Corticoides

Dr. Ricardo Velsquez Uceda

Mecanismo de accin
El glucocorticoide (GS) en la sangre se encuentra unido a una protena transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la clula como molcula libre. El receptor intracelular citoplasmtico de GS es complejo, consta de dos molculas de proteinas "heat shock" 90 (Hsp90) y varias otras, denominadas como "X" en el esquema. El complejo receptor es incapaz de transcripcin activa. Cuando el complejo se une a la molcula de cortisol, se crea un complejo inestable y la Hsp90 y molculas asociadas se liberan.

Mecanismo de accin
El complejo receptor-esteroide ingresa al ncleo unindose al elemento de respuesta al glucocorticoide (GRE) y regula la transcripcin por la ARN polimerasa II y factores de transcripcin asociados. Una variedad de factores reguladores (no se muestran) participan facilitando (o inhibiendo) la respuesta esteroide. El ARNm resultante es editado y exportado al citoplasma para la produccin de la protena que brinde la respuesta hormonal final (

T I V A D E P O T E N C I A S , T I E M P O D E V I D A

Drogas

Potencia Glucocortic oide

Potencia Mineralocor ticoide

Dosis Equivalente (mg)

media(Min)

Vida

Accin corta (8 - 12 hrs.)

Y

M E D I A

Corticol (Hidrocortiso na) Cortisona

E Q U I V A L E N T E S D E C O R T I C O I D E S

D O S I S

0.8 1

0.8 1

25 20

80 - 120 80 - 120

T I V A D E P O T E N C I A S , T I E M P O D E V I D A

Accin intermedia (12 - 36 hrs.)

Drogas

Potencia Glucocortic oide

Potencia Mineralocor ticoide

Dosis Equivalente (mg)

media(Min)

Vida

Prednisona

O,25

120-200

Prednisolona
Y D O S I S E Q U I V A L E N T E S D E

M E D I A

0,25

130-300

Prednisona

< 0.01

130-180

Metilpredniso lona Deflazacort

C O R T I C O I D E S

<0,01

130-180

<0.01

6 7,5

120-180

Accin prolongada (12 - 36 hrs.) Potencia Glucocortic oide Potencia Mineralocor ticoide Dosis Equivalente (mg)

Drogas

media(Min)

Vida

Betametaso na

30 - 40
Dexametasona

<0.01

O,6

130 - 330

25

<0.01

0.75

150 - 270

Indicaciones de los glucocorticoides

Insuficiencia suprarrenal aguda, crnica. -EDTC: Artritis reumatoide, LES, PM, DM, ES, Vasculitis. -Enfermedades alrgicas: urticaria, RAM, edema angioneurtico, etc. - Asma bronquial. -Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc. -Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc. -Enfermedades del tracto GI: espre celiaco, colitis ulcerativa, etc. -Procesos malignos: leucemia linfoctica aguda, linfomas, etc. -Enfermedades del hgado: hepatitis crnica activa, hepatitis autoinmune, etc.

Efectos adversos de terapia con glucocorticoides

COMUNES - Hipertensin -Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario -Balance negativo de nitrgeno -Obesidad truncal, facies lunar, ganancia de peso -Eritema facial, fragilidad drmica, estras violceas, petequias, equimosis -Acn -Supresin del crecimiento en nios -Insuficiencia adrenal secundaria por supresin del eje HPA -Hiperglicemia, DM2 -Ateroesclerosis, Dislipidemia -Retencin de sodio, agua, hipokalemia -Riesgo incrementado de infeccin, neutrofilia, linfopenia - Miopata - Osteoporosis, fracturas por compresin- Osteonecrosis - Alteraciones en el estado de nimo, insomnio, depresin, apetito incrementado - Cataratas subcapsulares posteriores

Efectos adversos de terapia con glucocorticoides

NO COMUNES -Alcalosis metablica -Cetoacidosis diabtica, coma diabtico -Enfermedad lcero-pptica, hemorragia gstrica -Perforacin intestinal silente -Glaucoma, presin intraocular incrementada -Pseudotumor cerebri -Fracturas espontneas- Psicosis

Efectos adversos de terapia con glucocorticoides

RAROS -Muerte sbita por administracin rpida de pulsos. -Lesiones valvulares cardacas en pacientes con LES -ICC en pacientes con predisposicin -Panniculitis -Hirsutismo o virilismo -Hepatomegalia debido a hgado graso -Pancreatitis -Convulsiones -Lipomatosis epidural -Exoftalmos -Alergia a GS sintticos resultando en urticaria, angioedema

