Cancer de Cuello Uterino 2008

SECRETARIA DE SALUD DEL TOLIMA
SALUD EFECTIVA PARA LA GENTE
CANCER DE CUELLO UTERINO En Colombia, el cncer de cuello uterino es el cncer ms frecuente en la poblacin femenina y constituye la segunda causa de muerte por cncer en esta poblacin. En los ltimos 5 aos se han registrado 5.000 casos nuevos y entre 2.200 muertes anuales
CANCER DE CUELLO UTERINO
En 10 localidades de Amrica Latina la tasa de supervivencia global para el cncer de cuello uterino a cinco aos oscila entre el 28% y el 54%, cifras inferiores a las informadas en Estados Unidos, Canad y para la gran mayora de los pases de la Comunidad Europea.
Estos datos estn influidos por el diagnostico tardo de la enfermedad, lo que refleja las limitaciones en los programas de prevencin y diagnstico temprano.
FACTORES DE RIESGO Inicio de relaciones sexuales antes de 18 aos Mltiples compaeros sexuales Presencia de enfermedades de transmisin sexual, tipo clamidia, sfilis, herpes genital, etc Presencia en el cuello uterino del VPH Consumo de tabaco Dfict de vitaminas, especialmente A y C. No realizarse la citologia mnimo cada 3 aos desde el inicio de las relaciones sexuales
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA En el cncer de cuello uterino, los signos y sntomas se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad. Los principales sntomas son: Sangrados genitales anormales (relacin sexual o entre menstruaciones), asociados a dolor plvico y flujos vaginales sanguinolentos o malolientes.
CITOLOGA CERVICOUTERINA
El examen de Papanicolaou es un examen de deteccin del cncer cervicouterino, en el cual se examinan al microscopio las clulas tomadas sistemticamente del cuello del tero y se evalan los cambios morfolgicos en las clulas debidas a procesos de enfermedad, en busca de alteraciones cancerosas o precancerosas.
TOMA DE CITOLOGA CERVICOUTERINA

En estudios comparativos se ha demostrado que las muestras de citologa cervical convencional son adecuadas cuando se obtienen utilizando de manera combinada la esptula de (Ayre) y el cepillo endocervical, con el espculo. Segn el anexo tcnico de la resolucin 1043 de 2006 determina que la muestra debe ser tomada por mdico general o enfermera o bacterilogo o citohistotecnologo. Todo el personal debe recibir capacitacin y tener entrenamiento certificado
especfico.
PASOS A SEGUIR EN LA TOMA DE CITOLOGA
1. Anamnsis y diligenciamiento del registro para citologa. 2. Identificar adecuadamente la lmina con lpiz punta de diamante. 4. Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.
PASOS A SEGUIR EN LA TOMA DE CITOLOGA
4.
Preparacin de las lminas. Toma de la muestra utilizando esptula de plstico para el exocrvix y cepillo para el endocrvix, teniendo en cuenta:
No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra Usar espculo sin lubricante Exponer muy bien el crvix Limpiar el exceso de flujo con gasa Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial una distancia de 20 a 30 cms, para evitar barrer las clulas o alcohol al 95%. Se deja secar al aire unos 10 minutos antes de transportar.
SALUD
EFECTIVA PARA LA GENTE
CUANDO MS SE PUEDE TOMAR LA CITOLOGA?
- Durante el perodo menstrual cuando el sangrado sea escaso. - En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodn. - En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa. - En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.
LOS INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO DE LA FASE PREANALTICA - Oportunidad en el envo de la lmina del consultorio de toma al laboratorio central o de coloracin y lectura. Se recomienda que no sea superior a 10 das. - Diligenciamiento adecuado y total del formulario de solicitud del examen. - Identificacin y radicacin de la lmina. - Integridad y preservacin de la muestra. - Marcacin de la lmina. - Calidad y composicin celular del extendido. - Calidad de fijacin de la muestra.
Muestra exocervical
Datos de identificacin de la paciente
Muestra endocervical
Fuente: cytobrush.com
PRIMERA MUESTRA Se toma de la zona de tranformacin, la cual est entre el epitelio escamoso del exocrvix y el epitelio columnar del endocrvix, es el sitio ms comn para el desarrollo de lesiones intraepiteliales. LOS RESULTADOS FALSOS NEGATIVOS PODRIAN DEBERSE A LA MUESTRA INADECUADA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN.
SEGUNDA MUESTRA Se toma muestra del canal endocervical mediante la insercin completa de las cerdas del citocepillo que deben entrar girando y de igual manera salir haciendo una rotacin suave de 360 grados
FIJACION DE LA MUESTRA Mediante la nebulizacin del frotis frente a la lmina, a una distancia de 20 a 30 cms, para evitar barrer las clulas. Se deja secar al aire unos 10 minutos antes de transportar.
ERRORES FRECUENTES Deficiencias en el diligenciamiento de la solicitud individual del examen citolgico Lminas sin identificacin Lminas marcadas con lpiz de cera Lminas con adhesivos o rotas Lminas no preservadas adecuadamente durante su remisin
La CITOLOGIA CERVICOUTERINA
Tiene una sensibilidad para detectar NIC o cncer del 51%, con una especificidad promedio del 98% El alto nmero de falsos negativos se plantea como una limitante mayor, atribuible a errores de interpretacin y a fallas en la toma y procesamiento de las muestras
A pesar de la alta especificidad, en poblaciones con baja prevalencia de cancer, los falsos positivos son comunes.
La CITOLOGIA CERVICOUTERINA tiene utilidad en la reduccin de la mortalidad, si se realiza en contexto de programas organizados, con bsqueda y seguimiento activo.
Edad de inicio: 21 aos

