Insuficiencia respiratoria aguda y crnica.

SISTEMA RESPIRATORIO
La principal funcin del sistema respiratorio es aportar oxgeno (O2) al organismo en cantidades adecuadas para el metabolismo celular y eliminar del mismo el dixido de carbono (CO2).

SISTEMA RESPIRATORIO
Ventilacin (entrega de aire ambiental al alveolo). Difusin (movimiento de O2 y CO2 a travs de la membrana alveolo capilar). Circulacin (el oxgeno transferido a la hemoglobina es transportado a las clulas del organismo).

Valores gasomtricos
Los valores normales de PaO2 se sitan entre 90 y 100 mmHg, con escasas variaciones [de aproximadamente 5 mmHg], y tienden a reducirse a medida que avanza la edad [aunque nunca deben estar por debajo de 80 mmHg].
Por el contrario, los valores de PaCO2 no varan con la edad y son de 40 5 mmHg ).

Insuficiencia respiratoria. Definicin

Alteracin significativa del sistema respiratorio para mantener la ventilacin y/o intercambio gaseoso necesario cubrir las demandas metablicas del organismo:
Oxigenacin Eliminacin de CO2

Existencia en sangre de una PaO2 inferior a 60 mmHg y/o una PaCO2 igual o superior a 45 mmHg (en reposo y al nivel del mar).

Clasificacin de la Insuficiencia Respiratoria.

Aguda: Presentacin sbita de una alteracin del intercambio gaseoso que se traduce en hipoxemia y a veces tambin en hipercapnia; en pulmn con reservas funcionales indemnes, que por la rapidez de su instalacin no se alcanza el desarrollo pleno de los mecanismos adaptativos. La medicin del pH es de ayuda para su definicin. Crnica: Instalacin paulatina en el tiempo, con presentacin de mecanismos compensatorios.

Clasificacin segn alteracin gasomtrica

Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2: < 60 mm Hg con PaCO2 normal o baja.

Insuficiencia respiratoria global. PaO2 : < 60 mm Hg y PaCO2 >49 mm Hg.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. CLINICA

Neurolgicas
Incoodinacin

motora, somnolencia, confusin, convulsiones. hipertensin arterial,

Cardiovasculares
Taquicardia,

shock.

Respiratorias
Disnea

y tiraje.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. EXPLORACION

Taquipnea > 40 rpm. Ortopnea. Cianosis. Uso de musculatura accesoria respiratoria. Taquicardia. Inestabilidad hemodinmica.

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

UNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSO

PaCO2 = VCO2/VA PaO2 = 109 - 0.43 x aos

PaO2 < 80 Hipoxemia PaO2 < 60 = I.R.

(A-a ) O2= 20

Relacin V/Q optima

Relacin Ventilacin- Perfusin.

Idealmente cada unidad alveolo-capilar debiera tener un perfecto equilibrio entre perfusin y ventilacin V/Q : 1. En sujeto normal la relacin V/Q es diferente en los vertices: Unidades ventiladas pero mal perfundidas (V/Q : > 1). Las bases pulmonares: Unidades bien perfundidas pero mal ventiladas (V/Q < 1).

Shunt

Shunt intrapulmonar.
La sangre venosa pasa a travs de unidades alveolo capilares colapsadas (atelectasia), llenos de lquido (edema pulmonar), secreciones (neumonas) o sangre (hemorragias alveolares ) impidiendo la oxigenacin. Los shunt superiores al 30% son relativamente refractarios a altas concentraciones de O2 incluso O2 100%, sobre la PaO2.

Edema no cardiognico

Neumona

Espacio muerto

ALTERACIONES V/Q
Hipoxemia

Arteria pulmonar

O2 bajo Flujo adecuado

Capilar pulmonar Alveolo Hipoxemia

Arteria pulmonar

O2 adecuado Flujo bajo

Capilar pulmonar

Desequilibrios en la relacin V/Q

Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios ms o menos acentuados de las relaciones V/Q. Son el principal mecanismo de anormalidad en el intercambio gaseoso en enfermedades obstructivas o intersticiales.

En unos casos, hay reas en las que una parte considerable de la perfusin se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas (con cocientes V/Q reducidos) y, en otros, porque un porcentaje variable de la ventilacin alveolar se sita en unidades escasamente perfundidas (con cocientes V/Q elevados).

Trastornos de la difusin alveolocapilar de oxgeno.

La transferencia de O2 y CO2 a travs de la membrana alveolo capilar se realiza por simple difusin (proceso pasivo) que depender de las caractersticas de la membrana alveolo capilar: rea, grosor, difusibilidad, solubilidad de los gases y presiones parciales de cada gas a cada lado de la membrana.

Alteracin de la difusin pulmonar

UNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSO

PaCO2 = VCO2/VA PaO2 = 109 - 0.43 x aos

PaO2 < 80 Hipoxemia PaO2 < 60 = I.R.

(A-a ) O2= 20

La ventilacin alveolar se define como la parte de la ventilacin minuto que realmente interviene en el intercambio gaseoso.
Va = k x VCO2 / PaCO2 PaCO2 = VCO2 / VA donde k es una constante y VCO2 corresponde a la produccin de CO2.

