De todas las enfermedades ginecolgicas, los tumores de los anexos plantean el ms difcil de los problemas diagnsticos.

Los tumores de ovario que aparecen con ms frecuencia suelen ser de origen fisiolgico, producen sntomas agudos y reciben el tratamiento ms radical. Por el contrario los tumores malignos son los ms letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables.

Quistes funcionales

Tumores qusticos benignos

Tumores slidos benignos Cncer de ovario

Son con mucho, los aumentos de tamao detectables clnicamente, ms frecuentes del ovario que aparecen durante los aos frtiles.
Quistes funcionales de tipo folicular Quistes del cuerpo lteo Quistes lutenicos de la teca Cuerpo lteo del embarazo Ovarios poliqusticos Quistes endometrisicos

Derivan Folculo preovulatorio (sin luteinizacin) Postovulatorio (con luteinizacin) Atrsico El folculo al ovular alcanza normalmente 3 a 3.5 cm > 3.5 cm / <10 cm

Generalmente se trata de uno solo Caractersticas Contenido lquido seroso Superficie interna lisa Pared delgada
Granulosa y teca interna, con o sin luteinizacin, Hialina (quiste del folculo atrsico).

Quiste folicular preovulatorio Secreta estrgenos Sobreestimulacin de FSH Quiste de granulosa lutenica Secreta progesterona y frecuentemente Folculos que no alcanzaron a romperse al ovular

Quiste de teca lutenica Secreta andrgenos

Luteinizacin ---- TI

Sobreestimulacin de LH

o HCG, endgenas o exgenas

Los quistes del folculo atrsico

Secreta andrgenos.

Complicaciones
Hemorragia intraqustica Ruptura

El cuerpo lteo normal mide 2 a 3 cm.

Signo de ovulacin
contornos.
Festoneamiento de los

Puede tratarse de:

Cuerpo lteo qustico

Los fenmenos de organizacin de la hemorragia cursan normalmente Gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organizacin.

Caractersticas Unilateral Pared amarilla festoneada Contenido: hemorrgico

Quiste del cuerpo lteo

Retardo la reabsorcin de la hemorragia en la cavidad central despus de la ovulacin

La secrecin mantenida de progesterona lleva a una descamacin irregular y prolongada del endometrio.
Complicacin Hemorragia intraperitoneal.

Caractersticas
Aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3

veces lo normal) Cpsula (albugnea) gruesa y fibrosa Mltiples folculos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinizacin de la teca interna y, a veces, del estroma ovrico.

Se asocia con un cuadro anovulatorio crnico, que es frecuente causa de infertilidad.

Brosens y cols. distinguen tres tipos de endometriosis ovrica: Lesiones hemorrgicas superficiales Quistes hemorrgicos (endometriomas) Endometriosis profunda infiltrante. Valora el dimetro interno del quiste:
pequeo < 1 cm. Mediano 1-5 cm. Grande > 5 cm. El color de las lesiones (rojas, negras, mixtas).

Nezhat y cols.
funcionales.

Endometriomas primarios (tipo I) Secundarios (tipo II) ----- invasin de los quistes

Los endometriomas secundarios pueden ser subdivididos

Tipo IIa (fcilmente separados del tejido ovrico). Tipo IIb (profundos, sin plano de clivaje adyacente a

las reas de endometriosis). Tipo IIc (profundidad de la endometriosis en la pared del quiste, afectando al menos una zona de la cpsula ovrica).

Desde un punto de vista prctico

Quistes < 3 cm. de dimetro, que

normalmente se vaporizan o coagulan Quistes > 3cm. en los que debe realizarse una exresis de la cpsula.

Drenaje
Tcnica poco satisfactoria Anlogos de GnRH
Disminuyen el tamao del quiste y la actividad de la endometriosis. El quiste persiste.

Cistectoma
Exceresis completa de la cpsula.

Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario.

Tapizados por epitelio cuboideo, a veces con clulas cilndricas ciliadas y clulas claras de tipo tubario. Son pequeos < 1 cm y que de ellos derivaran los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de ms de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

Se clasifican en cuatro grupos segn deriven:

Epitelio superficial del ovario Clulas germinales Estroma ovrico Cordones sexuales y de clulas germinales (mixtos).
Los benignos constituyen el 80% Los malignos el 20%.