Esquema 1-1-3
hasta 69 aos
Mujeres con histerectomia por patologia benigna no requieren continuar con esquema de tamizaje. Mujeres con histerectomia como tratamiento a lesiones preneoplsicas o no se conoce la razn, tamizaje 1-1-3, durante 10 aos posteriores a la histerectoma
Mujeres con historia sexual exclusivo con mujeres, esquema 1-1-3 Mujeres vacunadas contra el VPH, continuar esquema 1-1-3 En mujeres inmunocomprometidas tomar citologia cada 6 meses en el primer ao y luego anual.
LECTURA SISTEMA BETHESDA 2001
1. CALIDAD DEL ESPECMEN

Satisfactoria para evaluacin: la muestra tiene cantidad suficiente de material exocervical y endocervical para lectura. Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijacin, muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra hemorrgica, mala preservacin celular o por ausencia de clulas endocervicales. Se deben analizar las causas pudindose repetir al ao.
Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijacin, mala tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos que as lo requieran.
2. RESULTADOS CITOLGICOS PROPIAMENTE DICHOS

2.1. NEGATIVA PARA NEOPLASIA 2.2. ANORMALIDADES EN CLULAS ESCAMOSAS Atipias de clulas escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS) Atipias de clulas escamosas de Significado Indeterminado que no excluye lesin Intraepitelial de Alto Grado (ASC-H) LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO ( LEIBG): Infeccin Virus Papiloma Humano y/o Neoplasia Intraepitelial de crvix Grado I ( NIC I)

2.2. ANORMALIDADES EN CLULAS ESCAMOSAS
- LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (LEIAG) : Displasia Moderada Grado II (NIC II ); Displasia severa Grado III (NIC III ) Y CARCINOMA IN SITU
- Carcinoma de Clulas Escamosas

2.3. ANORMALIDADES EN CLULAS GLANDULARES
- Clulas Endocervicales Atpicas sin ningn otro significado - Clulas Glandulares Atpicas sin ningn otro significado - Clulas Endocervicales Atpicas sospechosas de Neoplasia - Adenocarcinoma Endocervical In Situ - Adenocarcinoma: Endocervical, Endometrial, extrauterino y no especfico 2.4. OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS
3. RELACIONADO CON EL DIAGNSTICO DESCRIPTIVO

INFECCIN Vaginosis Bacteriana Tricomonas Clamydia Actinomises Herpes Otros CAMBIOS REACTIVOS Cambios reparativos Inflamacin por atrofia Cambios por radioterapia Cambios por dispositivo intrauterino Otros
4. RELACIONADO CON LA EVALUACIN HORMONAL
Patrn hormonal compatible con edad e historia

Patrn hormonal no compatible con edad e historia Evaluacin hormonal no factible (causa)
CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL
En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas para colposcopia.
De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son: Si la citologa es reportada como normal satisfactoria, contina el esquema de tamizaje descrito. Si la citologa reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y contina el esquema de tamizaje. Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patologa cervical y colposcopia.
CONDUCTAS SEGN RESULTADOS DE CITOLOGA Y COLPOSCOPIA

