Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Departamento Clnica Integral de los Llanos Clnica Peditrica II

Son aquellas donde el agente infeccioso ataca o lesiona la zona del sistema respiratorio bajo la laringe, y comprende la trquea, los bronquios, bronquolos y alvolos pulmonares

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Traquetis. Bronquitis. Neumona.

Las infecciones respiratorias agudas son responsables de la muerte de cerca de 4 millones de nios por ao, principalmente en pases en vas de desarrollo como son Asia, frica y Amrica Latina

Es un termino genrico que abarca un grupo heterogneo de enfermedades obstructivas agudas de la va respiratoria inferiores, originado por la inflamacin, y caracterizado por:

Estridor Larngeo inspiratorio Tos Perruna o bitonal Disfona Dificultad respiratorio La estrechez circunferencia en 1mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de la reduccin del dimetro de la va area en el nio, siendo la regin subgltica el rea de mayor compromiso, determinando un grado variable de dificultad respiratoria.

 Edad : 6 meses a 3 aos, promedio a los 2 aos.

Sexo: varones, relacin 2:1.

Clima: otoo y en invierno.

Antecedentes: hereditarios alrgicos

Estado nutricional: Eutrfico

Viral ( 80 90%)

Parainfluenza 1-2-3 65% Influenza A y B Adenovirus Rinovirus Virus del sarampin

H. Influenzae B Bacteriana (10-15%) Corynecbacterium Diphteriae Neumococo Estafilococos Cuerpo Extrao Mecnicas Tumores Membrana Congnita Alrgicas

Transmisin: Gotitas de saliva expelidas al toser, estornudar o por secreciones infectadas.

La infeccin viral

Nasofaringe Epitelio de la laringe y trquea

Inflamacin difusa Eritema Edema (trquea) Movilidad de las cuerdas vocales (deterioro)

Se detiene o continua el descenso

La frecuencia del Crup viral en edad determinada se explica por: 1-. Dimetro de la va area es menor. 2-. La regin subglotica, es la parte mas estrecha de la va area superior del nio y la mas afectada en la laringotraqueitis aguda. Adems esta rodeada de cartlago firme con lo que a pequeos grados de inflamacin obstruccin 3-. Ventilacin afectada (congestin nasal )

4-. Estrechamiento de la laringe estridor. La inflamacin y la paresia de las cuerdas vocales provocan la afona
5-. Edema de la mucosa y submucosa de la subglotis, asociada a aumento de la viscosidad de las secreciones disminuye la luz traqueal. Compensado por: Taquipnea IR Hipoxemia Extensin a bronquios laringotraqueobronquitis aguda Extensin a bronquios y alveolos
laringotraqueobronconeumonitis aguda

 rea Supragltica: - Pliegue intergltico y epiglotis - No toma cuerdas vocales rea subgltica: - No toma rea epigltica - Si toma cuerdas vocales

Agudas: < de 7 das de evolucin Sudagudas: entre 7-21 das. Recurrentes: Se presenta 1 episodio cada 3 meses, o 4 episodios en 6 meses en el periodo de 1 ao. (Sospechar factores predisponentes)

Laringotraqueobronquitis

CRUP espasmdico de media noche Epiglotitis

Traquetis bacteriana

Crup Espasmdico Edad Etiologa

6 m 3a Viral

Laringotraqueitis
5 aos Parainfluenza Influenza Adenovirus Insidioso Fiebre leve No txico Tos perruna Estridor Disfona Mucosa congestiva Edema subglotico

Traqueitis Bacteriana
1m-6a S. aureus

Epiglotitis Bacteriana
2-6aos H. influenza

Inicio Clnica

Sbito Afebril No Toxico Tos perruna Estridor Disfona plida Edema subglotico Estenosis Subgltica

Lento y deterioro sbito Fiebre alta Toxico Tos perruna Estridor Disfona

Sbito Fiebre alta, Txico, Tos NO perruna, Disfagia,

Endoscopia Mucosa

Mucosa congestiva Epiglotis Secrecin traqueal edematosa Edema pliegues Estenosis Sombra subglotica ensanchada Borde traqueal redondeada irregular

de

Radiologa

Estenosis subglotica

Se debe evaluar la severidad del cuadro, para decidir Tratamiento.