Tipos
Serosos Mucinosos Endometroides De Clulas Claras Epitelio de Transicin Tumores Epiteliales Mllerianos Mixtos Otros Tumores Mixtos

Benignos
Cistoadenoma Cistoadenoma Excepcional Raro Tumor de Brenner Raro

Malignos
Cistoadenocarcinoma Cistoadenocarcinoma Carcinoma Endometroide Carcinoma de Clulas Claras Raro Ej: Carcinoma mucinosoendometroide-de cl. Claras Mixtos Sarcoma de Bajo Grado Sarcoma de Alto Grado

Benignos
Teratoma Benigno Maduro, qustico

Malignos
Teratoma Maligno Inmaduro, slido Coriocarcinoma Disgerminoma Carcinoma Embrionario Tumor del Seno Endodrmico Piloembrioma

5 al 25% de los tumores de ovario 3 tipos de clulas germinales Ectodermo: cabello, material sebaceo, dientes y hueso. 15 al 25% bilaterales Mltiples

1 al 3% pueden malignizarse Complicaciones Torsin Ruptura Crecimiento rpido

Localizacin Fondo de saco Salpinges

Tipos
Cordones Sexuales

Benignos
Tecoma
Fibroma Androblastoma

Malignos

Fibrosarcomas (raro) Tumor de la granulosa Androblastoma (raro) Ginandroblastoma (raro) Leiomiosarcoma Lipocarcoma

Estroma Inespecfico

Leiomioma, lipoma

Los quistes funcionales

Asintomticos Molestias abdominales bajas, dolor plvico o dispareunia.

Su ruptura puede provocar irritacin peritoneal, hemoperitoneo.

Cuando se tuercen o infartan sus sntomas suelen ser ms intensos.

Neoplasia ovrica benigna

Frecuente el dolor y su tendencia a la torsin.

El primer sntoma de cncer de ovario es la distensin abdominal creciente.

Quistes funcionales
Regresin en un perodo de 4-6 semanas.

Todo aumento del tamao anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.

Producir trastornos del ciclo menstrual y sensacin de presin en la pelvis por distensin de la vejiga y el recto.

Endometriosis
Dolor plvico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia y a veces trastornos del ciclo menstrual.

Las masas tubricas

Dolor, infertilidad, y compromiso del estado general en el caso de abscesos.

La diarrea, nuseas, vmitos, anorexia, fiebre, compromiso del estado general y eliminacin de sangre y moco por recto sugieren trastornos del tracto gastrointestinal.

Torsin. Es ms frecuente en el embarazo, mujeres jvenes y nias.

Infeccin. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella.

Torsin Anexial

Ruptura. Cistoadenoma mucinoso Pseudomixoma peritoneal La ruptura puede provocar choque y peritonitis.

Diseminacin en el caso del cncer ovrico.

Quiste ovrico roto y hemoperitoneo

Exploracin fsica completa Ecografa Tomografa axial computarizada Pielografa intravenosa Colonoscopia y/o enema de bario Laparoscopia Laparotoma

Los marcadores tumorales

CA-125 (Epitelio celmico) HCG-b Alfafetoprotena (Clulas germinales)

Condiciones benignas que causan elevacin de CA 125 incluyen :

Leiomiomas uterinos. Tumores ovricos benignos. Enfermedades hepticas. Adenomiosis. Endometriosis. Embarazo. Enfermedad plvica inflamatoria.

En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las 100-200 U/ml.
Valor normal
< 35 U/ml.

La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopusicas.

Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas :

Cncer de ovario. Cncer de mama. Cncer de colon. Cncer de pulmn.

Cncer de pncreas.

Ayuda diagnstica de importancia en la mujer posmenopusica Masa sospechosa en la evaluacin US. CA 125 > 65 U/ml Valor predictivo positivo de un 97%.

Edad de la paciente. Pacientes premenarquicas y posmenopusicas Masa anexial debe considerarse anormal y tiene que ser investigada inmediatamente. Pacientes premenrquicas
Origen en las clulas germinales y precisan de una rpida

exploracin quirrgica.

En las mujeres en edad frtil pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos. La exploracin laparoscpica est indicada simplemente por el tamao.