RESULT ADO DE CITOLOG A COLPOS COPIA NEGATIV A COLPOSCO PIA INSATISFAC TORIA COLPOSCOPIA POSITIVA Cambios Menores Bien Delimitado s Citologa en 6-12 meses No Delimitado s Biopsia endocervica l Cambios Mayores Bien No Delimitado delimitados s Biopsia Exo Conizacin y Diagnstica endocrvix Biopsia Exo y endocrvix (Ver y tratar). Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci n Clnica Biopsia Exo y endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci n Clnica
ACSI o Citologa ASCUS* en 6-12 VPH,LEI- meses BG Legrado LEI-AG endocervic al Cono diagnstic o Ca. Legrado Infiltrante endocervic AGSI/AG al y de US endometri Adenocar o. cinoma. Cono diagnstic o
Biopsia endocervical
Legrado endocervical Cono diagnstico
Biopsia Exo Biopsia Exo y y endocrvix endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix. Clasificaci n clnica. Biopsia Exo y endocrvix Clasificaci n Clnica
Legrado endocervical y de Endometrio. Cono diagnstico
ASCUS* ver recomendaciones de manejo del Instituto Nacional de Cancerologa en el numeral 10
RESULTADO DE LAS BIOPSIAS
Negativa para neoplasia Infeccin por VPH
NIC de bajo grado: NIC I

NIC de alto grado: NIC II, NIC III Neoplasia microinfiltrante: escamo celular o adenocarcinoma Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
CONDUCTA SE GN E STADO CLNICO Y CARACTE RSTICAS DE LA USUARIA
REPORTE ANATOMOPATOLOGICO VPH O NIC I
CARACTERISTICAS DE LA USUARIA Paciente joven y fcil Seguimiento. de
TRATAMIENTO Observacin, Colposcopia Citologa, cada meses Mtodos locales
y 6-12
Pacientes mayores de 30 Aos, difcil seguimiento. NIC Alto grado NIC II NIC III Paciente joven, lesin delimitada, visible en su totalidad y de fcil control. Paciente joven, lesin extensa y/o que se introduce al canal, pero visible su lmite superior.
destructivos
Crioterapia, vaporizacin LEEP o LLETZ
lser.
LLETZ ms cubo y legrado endocrvix residual.
Conizacin mas legrado endocrvix residual. Lesin sin ver superior. endocervical su lmite Conizacin diagnstica o teraputica, legrado endocrvix residual Histerectoma abdominal ampliada.
Paciente difcil control, paridad cumplida o perimenopusica o lesin muy extensa.
RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA PARA EL MANEJO DEL ASCUS
CARACTERSTICAS DE LAS MUJERES Mujeres con prueba de ADNVPH
PROCEDIMIENTO Si es POSITIVA remitir a Colposcopia Si es NEGATIVA repetir Citologa a los 12 meses (II, B) Repetir citologa a los 6 y 12 meses o realizar COLPOSCOPIA INMEDIATA. Si cualquiera de las 2 citologas de seguimiento es ASCUS o MAYOR, se debe remitir a COLPOSCOPIA. Si los resultados de las 2 citologas de seguimiento son negativos, la mujer deber
Mujeres sin prueba de ADNVPH
Mujeres INMUNOSUPRIMIDAS Mujeres EMBARAZADAS
El Manejo es como mujeres NO INMUNOSUPRIMIDAS (II, B) El Manejo es como mujeres NO EMBARAZADAS (III, B)
RECOMENDACIONES DEL I.N.C. PARA EL MANEJO DEL ASCUS

Seguimiento con Citologa a los 12 y 24 meses Si a los 12 meses la paciente presenta una lesin intraepitelial escamosa de grado alto o mayor realizar COLPOSCOPIA Si la citologia reporta ASCUS o una lesin epitelial escamosa de BAJO GRADO, contina en observacin. Si a los 24 meses persiste el ASCUS o mayor: realizar COLPOSCOPIA. Si los resultados de las dos citologas de seguimiento son negativos: TAMIZACIN DE RUTINA. (II, B) No est indicado realizar la prueba de ADNVPH en este grupo de edad (nivel de evidencia III, grado de recomendacin D).
Adolescentes
RECOMENDACIONES DEL I.N.C. PARA EL MANEJO DEL ASCUS
En las mujeres en que exista atrofia se dar tratamiento con estrgenos intra vaginales, si no hay contraindicacin, y una semana despus de que ste haya finalizado se repetir la citologa. En las mujeres sin atrofia se debe repetir la citologa a los seis y a los doce meses o realizar colposcopia inmediata. Si cualquiera de las dos citologas de seguimiento es ASCUS o mayor, se debe remitir a colposcopia. Si los resultados de las dos citologas son negativos, tamizacin de rutina. Si no se cuenta con la prueba de ADN-VPH se recomienda realizarla (II, C)
Mujeres posmenopusicas, si no se cuenta con ADN-VPH
FRECUENCIA DE LOS CONTROLES
En todos los casos se har control al mes del tratamiento, realizando examen fsico general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervencin.
Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en donde se realiz la intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada ao hasta completar cinco aos con citologas negativas y luego contina con citologas cada 3 aos.
Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros aos, mediante examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles posteriores se harn cada ao Hasta completar los 5 aos, y si las citologas han sido negativas, se cambiar la frecuencia a cada 3 aos.

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