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Grundlagen der Abrechnung GO

H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Rechtsverbindlich
der Text der GO Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs

Rechtsrelevant
Beschlsse und Abrechnungsempfehlungen der Bundesrztekammer Ausschuss Gebhrenordnung Zentraler Konsultationsausschuss fr Gebhrenordnungsfragen Kommentierungen zur GO

Prfung der Angemessenheit der Honorarforderung durch die Landesrztekammern

Allgemeine Definitionen GO

Krankheitsfall
EBM Krankheitsfall
Ein Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen.
( 21 Abs. 1 Bundesmantelvertragrzte bzw. 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag)

GO Krankheitsfall
Gesamtdauer der Behandlung einer Krankheit ?

Behandlungsfall
EBM Behandlungsfall
(Abrechnungsfall oder Quartalsfall)
Ein Behandlungsfall umfasst die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung. ( 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag - rzte und 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag)

GO Behandlungsfall
Als Behandlungsfall gilt fr die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruch-nahme des Arztes. Monat = Kalendermonat (BGB 188 Abs. 2: Tag des Behandlungsbeginns zhlt bei der Berechnung der Frist nicht mit!) Eselsbrcke: Monat plus eins und Tag plus eins. (GO Abschnitt B. Grundleistungen und allgemeine Leistungen Allgemeine Bestimmungen Nr. 1)

Bestrahlungsserie Eine Bestrahlungsserie umfasst grundstzlich smtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.

Bestrahlungsfraktion
Eine Bestrahlungsfraktion umfasst alle fr die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

Zielvolumen

Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muss indikationsgerecht erfolgen.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

Zielvolumen
EBM neu und GO
Das Zielvolumen ist definiert als das Krpervolumen, welches ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung mit einer anatomisch und physikalisch zweckmigen Feldanordnung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann.

Systemerkrankungen - Metastasen

Bei Bestrahlung von Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren gilt als ein Zielvolumen derjenige Bereich, der in einem Grofeld (z.B. Mantelfeld, umgekehrtes YFeld) bestrahlt werden kann.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, 3, Satz 3).

Zielvolumen
1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionren Lymphknoten und/oder anderen Organen) Die Bestrahlung eines Zielvolumens kann einmal je Fraktion berechnet werden. Mehrere Zielvolumina, z.B. Tumorbett der Mamma und LK-Metastasen der Regio supraclavicularis, gelten dann als ein Zielvolumen, wenn diese Zielvolumina indikationsgerecht, d.h. im Sinne der Allgemeinen Bestimmungen O IV Ziffer 2 und unter Bercksichtigung spezialgesetzlicher Regelungen (StrlSchV 81, RV 25) in einem Grofeld bestrahlt werden knnen.

Zielvolumen
1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionren Lymphknoten und/oder anderen Organen) Knnen diese beiden Zielvolumina aus strahlenschutzrechtlichen Grnden zur Vermeidung der Strahlenexposition anderer Organe nicht in einem Grofeld bestrahlt werden, so treffen die Allgemeinen Bestimmungen O IV, 3, Satz 3 nicht zu. In der Folge knnen fr das genannte Beispiel sowohl fr das Tumorbett der Mamma als auch fr die Lymphknotenregion die Nr. 5836 GO und ggf. 5837 GO jeweils einmal je Fraktion angesetzt werden.

Zielvolumen
2. Hochvoltbestrahlung bsartiger nicht metastasierter Tumoren
Es haben die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV Ziffer 2 Vorrang und die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV, 3, Satz 3 treffen nicht zu. Die Gebhren-Nummern 5836 GO und 5837 GO knnen einmal je Fraktion und je Zielvolumen berechnet werden. Werden beispielsweise das Tumorbett der Mamma und adjuvant ohne Nachweis von Metastasen das Lymphabflussgebiet der Axilla bestrahlt, so handelt es sich um zwei Zielvolumina, die jeweils zur Abrechnung der Nrn. 5836 GO und ggf. 5837 GO fhren.

Mehrfache Berechung der Bestrahlungsplanung

Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nrn. 5800, 5810, 5831 - 5833, 5840 u. 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles ist nur zulssig bei wesentlichen nderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, nderung der Energie und Strahlenart) fortschreitender Metastasierung, Tumorrezidiv Komplikationen Die nderungen sind in der Rechnung zu begrnden.

Bestrahlungsplanung
Bei Berechnung einer Leistung fr die Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben: die Diagnose das Zielvolumen die Bestrahlungsart die Bestrahlungsdosis die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen

Mindestdosis von 1,5 Gy


Die Leistungen nach den Nrn. 5834 bis 5837 sind grundstzlich nur bei einer Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen berechnungsfhig. Muss diese im Einzelfall unterschritten werden, ist fr die Berechnung dieser Leistung eine besondere Begrndung erforderlich.

Lagerungshilfen - Absorber
Die Kosten fr die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten fr ein wieder verwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder fr die Anwendung individuell gefertigter Lagerungs- u./o. Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfhig.

