20 aos. Nulipara. Hipermenorrea/dismenorrea severa. Migraa sin sintomas focales. Anteced de EIP sin embarazo subsecuente. Anomalis o miomas que no distorsionan la cavidad. Tumor de mama sin dg AP. CIN Postparto menos de 48 hs sin lactancia. Post aborto del 2do trimestre. Diabetes. HTA controlada Y menor A 160/100. Enfermedad vascular. TVP/EP IAM o AVE.

Criterios de la OMS para eleccin de DIU con Levonorgestrel.

Categora 3, no se recomienda

su uso, salvo excepciones. Postparto hasta las 4 semanas en lactancia. ETG no maligna. Cncer de mama. Migraa con sntomas focales. TVP/EP actual. Hepatitis activa, cirrosis severa. Tumores hepticos benignos y malignos. Cncer de ovario. Riesgo elevado de ETS. Alto riesgo VIH o SIDA.

Categoria 4- contraindicado. Embarazo. Sepsis puerperal o aborto sptico. Menos de 3 meses de fin de EIP. Anomalas o miomas que impiden la insercin. Cncer de mama actual. Sangrado vaginal inexplicable. EIP actual o en los ltimos 3 meses. ETG maligna. Cancer cervical o de endometrio. TBC pelvica. Menos de 3 meses de una ETS.

 Previo a la colocacin del DIU se debe realizar la historia clnica y el

examen fsico para descartar las contraindicaciones, determinando si es el mtodo apropiado para la paciente. Recin en este momento se proceder a la insercin. Se realizara historia clnica y examen ginecolgico completos, para descartar contraindicaciones, valorar las caractersticas del tero, y descartar el embarazo. La determinacin de la gonadotrofinas corionica subunidad beta para descartar embarazo es fundamental si existen dudas y si la colocacin no se realiza durante la menstruacin. Cualquier oportunidad para realizar PAP o colposcopia debe ser aprovechada, pero la espera de los resultados podra exponer a la paciente a un embarazo no deseado por lo que se valorara cada caso individual.

 Mujer menstruando: es uno de los momentos ideales para la

insercin, porque el cuello se encuentra parcialmente dilatado disminuyendo las molestias y existe mayor seguridad de que la mujer no esta embarazada. Fuera del periodo menstrual: se podr colocar en los primeros 12 das de iniciado el ciclo, siempre que la probabilidad de embarazo sea baja si el DIU es de cobre. Si el DIU a insertar es hormonal, se recomienda no hacerlo mas all del 8vo da desde el inicio de la menstruacin. Se podr colocar en cualquier momento si previamente se descarto la gravidez con BHcg. Postparto: antes de las 6 semanas no se considera conveniente por las altas tasas de infeccin, perforacin, sangrado y dolor. Se aconseja la colocacin entre la sem 6 y 8 postparto.

Recomendaciones previas a la insercin.

Tratar de orinar y movilizar el intestino antes de ir al

consultorio para evitar que la vejiga y recto llenos dificulten las maniobras. Tomar abundantes lquidos y comer algo en la hora previa para prevenir la hipotensin arterial por reaccin vagal que se ve sobre todo cuando la paciente concurre con ayuno prolongado y en nulpara y primparas. Ibuprofeno 400mg o un agente similar que por su accin analgsica reduce las molestias al evitar las contracciones uterinas posteriores a la insercin. Higiene genital, de genitales externos con agua y jabn en su domicilio inmediatamente antes de concurrir

 Requiere personal capacitado y con entrenamiento. Se puede mostrar un DIU a la paciente para que pueda reconocer la

expulsin del mismo durante la menstruacin. Con la paciente en posicin ginecolgica se realiza un correcto examen plvico bimanual para determinar tamao, estructura y posicin del tero. Mediante tcnica asptica, el operador se calza guantes estriles, desinfecta la zona perineal. Colocar especulo. Desinfectar cuello y vagina con un antisptico. Toma el labio anterior del cuello con Pinza de Pozzi. Con la mano menos hbil se toma la pinza y se eleva ligeramente para exponer el orificio cervical externo.

