E nfermedad P ulmonar O bstructiva C rnica

Mario A. Valdez-Ramrez

EPOC

Limitacin progresiva del flujo areo por enfermedad intrnseca de la va area, broncoespasmo o enfisema.

Enfisema.

Destruccin del parnquima pulmonar con prdida asociada de la restauracin elstica (recoil). Patolgicamente es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos, distal al bronquilo terminal con destruccin de los septos alveolares.

Bronquitis crnica.

Tos productiva que ocurre la mayora de los dias de la semana, por tres meses, en dos aos consecutivos, en ausencia de causas especficas.

Asma.

Enfermedad inflamatoria con limitacin reversible del flujo areo.

EPOC.

Muchos pacientes se presentan a la consulta con combinaciones de bronquitis, enfisema y limitacin del flujo areo. Muchos pacientes tienen bronquitis crnica sin limitacin del flujo areo.

Bronquitis, enfisema y asma.

Bronquitis crnica

Enfisema

Asma

Limitacin del flujo

(por espirometra)

Epidemiologa.

14-16 millones de personas con EPOC en EUA. Prevalencia de 4 a 6% en hombres y 1 a 3% en mujeres. En EUA, 4ta causa de muerte (1991). Causa de muerte con mayor crecimiento (33%). Mayor prevalencia en las 7ta y 8va dcadas de vida.

Factores de riesgo.

Tabaquismo.
Principal.

Deficiencia de 1-antitripsina (ATT).

Raro (<2% de casos).

Ocupacional.
Exposicin a humo de madera.

Contaminacin ambiental.
SO2 en el aire.

Tabaquismo.

El 90% de los pacientes con EPOC son o fueron fumadores.

Contaminacin area.

El EPOC es ms comn, en personas no fumadoras, en reas con contaminacin ambiental. Principalmente SO2 y partculas.

1-antitripsina.

Enzima glicoprotena producida principalmente en hgado. Inhibe a la elastasa neutroflica.

Normal de 20-48 mol/L. Concentraciones >11 mol/L son protectoras.

Factores de riesgo.

Establecido
Tabaquismo. Exposicin ocupacional. Deficiencia de ATT.

Probable
Contaminacin area. Pobreza. Exposicin infantil al humo. Alcohol.

Posible
Bajo peso al nacer. Infecciones respiratorias repetidas en la infancia. Atopia. Historia familiar. Aglobulinemia A. Grupo sanguneo A.

Hiperreactividad de vas areas.

Etiologa.

Estrs oxidativo.
En el tabaquismo,
Produccin directa de radicales superxido e hipoclorito. Hierro que cataliza la peroxidacin de lpidos. Formacin de NO que se oxida a peroxinitritos. Inhibicin directa de la ATT. Quimioatrayentes (aumento de IL8 y TGF-).

Etiologa.

Destruccin enzimtica.
Inflamacin crnica.
Desbalance entre la accin de los neutrfilos y macrfagos y los inhibidores enzimticos del tejido conectivo. Disminucin de los inhibidores de elastasa, metaloproteinasas, etc.

Cambios histopatolgicos.

Metaplasia escamosa. Atrofia ciliar. Hipertrofia glandular. Hiperplasia caliciforme. Edema. Fibrosis peribronquial. Aumento del msculo liso.

Cambios histopatolgicos.

Aumento de las fenestraciones septales. Separacin alveolar del bronquiolo. Destruccin septal.

Enfisema.

Centroacinar.
Involucra slamente los espacios proximales al bronquiolo terminal.

Panacinar.
Involucra los espacios proximales y distales al bronquiolo terminal.

Indice de Reid.

Relacin entre el grosor de la pared bronquial y el grosor de las glndulas submucosas.

Normal = 0.44. Tpico en EPOC = 0.52.

Limitacin del flujo areo.

Causas (por importancia):

Estrechamiento de la va area (aumento de resistencia).

Disminucin de la restauracin elstica (recoil).

Aumento de la colapsabilidad de la va area.

Flujo areo broncopulmonar.

Flujo areo=Presin/Resistencia

Restauracin elstica pulmonar Flujo areo= Resistencia area de los conductos

Sistema broncopulmonar normal.

Pulmn y caja torcica Conductos areos

Restauracin elstica (recoil)

Flujo areo=

Resistencia area de los conductos

Sistema broncopulmonar con bronquitis.

Conductos areos estrechos

Pulmn y caja torcica

Restauracin elstica (recoil)

Flujo areo=
disminuido

Resistencia area de los conductos

aumentada

Sistema broncopulmonar con enfisema.

Pulmn y caja torcica con movimientos reducidos Conductos areos

Restauracin elstica (recoil)

Flujo areo=
disminuido

disminuida

Resistencia area de los conductos

Hiperinflado.

Prdidad de la restauracin elstica del pulmn. Prolongacin de la expiracin

(la inspiracin se inicia antes de llegar al punto de balance elstico).

Alteraciones del intercambio gaseoso.

Alteraciones del ndice ventilacin/perfusin. Hipoxemia. Alteracin de la sensibilidad a la hipercapnia.

Alteraciones del intercambio gaseoso.