Menor 3: Manejo ambulatorio. Mayor 3: Manejo Hospitalario. Mayor 8: Intubacin

Leve Estridor

Moderado

Severo Si. (audible aun en reposo)

Si

Si.(con el llanto o Si. (audible aun agitacin). en reposo) No. En reposo

Si Si

Tos perruna

Retracciones
Color piel Estado mental Saturacin

No
Normal Normal >93 FIO2 21%

Leves
Normal Normal 90-93% FIO2 21%

Marcadas
Palidez y/o cianosis Agitacin y/o somnolencia <90% FIO2 21%

Historia Clnica: Anamnesis Antecedentes. Examen fsico.

Paraclinicos: Contaje y formula: leucocitosis 15.000 HC laringotraqueitis, Rx AP y lateral de cuello: imagen en punta de lpiz signo del campanario Epiglotitis Sombra ensanchada y redondeada que asemeja el dedo pulgar.

 Paraclinicos: Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnia. Gases sanguneos: Pco2 > 60 Po2 < 50
Laringoscopia Directa para epiglotitis, cuerpos extraos, plipos, etc Frotis y Cultivo - traequeitis

Alteracin del sensorio Cianosis palidez bucal. Taquicardia: > 150 lpm Utilizacin de msculos intercostales retraccin supraesternal, supraclavicular y subesternal Signos de hipoxia e hipercapnia: intranquilidad, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis, taquipnea, taquicardia Gases sanguneos Pco2 > 60 Po2 < 50 Intubacin nasotraqueal Traqueotoma

 Sospecha de epiglotitis Cianosis Alteraciones del estado de conciencia Hipoxemia Palidez Estridor progresivo o en reposo

Tirajes Intolerancia a la va oral Agitacin o irritabilidad. Difcil acceso al centro de atencin Diagnstico etiolgico no claro. Presencia de factores de riesgo

 Medidas generales
Permeabilidad de vas areas Aspiracin de gleras Posicin semisentado Oxigeno hmedo Hidratacin. Reposo. Equilibrio acido-base. Esteroides

1) Manejo Ambulatorio: 2-) Manejo Hospitalario: a-. Oxigenoterapia b-. Hidratacin c-. Esteroides:

Dexametaxona 0,6 0,8mg/Kg /da C/ 6-8 h < 3 dias Corticoides inhalados: Budesonida (40 gotas en 3cc de sol 0,9% x 3 veces c/20min - 25 gotas mantenimiento c/6horas

Esteroides:

Farmacolgico:

Dexametasona: 0,6-0,8 mg/Kg./Da c/8 horas. compr. 1 mg cps. 4 mg (Servicio de Farmacia) amp. 4 mg / 1 ml jeringa 4 mg, 12 mg, 16 mg, 20 mg. Hidrocortisona: 6-8 mg/Kg/Dosis c/6 horas. Ampollas 2 ml y 5 ml___ 100 y 500 mg. crema

Medidas especificas: Terapia inhalatoria: laringotraqueitis y laringotraqueobronquitis:

Adrenalina- epinefrina racemica: 0,25-0,5 mg diluido en 3 cc de sol. Fisiolgica dosis. c/2 horas.
Budesonida: (40 gotas en 3cc de sol 0,9% x 3 veces c/20min 25 gotas mantenimiento en 3cc de sol. Fisiolgica cada 20 min. por tres dosis.(crisis). Presentacin: aerosol 50 y 200 mcg ,polvo 100,200 y 400 mcg, inhalador 200 y 400 microg, soluc. Nebulizador 250 y 500 mcrg/ml. Tratamiento de mantenimiento: inhalador de 50 mcg, un puff c/6 horas por 5-10 dias.

e-) ESPECIFICO

Epiglotitis : Ampicilina sulbactan 150 mgxkgxdia C/6 h cefotaxima 200mg/kg/ da cada 6 horas ceftriaxona 50-100mg/kg/da cada 12-24h cefuroxima acetil 30-50mg/kg/dia c/12h x 7 -10 das
f-) Traqueitis Bacteriana: cefalosporinas de III Y IV G asociada a Vancomicina Vancomicina 40-50mg/kg/dia c/6h Primera 3 dosis c/12h luego OD X 10-15-21 DIAS Si se sospecha de grmenes atpicos, se indican macrolidos como claritromicina, azitromicina, eritromicina.