Grofeld

Ein Grofeld liegt vor, wenn die Feldgre mindestens 20 x 20 cm oder eine Kantenlnge mindestens 30 cm betrgt.
(Definition des Berufsverbandes)

Gebhrenrahmen und Steigerungsfaktoren

Steigerungsfaktoren
Leistungen aus den GO-Abschnitten A, E, O M + Alle brigen Nr. 437 Leistungen 1-2,5 1-1,3 1-3,5 1,8 1-1,8 1,3 1,1 1,15 2,3 1-2,3 1,7

Gebhrenrahmen ( 5 GO) Begrndungsschwelle


Leistung weder vom Wahlarzt noch vom Vertreter ( 5 Abs. 5 GO)

Standardtarif

Gebhrenrahmen
Innerhalb des Gebhrenrahmens und insbesondere bei berschreitung der Begrndungsschwelle sind die Gebhren unter Bercksichtigung der Schwierigkeit der einzelnen Leistung des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung

der Umstnde bei der Ausfhrung


nach billigem Ermessen zu bestimmen ( 5 Abs. 2 GO)

Gebhrenrahmen
Der

Gebhrenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und Hchstsatz gebildet.

Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte Gebhrenberechnung erfolgen.


Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren ist fr die Handhabung des 5 GO (Messung der Gebhren fr Leistungen des Gebhrenverzeichnisses) gefordert. Dies bedeutet, dass im Zweifel der Rechnungssteller nachweisen muss, dass er mit seinen Rechnungen den Gebhrenrahmen in jede Richtung individuelle ausschpft, d.h. dass nicht nur Rechnungen mit dem Hchstsatz des begrndungsfreien Gebhrenrahmens erstellt werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Hchststze.

Gebhrenrahmen
Der Normalfall kann nicht der Hchstsatz sein,
d.h. also bei technischen Leistungen der 1,8 fache Satz

bei persnlich-rztlichen Leistungen der 2,3 fache Satz


sondern: Es mssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz unterhalb von 1,8 bzw. 2,3 (zumindest in Einzelfllen) vorkommen Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!

Ziffer 5831
Erstellung einer 3D-Bestrahlungsplans

Steigerung ber den 1,8 fachen Satz gerechtfertigt.


Mehraufwand fr einen 3D-Bestrahlungsplan aus dem neuen EBM: 2D-Plan: Ziffer 25341 (3470 Punkte) 3D-Plan: Ziffer 25342 (5255 Punkte) = 52 %iger Zuschlag fr Mehraufwand hinsichtlich der Erstellung eines 3DBestrahlungsplans

Ziffer 5831
Beispiel: Bestrahlungsplan ohne Verwendung von 3DTechnik aufgrund immer grer gewordenen Aufwands kann nicht von einem Steigerungsfaktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 1,8 bei Durchschnittsfaktor von 1,7 fr normale Bestrahlungsplanung und 52 %iger Anhebung fr 3D-Bestrahlungsplanung Steigerungsfaktor = 2,584 2,5

Ziffer 5836
Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern. Steigerung ber das 1,8 fache gerechtfertigt bei 3D-Technik.

Mehraufwand fr 3D-Technik wird berechnet durch Zurckgreifen auf den neuen EBM: Zuschlag (Ziffer 25323/365 Punkte) fr 3DTechnik = 67 % der Grundleistung (Ziffer 25321/545 Punkte).

Ziffer 5836
Beispiel: GO-Bemessungsspielraum 1,0 1,8 fach Bei mittlerer Schwierigkeit der Grundleistung mittlerer Steigerungssatz von 1,4

67 % Zuschlag fr Mehraufwand bei 3DTechnik (1,4 + 67 % = 2,338 ~ 2,3)


Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor fr die Bestrahlung in 3D-Technik von 2,3 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung

Ziffer 5837
Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung mit Grofeld oder von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion. Gebhrenrahmen bezieht sich auf die Anzahl der zustzlichen Felder: 2 Felder mehr Faktor 1 4 Felder mehr Faktor 1,3 6 Felder mehr Faktor 1,6 8 Felder mehr Faktor 1,9 10 Felder mehr Faktor 2,1 >10 Felder mehr Faktor 2,5

Multileaf - Kollimator MLC

A 5830
Computergesttzte Individual-Ausblendung (MLC = Multileaf-Kollimatoren) einmal je Feld und Bestrahlungsserie, einschlielich Programmierung Analog der Nr. 5378 GO (1000 Punkte)
Individuelle Ausblendungen zum Schutz von Normalgewebe und Organen knnen anstelle von Bleiblcken auch durch Programmierung eines (Mikro-) Multileaf-Kollimators erstellt werden, wobei fr den Programmieraufwand die analoge Nr. 5378 GO einmal je Feld und Bestrahlungsserie angesetzt werden kann. Der je nach Feldkonfiguration und Feldgre unterschiedliche Schwierigkeitsgrad ist ber den Gebhrenrahmen nach 5 Abs. 2 und 3 zu bercksichtigen. Eine Berechnung von Auslagen nach 10 GO fr die Herstellung individueller Ausblendungen mittels Bleiblcken neben der Berechnung der Individualausblendungen mittels MLC nach Nummer 5878 GO analog ist ausgeschlossen.