Lineamientos de uso de glucocorticoides

Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible. Las dosis planteadas se refieren a

prednisona
1. Se deben prescribir los GS slo si son imprescindibles. 2. Antes de iniciarlos se debe realizar el "Protocolo de este- roides" 3. Tener en cuenta la dosis apropiada. Por ejemplo: Dosis antiinflamatoria menor de 10mg. Dosis inmunosupresora mayor de 40mg. 4. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible. 5. Considerar el inicio de profilaxis para Osteoporosis y TBC. 6. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos, especialmente en nios y diab- ticos. 7. La dosis de reemplazo: 5 - 7.5 mg. y la dosis de estrs: 3 veces la dosis de reemplazo.

Protocolo previo a administrar glucocorticoides:

Es un plan de trabajo mnimo que ayuda a evitar los efectos adversos de los GS, esta conducta proactiva incrementa la seguridad del paciente. 1. Anamnesis: antecedente de enfermedad lcero-pptica y evaluacin basal de personalidad 2. Glicemia basal y controles peridicos 3. Coproparasitolgico 4. Radiografa de trax y PPD 5. Tonometra ocular 6. Densitometra sea

Formas de administracin
La indicacin de GS en diferentes enfermedades ha permitido buscar su mejor forma de administracin y contar en el mercado con diferentes formas de presentacin, las que en forma prctica se podran dividir en GS de accin sistmica y local : 1. Sistmica: Oral: tabletas Parenteral: endovenosa, intramuscular, pulsos. 2. Tpica o Local: Pomadas, cremas, lociones, soluciones oftlmicas, inhalaciones, enemas, intraarticular.

Terapia va oral
Terapia va oral, la administracin de GS de accin intermedia en altas dosis (1-2 mg/kg/da) ha permitido controlar diversas enfermedades en las que se requiere de un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor inmediato, a dosis bajas no mayores de 10 mg/da es til para el control de los sntomas de la artritis reumatoide mientras se alcanza el efecto de los agentes de segunda lnea: "terapia puente", dosificaciones intermedias se utilizan en un sinnmero de enfermedades para controlar manifestaciones inflamatorias o autoinmunes

Terapia Pulso con Metilprednisolona.

La MP es la droga que con mayor frecuencia se utiliza en forma de pulsos endovenosos, teniendo en cuenta su potencia y tiempo de vida media. El esquema habitual es aplicar 30mg/kg con un mximo de 1 gr. por tres das continuos, pero ya se han planteado variaciones como pulsos de 500 mg. o minipulsos de 100 mg .

GS intraarticulares
Proveen alivio efectivo de la inflamacin local que podra ocurrir en diferentes patologas reumatologicas (incluso siendo sistmicas): AR, LES, osteoartrosis, artropata por cristales, hidrartrosis intermitente, sndrome de hombro doloroso, sndrome de Tietze, etc

GS tpicos,
Son tiles para el alivio local de procesos alrgicos (eczemas, asma bronquial) o inflamatorios (epiescleritis, placas psoriticas, etc), debe considerarse la posibilidad de absorcin del glucocorticoide tpico y por tanto de alguna accin sistmica , para evitar lo anterior pueden utilizarse GS que tengan muy pobre absorcin como el aceponato de metilpred- nisolona o la mometasona.

Conclusiones
1. Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto teraputico determinado debe fijarse empricamente y reevaluarse constantemente especialmente al cambiar la etapa y la actividad de la enfermedad. 2. Una dosis aislada de GS, incluso elevada, no tiene prcticamente efectos nocivos. 3. Pocos das de tratamiento con GS, en ausencia de contraindicaciones especficas, no producen generalmente resultados desfavorables excepto en las dosis ms extremas.

Conclusiones
4. Cuando el tratamiento con GS se prolonga durante semanas o meses, y en la medida en que la dosis exceda el equivalente al tratamiento de sustitucin, aumenta la frecuencia de efectos invalidantes y potencialmente letales. 5. Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administracin de GS no constituye un tratamiento etiolgico ni curativo, sino simplemente un paliativo en virtud de sus efectos antiinflamatorios. 6. La suspensin abrupta del tratamiento prolongado con altas dosis de GS entraa un riesgo significativo de insuficiencia adrenal, de tal severidad que puede poner en peligro la vida