Masas que comprometen vejiga Rin plvico Quiste del uraco Neoplasia retroperitoneal Hematoma o absceso de la pared abdominal Lesiones inflamatorias o neoplsicas del intestino Fecalomas Miomas pediculados o intraligamentarios Embarazo ectpico Absceso tubo-ovrico Hidrosalpinx Quiste del paraforo Endometriosis

Masa plvica < 6 cm, mvil, qustica, unilateral y sin signos de Observacin entre 4-6 semanas
Desaparece o tamao

Seguimiento
Persiste o tamao

Exploracin quirrgica

Masa plvica > 6 cm, slida, fija, bilateral y con ascitis Quirrgica

 Masa ovrica qustica > 6 cm que se observ durante 6

8 semanas y sin regresin. Toda lesin ovrica slida. Toda lesin ovrica con vegetaciones papilares en la pared del quiste. Toda masa anexial con dimetro mayor de 6 cm. Toda masa ovrica en presencia de ascitis. Masa anexial palpable en paciente premenrquica o posmenopusica. Sospecha de torsin o ruptura.

Masa anexial de aspecto benigno.

Masa anexial sospechosa de malignidad. Masa anexial de aspecto maligno.

Caractersticas cpsula lisa, con vasos escasos y finos ligamento tero-ovrico normal pared delgada
Cistectoma Ooforectoma

Aspectos a tomar en cuenta

< 40 aos = cistectoma Entre 41 y 50 aos = ooforectoma > 50 aos = ooforectoma bilateral.
Tamao del tumor Dificultades tcnicas

Opciones de manejo para la pieza

Colocacin de la pieza en bolsa, y evacuacin

mediante aspiracin del contenido lquido. Protegida en bolsa, a travs del trcar o ampliando la incisin parailaca. Por colpotoma posterior, a travs del fondo de saco de Douglas.

Lavado peritoneal para estudio citolgico, o aspiracin para estudio del lquido ya existente.
Inspeccin de la cavidad abdominal. Biopsia de lesiones sospechosas.

Extirpacin del tumor en bolsa sin romper.

Estudio anatomopatolgico transoperatorio.

En caso de malignidad se proceder a la conversin a laparotoma. Imposibilidad de extraccin de la pieza en forma ntegra (tamao o presencia de adherencias)
Laparotoma

Va de abordaje Laparotoma Laparoscopa en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia.

Estudio fundamental para la investigacin de patologa ginecolgica. Especialmente: Masas plvicas, DIU y abscesos pelvianos. El US diagnstico
Inocuidad Facilidad para practicar numerosos estudios en

un mismo paciente Costo relativamente bajo

Con los US se pueden caracterizar las masas:

Localizacin Organodependencia Consistencia Tamao Forma Contorno

LOCALIZACIN

Anexial

Pelviano Abdominal

Anexial o pelviano abdominal

CONSISTENCIA

Homognea

Septada

Foco slido

DEFINICIN BORDES

Bien definido

Bien o moderadamente

Bien o moderadamente

COMUNES

Quistes ovricos fisiolgicos Cistadenoma seroso Hidroslpinx Endometrioma Quiste dermoide Quiste paraovrico

Cistadenoma Mucinoso (carcinoma)

Quiste dermoide Embarazo ectpico

INFRECUENTES

Cistadenoma seroso (carcinoma) Linfocele loculado Absceso pelviano loculado

Absceso tubo-ovrico

RARAS

Linfocele Absceso apendicular Quiste mesentrico Quiste de inclusin peritoneal Ureterocele

LOCALIZACIN

Uterina

Extrauterina

Indeterminada

CONSISTENCIA

Ecogenicidad moderada

Ecogenicidad media o moderada

Ecogenicidad variable

DEFINICIN BORDES
COMUNES

Bien definida

Moderadamente definida
Tumor slido ovrico (Fibroma, teratoma, adenocarcinoma) Leiomioma pediculado Linfoma

Variable

Leiomioma uterino

Tumor intersticial

INFRECUENTES

Carcinoma o sarcoma endometrial Leiomiosarcoma

Adenopata Grasa intraperitoneal Tumor retroperitoneal Rin ectpico

RARAS

LOCALIZACIN

Uterina

Uterina

Extrauterina

Extrauterina

CONSISTENCIA

Predominio qustico Variable

Predominio slido

Predominio qustico Moderadamente definido Absceso tuboovrico Embarazo ectpico Cistadenocarcino ma Lquido en asas intestinales Ovarios poliqusticos