Normal
Bronquitis

Enfisema
desoxigenada oxigenada desoxigenada relativamente desoxigenada

desoxigenada

relativamente bien oxigenada

Circulacin pulmonar.

Prdida de capilares septales. Contraccin vascular por hipoxia.

Por defecto en la sntesis de NO endotelial.

Control de la ventilacin.

La relacin entre el impulso respiratorio y la presin inspiratoria se denomina acoplamiento. En el EPOC hay una desintegracin del acoplamiento.

Control de la respiracin.

Conforme progresa la disminucin del flujo areo, el impulso respiratorio va encaminado a aumentar el volumen tidal. Cuando ya no es posible aumentar el volumen tidal, se aumenta la frecuencia respiratoria.

Control de la respiracin.

La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar el atrapamiento areo por disminucin del flujo en la exhalacin.

Disnea.

La percepcin de disnea se relaciona poco con la hipoxemia.

Se relaciona ms con la sensacin de fatiga diafragmtica y de los msculos accesorios.

Disnea.

Debido a la hiperinflacin,
La forma aplanada del diafragma disminuye la motilidad del mismo. Los msculos tienen que trabajar con una longitud que limita su contractibilidad.

Visin integral.
Broncoespasmo. Inflamacin de la va area. Intercambio gaseoso anormal.

Estrechamiento de la va area. Prdida de la restauracin elstica.

Hiperinflado.

Debilidad diafragmtica.

Desintegracin muscular. Carga respiratoria aumentada.

Msculos accesorios.

Fatiga muscular.

Disnea.

Impulso respiratorio aumentado.

Caractersticas clnicas.

Historia.
Fumadores o exfumadores. >5ta dcada de vida. Esputo mucoso a purulento. Cefalea (por hipercapnia). Prdida de peso. Hemoptisis. En las exacerbaciones,
fiebre de bajo grado. disena. broncoespasmo.

Hallazgos clnicos.

Historia clnica

Antecedente de tabaquismo. Historia familiar. Tos productiva. Disnea. Limitacin del ejercicio. Prdida de peso. Cefalea (por hipercapnia). >5ta dcada de vida. En las exacerbaciones:
fiebre de bajo grado. disnea. broncoespasmo.

Hallazgos clnicos.

Exploracin fsica.

Taquipnea (<30/min). Dimetro torcico AP aumentado. Uso de msculos accesorios. Retraccin de la caja torcica inferior. Desplazamiento de la punta cardica. Exhalacin prolongada (>4 seg). Broncoespasmo. Asterixis. En cor pulmonale,
Edema perifrico. Aumento de la presin venosa yugular. Dolor abdominal en regin heptica.

Hallazgos clnicos.

Laboratorio

FEV1 disminuido. Disminucin de la capacidad de difusin de CO. Hipoxemia. Hipercapnia. En teleradiografa de trax,
Silueta cardiaca estrecha. Figuras pulmonares alargadas Radiolucidez aumentada en pulmn. Bullas enfisematosas. Diafragma aplanado.

Tratamiento.

El tratamiento es sintomtico y va encaminado a aumentar la funcin y calidad de vida del paciente.

Tratamiento.

Prevencin y eliminacin del tabaquismo.

Tasa de xito ~20%.

Tratamiento.

Medicamentos.
Broncodilatadores (-agonistas y anticolinrgicos). Teofilina. Corticoesteroides. Mucolticos. Almitrina, medroxiprogesterona, acetazolamida. Narcticos. Antibiticos (durante las exacerbaciones).

Tratamiento.

Oxgeno.
La mortalidad disminuye en relacin directa con las horas diarias de uso.

Tanques comprimidos, oxgeno lquido en contenedores porttiles y concentradores de oxgeno.

Valorar con oximetra de pulso o gases arteriales.

Tratamiento.

Rehabilitacin pulmonar.
Abordaje multidisciplinario. Abarca todos los aspectos del paciente (educacin, prevencin, nutricin, ejercicios de respiracin, estado psquico, etc).

Rehabilitacin pulmonar.

El paciente debe estar motivado. Requiere apoyo social slido.

La mayora de los programas son de 6-10 semanas, sesiones de 1-3 horas 3-4 veces a la semana.

La enfermedad cardaca es una contraindicacin relativa.

Rehabilitacin pulmonar.

Educacin. Prevencin y abandono del tabaquismo. Terapia con oxgeno. Ejercicios (extremidades superiores e inferiores). Entrenamiento de respiracin. Nutricin. Valoracin psicolgica.

Rehabilitacin pulmonar.

El efecto desaparece si no se continua.

Es importante continuar la rehabilitacin con sesiones de mantenimiento.

Tratamiento quirrgico.

Bulectoma gigante.
Pacientes seleccionados (>30% de involucro pulmonar, poco enfisema).

LVRS.
Reseccin de la porcin apical del pulmn (~30%). Alta mortalidad. Cuestionable beneficio.

Transplante de pulmn.

Baja superviviencia a 5 aos (<45%). Suele transplantarse solamente un pulmn. El pulmn transplantado es comprimido, el nativo se hiperinfla ms.
Se sugiere hacer LVRS antes del transplante.

Muchos pacientes estn dispuestos a arriesgar su supervivencia por la posibilidad de una mejor calidad de vida.

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