 Cuerpo extrao Bronquiolitis Difteria Absceso retrofaringeo Tumores y malformaciones Malformaciones (hipoplasia

agenesia de lbulos o segmentos pulmonares)

Cardiopata Congnita
Fstulas Gastroesofgica Reflujo Gastroesofgico Anillos vasculares

congnitas de laringe

Alergias

La bronquiolitis es una infeccin viral del aparato respiratorio que se presenta generalmente en menores de 1 ao y compromete fundamentalmente los bronquiolos terminales y respiratorios, produciendo un cuadro clnico de
OBSTRUCCIN DE VIAS AREAS PERIFRICAS

Tos

Espiracin prolongada

Sibilancias

Dificultad respiratoria

La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera. Su incidencia real es desconocida. La incidencia anual vara segn los autores entre el 7 y el 20%, y la incidencia por hospitalizacin se estima entre el 1 y el 3%.

 VRS tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a ms de dos tercios de lactantes en el primer ao de vida.
Es infrecuente en las primeras 4 semanas, con incidencia en lactantes de 3 a 6 meses. Afecta el 10% de los lactantes, de los que un 15-20% requieren un ingreso hospitalario. La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es 1-2%. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las nias

Etiologa
Virus sincitial respiratorio (VSR) Otros agentes etiolgicos: Parainfluenza Adenovirus Rinovirus Virus de la influenza Parotiditis 20% 20 % 60%-80%

Mycoplasma pneumoniae

- Nio con una infeccin respiratoria asintomtica - Asistencia a guarderas o hacinamiento. - Hermanos mayor que compartan la habitacin - Lactancia artificial. - Habito de fumar de los padres.

- Vivienda desfavorable.
- Bajo peso al nacer.

- Antecedentes de patologa respiratoria neonatal

VSR
Efecto citotxico
Exudacin de protenas a la luz bronquial y broncoespasmo

Necrosis del epitelio y destruccin ciliar transporte

Invasin de clulas inflamatorias

Acumulo y tapones de moco y detritus

Edema

Obstruccin parcial o completa

Se caracteriza por

Edema, acumulacin de moco y restos celulares como linf, neu, cel. plasm y macrfagos. Obstruccin bronquiolar.
resistencia de aire en fase espiratoria.

Obstruccin total.

Obstruccin parcial.
Ventilacin alveolar y la perfusin.

Atelectasia.

Estancamiento de aire. Hiperinsuflacin.

Trabajo resp Agotamiento.

Hipoxemia.

Fallo respiratorio

Consumo de o2 Produccin de co2

1- Al comienzo: catarro nasal 2- Despus de 2 o 3 das aparecen los sntomas severos: Tos Disnea Respiracin acelerada Fiebre Postracin FR: 50 80 rpm

Ligera cianosis

Aumento de dimetro AP Dificultad respiratoria Fase espiratoria prolongada Sibilancias y en algunos casos crepitantes asociados

Cianosis, diaforesis intensa FR mayor de 50 Alter. de conciencia Uso de musc accesorios

CRITERIOS DE McCONNOCHIE: Edad < 24 meses. Primer episodio. Disnea espiratoria de comienzo agudo. Signos de enfe. resp. vrica: tos, coriza, fiebre, otitis media. Con o sin signos de distrs respiratorio agudo, neumona o atopia.

ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES SIBILANCIAS 0 No. 1 Final de la espiracin. 2 Toda la espiracin. 3 Inspiracin y espiracin. TIRAJE 0 No. 1 Subcostal + intercostal inferior. 2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal. 3 Previo + intercostal superior + supraesternal. ENTRADA AIRE 0 Buena, simtrica. 1 Regular, simtrica. 2 Muy disminuida. 3 Trax silente (ausencia de sibilancias). CIANOSIS 0 No. 1 S. FR 0 < 30 rpm. 1 31-45 rpm. 2 46-60 rpm. 3 > 60 rpm. FC 0 < 120 lpm. Crisis leve 1-3 puntos. 1 > 120 lpm. Crisis moderada 4-7 puntos.