Radiochirurgische stereotaktische Bestrahlung

A 5860
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger einschlielich Fixierung mit Ring oder Maske, einschlielich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschlielich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Krperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Krperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschlielich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners
analog 6 x 5855 GO (6.900 Punkte)

A 5860
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger
Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfhig. Diese Therapie ist grundstzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, Arteriovense Malformation, medikaments oder operativ therapierefraktre Trigeminusneuralgie, Chordom. Die nach 10 GO zulssigen Kosten fr Material knnen zustzlich berechnet werden.

A 5861
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primr maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger einschlielich Fixierung mit Ring oder Maske, einschlielich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschlielich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Krperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Krperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschlielich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners analog 3,5 x 5855 GO (6.900 Punkte)

A 5861
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primr maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger
Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfhig. Diese Therapie ist grundstzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Inoperabler primrer Hirntumor oder Rezidiv eines Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhautmelanom. Die nach 10 GO zulssigen Kosten fr Material knnen zustzlich berechnet werden.

Die Prostata- SeedImplantation


(Beschlsse des Ausschusses Gebhrenordnung)

Die Prostata-Seed-Implantation
Bestrahlungsplanung vor und nach der Implantation von Prostata-Seeds, einmal je Bestrahlungsplan

Analog Nr. 5840 GO


Unter dem Bestrahlungsplan nach der Prostata-Seed-Implantation ist der Nachplan zu verstehen, der mit Hilfe einer Computertomographie in der Regel vier Wochen nach dem Eingriff stattfindet.

Die dazu notwendige Computertomographie ist neben der analogen Nr. 5840 GO anzusetzen.
Die insgesamt zweimalige Berechnung des Bestrahlungsplans nach Nr. 5840 GO analog und ggf. des Zuschlages fr den Prozessrechner nach Nr. 5841 GO analog im Zusammenhang mit einer PSI ist zulssig und durch die Allgemeinen Bestimmungen zur Strahlentherapie O IV GO Ziffer 3 begrndet, da diese Bestrahlungsplanungen aufgrund der jeweils unterschiedlichen tatschlichen Dosisverteilung (genderte Energie) durchgefhrt werden.

Die Prostata-Seed-Implantation
Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschlielich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der properativen Bestrahlungsplanung, einschlielich der sich direkt anschlieenden posttherapeutischen Bestimmung von Herddosen

Analog Nr. 5846 GO


Die Implantation von Seeds in drei Hohlnadeln entspricht einer Fraktion und fhrt einmal zur Berechnung der Nr. 5846 analog. Werden Seeds in einer vom angegebenen Leistungsumfang abweichenden Anzahl (ein oder zwei) implantiert, so lst diese Implantation keinen weitern analogen Ansatz der Nr. 5846 GO aus, sondern der damit verbundene Zeitaufwand ist angemessen ber den Gebhrenrahmen der letzten analogen Nr. 5846 GO nach 5 Abs. 2 und 3 GO zu bercksichtigen.

Die Prostata-Seed-Implantation
Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschlielich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der properativen Bestrahlungsplanung, einschlielich der sich direkt anschlieenden posttherapeutischen Bestimmung von Herddosen

Analog Nr. 5846 GO


Die Berechnung der Nr. 5846 GO analog fr die PSI ist auf acht Fraktionen begrenzt. Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms, eines PSA-Wertes von 10 ng/ml, eines Gleason Scores von < 7 und eines Prostatavolumens von 60 ml wird eine Seed-Implantation als eine geeignete Therapie angesehen. Die Kosten fr die Prostata-Seeds (Material) knnen zustzlich entsprechend Nachweis in Rechnung gestellt werden.

Die Prostata-Seed-Implantation
Punktion der Prostata mit Platzierung der Hohlnadeln zur Seedablage

Nr. 319 GO
Die Nr. 319 GO kann im Rahmen der Prostata-Seed-Implantation (PSI) einmal je Hohlnadel angesetzt werden. Eine parallel durchgefhrte Sonographie nach den Nrn. 410 und ggf. 420 GO ist unter Beachtung der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI neben der Nr. 319 GO fr die PSI ansatzfhig. Sowohl die durchgefhrte Zystographie nach Nr. 5230 GO als auch die Zystourethroskopie nach Nr. 1787 GO sind neben der Nr. 319 GO fr die PSI ansatzfhig. Die Lokalansthesie der Harnrhre und/oder Blase nach Nr. 488 GO und das Einlegen eines Harnblasenverweilkatheters oder Splen der Harnblase ber einen (liegenden) Harnblasenkatheter nach den Nrn. 1732, 1729 und 1733 GO sind neben der Nr. 319 GO fr die PSI nicht ansatzfhig.