Predominio slido

DEFINICIN DE BORDES COMUNES

Bien o moderadamente definido Leiomioma

Bien o moderadamente definido Tumor ovrico slido degenerado o parcialmente qustico

Embarazo intrauterino

INFRECUENTES

Piometra Adenomiosis Tumor trofoblstico invasor

Leiomiosarcoma Ca. Endometrial

RARAS

Dolor Plvico Dismenorrea Menometrorragia Seguimiento de una anormalidad detectada previamente (ej. quiste hemorrgico) Evaluacin de anormalidades congnitas Sangrado excesivo, dolor o fiebre despus de parto o ciruga plvica Ubicacin de DIU

Rastreo de malignidad en pacientes con riesgo Evaluacin y/o monitoreo de pacientes infrtiles Retraso en el perodo menstrual o pubertad precoz Sangrado postmenopusico Evaluacin plvica anormal Caracterizacin de una anormalidad plvica encontrada en otro estudio de imgenes (ej. TAC)

Con la llegada del UTV result posible la valoracin de la cavidad endometrial. UTV ha reemplazado al UA como mtodo preferencial para evaluar masas anexiales.

Limitacin: Campo de visualizacin.

1. Pacientes en las que es difcil realizar UA: Obesidad, gas intestinal, adherencias y relleno vesical.
2. Infertilidad (monitorizacin folicular, folculo maduro, cambios del ciclo endometrial). 3. Anomalidades de los ovarios y anexos: Mejor caracterizacin endometrial, deteccin selectiva de carcinoma en mujer posmenopusica, determinar organodependencia. 4. tero: Mejor visualizacin del tero en retroversin, miomas, anomalas cervicales. 5. Anomalas cervicales: IIC

6. Patologa tubaria.
7. Guiar ecogrficamente biopsias de las lesiones pelvianas. 8. Patologa no ginecolgica: Abscesos pelvianos, carcinoma vesical.

9. Lquido libre.
10. Localizacin de DIU.

US plvico transabdominal
Vejiga de la paciente generalmente deber estar

distendida lo suficiente para desplazar el intestino delgado del campo visual. Ocasionalmente, la sobredistencin de la vejiga puede comprometer la evaluacin.

UTV
Es preferible que la vejiga est vaca.

Anatmicamente los anexos comprenden

Ovarios Trompas de Falopio Ligamentos anchos y redondos

Estructuras que se originan de los restos embrionarios

US, TAC, RM Ecografa

Mtodo de eleccin para la evaluacin inicial de una

mujer con presunta enfermedad pelviana.

El US permite determinar la causa especfica de una masa anexial

Distinguir entre patologa benigna ymaligna.

Caracterizacin morfolgica con escala de grises + Analisis con Doppler ----- Especificidad del dx de masas anexiales Importante:
No todos los ovarios son visibles Otros factores: Edad Fase del ciclo menstrual Historia clnica Sntomas

Qustica
Quiste folicular Quiste paraovrico Endometrioma Hidroslpinx ATO Teratoma qustico Cistadenoma

Compleja
Endometrioma Quiste hemorrgico Embarazo ectpico ATO Adherencias Teratoma qustico Cistadenoma Cistadenocarcinoma Tumor de clulas granulosas Disgerminoma Tecoma/Fibroma Carcinoma de cl. Claras Carcinoma de trompa de Falopio Masas no ginecolgicas Abscesos apendiculares Abscesos diverticulares Abscesos posquirrgicos Hematomas

Slida
Leiomioma pediculado Teratoma Tumor de Brenner Tecoma/Fibroma Tumor del seno endodrmico Tumor de clulas granulosas Disgerminoma Tumor de clulas de Sertoli-Leydig Metstasis Torsin ovrica

Masas no ginecolgicas Quiste mesentrico Diverticulo de vejiga Abscesos apendiculares Abscesos posquirrgicos Hematomas

Masas no ginecolgicas Adenopatas linfticas Neoplasias intestinales Neoplasias de vejiga Rin pelviano Adherencias

Clnica +

Eco +

Marcadores +

Malignidad Posibilidad superior al 75%

? ?

? ?

? ?

Posibilidad inferior al 5%
Control en 3-4 sem Si sospechar maligno Control 3-4 sem Si =/ pensar benigno

GRACIAS