 Realizar maniobras delicadas para no

provocar dolor. Regirse por el principio de no tocar que consiste en colocar el DIU en el insertor dentro del envoltorio estril, evitando tocar el extremo distal del DIU y que este tampoco toque las paredes vaginales ni del especulo. Medir la cavidad uterina, ajustar con regla la longitud del insertor que ser introducida en el tero. Con la mano hbil introducir el DIU hasta el fondo uterino, impulsar el embolo del insertor y retirarlo, cortar las tanzas para que no salgan en forma espontnea por la vagina. Al terminar el procedimiento retirar la pinza que sujetaba el labio anterior del cuello y el especulo. Consultar a la usuaria si presenta dolor o mareos.

Recomendaciones post insercin

1. Antibiticos profilcticos: cuando la tcnica de
insercin haya sido laboriosa o se sospeche riesgo de infeccin genital baja. Se indica ampicilina o amoxicilina con sulbactam o clavulanico v/o durante 24-48hs. En caso necesario se recomendaran antiespasmdicos en las 24 hs que siguen a la insercin. Recomendar evitar las relaciones sexuales en los 7 das que siguen a la colocacin del DIU.

2. 3.

Advertencias
Se advertir a la usuaria sobre posibles
adelantos del ciclo y sangrados intermenstruales en los primeros 2 o 3 meses, as como aumento en el volumen menstrual. Son situaciones habituales que no deben generar preocupacin. En el caso de los medicados con hormonas se debe advertir previamente la posibilidad de desaparicin de sangrados menstruales en 20 a 30% de las usuarias.

Se recomendara consulta urgente ante: La expulsin del DIU. Dolor que no calma con analgsicos comunes. Flujo ftido. Si el sangrado es mayor en cantidad y en duracin (mayor a 7 das) Ante la presencia de sangrado intermenstrual.

Controles clnicos y paraclinicos.

Primer control al mes de la

insercin. Interrogatorio sobre el periodo de adaptacin. Examen genital con especulo y tacto vaginal para visualizar tanzas del DIU. Puede aconsejarse ecografa para certificar la posicin intra uterina. Posteriormente los controles se realizaran en forma anual.

Principales complicaciones
1.
2. 3. 4.
Hipermenorrea, menometrorragia y dolor: son las mas frecuentes
y las principales causas de remocin del dispositivo. Metrorragia intermenstrual: si es repetitiva y altera el confort se puede indicar tto antiinflamatorio, antibitico u hormonal segn los sntomas acompaantes. Se extrae si persisten los sntomas. Infeccin genital: existe predisposicin a padecer infecciones genitales inespecficas en las usuarias de DIU. Un agente etiolgico comn es el Actinomices Israeli que se trata con Azitromicina. EIP: Es indicacin de extraccin del DIU la cual se realizara luego de un mnimo de 6 horas de antibioticoterapia parenteral, la cual se mantendr entre 24 y 48 hs, luego continuar con via oral por lo menos una semana.

 5- Perforacin: es mas frecuente en el momento de la

insercin, mas frecuente en teros puerperal es o en retroversoflexion. 6- Expulsin: son mas comunes en los tres primeros meses post insercin, la tasa de expulsin es de 1 a 7% en el primer ao. Tienen mayor chance de expulsin las mujeres jvenes, nulparas, las que padecen malformaciones uterinas o miomas, y las que tienen severas dismenorreas y menstruaciones muy voluminosas. 7- Embarazo ectopico: Se ha visto que el EE es menos frecuente en las pacientes que usan DIU si se las compara con las no utilizan ningn mtodo anticonceptivo. La paciente con DIU debe ser advertida sobre los sntomas de EE (dolor abdominal, spoting intermenstrual, en una mujer con signos de presuncin o sospecha de embarazo) y promover la consulta urgente.

 Embarazo intrauterino: cuando se produce se debe

Otras complicaciones que puede dar en el embarazo

infeccin ovular y la endometritis puerperal. Translocacion: en ocasiones el DIU podr pasar a la cavidad Abdmino plvica, se deber localizar por ecografa y extraer por tcnica laparoscopica.

informar a la paciente sobre los riesgos de mantener el DIU o de extraerlo. Si otorga consentimiento se intentara extraerlo. Ppal riesgo es el aborto espontneo que se produce en mas de la mitad de las embarazadas que mantienen el DIU, y mas del 50% se producen en la segunda mitad del embarazo.

son: parto prematuro, rotura prematura de membranas,

Motivos para la extraccin

Por solicitud de la paciente. Porque se ha completado la vida til del
DIU. Porque se ha completado un ao de la ultima menstruacin (menopausia) Porque se ha presentado alguna de las complicaciones indicadas.