Crisis grave 8-14 puntos.

1.- Historia clnica: examen fsico adecuado.

2- Rx de Trax:
Hiperinsuflacin o atrapamiento areo bilateral Infiltrados peribronquiales y/o intersticiales Atelectasias laminares o segmentarias Ocasionalmente imgenes de condensacin

Espacios intercostales aumentados horizontalizacin de costillas

de

tamao

Descenso de diafragma, aumento de dimetro AP

3.- Cuadro hemtico: leucocitos normales a predominio de linfocitos 4.- Estudio virolgico: Aspirado nasofarngeo o cepillado nasal Evaluar presencia de antgeno viral mediante inmunofluorescencia indirecta Aislar virus en cultivo 5.- Gasometra arterial: Po2 Po2 Pco2 y pH Pco2 Ph
Inicio del cuadro Grave

Asma Fibrosis qustica Malformaciones pulmonares Neumopata aspirativa secundaria a reflujo gastroesofg. Trastornos de deglucin o fstulas traqueo esofgicas Cuerpo extrao

Casos leves:
Manejo

ambulatorio

Hidratacin y nutricin adecuada Mantener fosas nasales permeables mediante aplicacin de soluciones salinas Hipertermina: Acetaminofen a dosis de 15 mg/kgr de peso C/6 horas y medios fsicos si la temperatura es mayor de 38.5 C Ambiente tranquilo, evitar humo y otras sustancias irritantes

Casos severos:
Tratamiento intrahospitalario

Va oral contraindicada
Va venosa al paciente para soporte hidroelectroltico Oxigenoterapia: normalmente en gafas nasales, para mantener una saturacin de O2 por encima del 94 %. Administrarlo a 3 litros por minuto

Broncodilatadores Estudios realizados con beta 2 adrenrgicos en bronquiolitis tienen resultados variables, para algunos autores hay respuesta a estos agentes y actualmente se recomienda su uso Via inhalatoria (terbutalina, salbutamol)

Dosis recomendadas:
Terbutalina o salbutamol con inhalador de dosis medidas y espaciador adecuado as:

2 puff C/10 min la 1era hora

2 puff C/20 min las 2 horas siguientes

CORTICOESTEROIDES

Se han hecho mltiples estudios sobre la utilidad de esteroides es bronquiolitis, sin embargo, ninguno ha concluido la utilidad de esteroides para modificar el cuRso de la enfermedad o mejorar los sntomas El consenso en la literatura mdica es que los esteroides no son beneficiosos en estos casos. La tendencia actual, aunque no apoyada por la literatura mdica, es dar esteroides en casos muy severos.

ESTEROIDES

Hidrocortisona (bolo) 10 mg/kg peso EV STAT

Hidrocortisona (mant) 5 mg/kg peso EV C/4-6 horas

ADRENALINA (EPINEFRINA) Se ha propuesto el uso de epinefrina nebulizada en el tratamiento de bronquiolitis , a la dosis de: Adrenalina: 0.25 0.5 cc en Solucin fisiolgica 2.5cc C/20 minutos x 3 dosis y luego de cumplir esta dosis administrar cada 6 horas

AGENTES ANTIVIRALES
La Ribavirina es un nuclesido sinttico activo contra un amplio espectro viral en el que se incluyen en VSR Se utiliza en forma de aerosol en partculas nebulizadas de 1 3 micras. Se requiere al menos 12 horas de nebulizacin continua por 2 a 3 das. Suele utilizarse en pacientes: - Pacientes conectados a ventilacin mecnica - Displasias pulmonares

- Cardiopatias congnitas e inmunosupresin

VENTILACIN MECNICA Se indica en pacientes:

Falla respiratoria aguda

Frecuentes complicaiones por escape de aire: Neumotrax Neumoperitoneo Neumomediastino

INICIARSE: presiones bajas (25 45 cmH2O) y altas frecuencias ventilatorias

Duracin promedio en bronquiolitis: 10 das