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

120

PAO2 = (P atm-P H2O) x FIO2 (PACO2/R)

PACO2, PAO2 (mm Hg)

100 80 60

PAO2

.
PACO2

PAO2 = (760 - 47) x 0.21 (80/0.8)

PAO2 = 713 x 0.21 100 = 50 mm Hg

40 20 2 4 6 8 10

Diferencia Alvolo-arterial O2 Normal PA-a O2 < 10 mm Hg

Ventilacin Alveolar (L/min)

Mecanismos de fracaso ventilatorio. Hipoventilacin

CARGA MECANICA BOMBA RESPIRATORIA

Resistencia via area Compliance pulmonar Compliance pared torcica

Estimulo central Neurotrasmisin Fuerza muscular

Fallo ventilatorio

Carga

Resistencia Compliance pulmonar Compliance de la pared Carga de la ventilacin

Brocoespasmo Secreciones Obstruccin de VAS

Obstruccin de la va ara

Aspiracion de cuerpo extrao

Fallo ventilatorio

Carga

Resistencia Compliance pulmonar Compliance de la pared Carga de la ventilacin

Edema Neumonia Atelectasia Auto-PEEP

Atelectasia

Fallo ventilatorio

Carga

Resistencia Compliance pulmonar Compliance de la pared Carga de la ventilacin

Derrame pleural Obesidad Ascitis Fractura costal

Derrame Pleural

Neo pulmonar

Mecanismos de fracaso ventilatorio. Hipoventilacin

CARGA MECANICA BOMBA RESPIRATORIA

Resistencia via area Compliance pulmonar Compliance pared torcica

Estimulo central Neurotrasmisin Fuerza muscular

Clasificacin segn alteracin gasomtrica

Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2: < 60 mm Hg con PaCO2 normal o baja. Alteraciones V/Q. Transtornos de la difusin. Insuficiencia respiratoria global. PaO2 : < 60 mm Hg y PaCO2 >49 mm Hg. Hipoventilacin alveolar generalizada. Transtornos V/Q extensos que no logran ser compensados.

Insuficiencia respiratoria

Con hipercapnia

Sin hipercapnia

Parenquima pulmonar sano

Parenquima pulmonar patologico

Enfermedades pulmonares crnicas

Enfermedades pulmonares agudas

Intos sedantes Enfermedades neuromusculares Obstruccin va area principal

EPOC Asma aguda grave

EPOC Asma aguda grave Bronquiectasias Enfermedades intersticiales

Localizadas

Difusas

Neumonia TEP

Edema pulmonar cardiogenico SDRA

Medidas Teraputicas

Generales
Rehidratacin,

hipertermia, depresores

SNC ..

Etiolgicas
Drenaje

pleural; broncodilatadores; AB; diurticos; inotropos; anticoagulantes .. postural, CPAP, VM ..

Especficas
Oxigenoterapia,

Gasometra arterial

Oxigenoterapia para un paciente con ventilacin espontnea De alto flujo Mascarillas basadas en el efecto Venturi De flujo bajo Lentillas nasales Cnulas nasales Oxigenoterapia en un paciente sin ventilacin espontnea Ventilacin mecnica

FiO2

24, 28, 35 y 40% 24-40% 24-40%

21-100%

MONITORIZACION
De ser posible GSA debe ser realizado antes del inicio de la oxigenoterapia

A las 2 hrs. de iniciado el O2 debe realizarse GSA y segn su resultado ajustarse la dosis de O2.. Se define una respuesta adecuada la obtencin de una PaO2 >de 60 mmHg o una SaO2 > 90%

Registro oximtrico nocturno de un paciente con EPOC

Saturacin de oxgeno

Frecuencia cardiaca

Registro oximtrico nocturno de un paciente con EPOC

Desaturaciones muy importantes en paciente con VMNI+O2 en fase de reagudizacin

2 l/min O2

3 l/min O2

Indicaciones de la oxigenoterapia crnica domiciliaria

CRITERIOS
PaO2 persistentemente <55 mmHg a nivel del mar, o bien PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de:

Hipertensin arterial pulmonar. Cor pulmonale crnico. insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Hematocrito > 55%

Indicaciones de la oxigenoterapia crnica domiciliaria

PREMISAS Tratamiento mdico correcto y completo. Abandono del tabaquismo. Situacin clnica estable. Actitud colaboradora del paciente.

Indicaciones de la oxigenoterapia crnica domiciliaria

La indicacin no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. REPLANTEAMIENTO

Si en la evolucin se mantiene PaO2 >60 mmHg respirando aire ambiental.

Ventilacin mecnica. Mtodos

Invasiva Presin positiva tubo TE Traqueostomia

No invasiva No TE

Presin negativa Pulmn de acero Curaiss/Poncho

Presin positiva Masc. facial Mas. nasal Narinas

Intubacin traqueal. Desventajas

Molesto Necesidad de sedacin Molestias en va area superior Disfuncin larngea post-intubacin Prdida de la comunicacin verbal Disminucin de los mecanismos de defensa

Ventilacin no invasiva. Ventajas

Menos molesto para el enfermo Preserva la capacidad de hablar, deglutir, toser, integridad de la va area, expectoracin, ingesta Puede ser fcilmente iniciado y finalizado Ventiladores ms baratos Uso domiciliario y en viajes

VENTILACIN ASISTIDA

qu es no invasivo? No invasivo implica que la va area natural permanece intacta. No invasivo no implica cmodo, simple, fcil, aceptable, til, eficaz o eficiente. No implica ventilacin fisiolgica.

VENTILACION NO INVASIVA. METODOS

PRESION NEGATIVA
Pulmn Coraza Poncho.

de acero

PRESION POSITIVA - Ventilador volumtrico. - Ventilador de flujo.

Ventilacin a presin negativa

Pulmn de acero (Emerson) usado en la epidemia de polio de los aos 50 Fallo respiratorio crnico Desventajas
Inmovilidad. Restricciones en la posicin Molesto. No trasladable Empeoramiento de la apnea del sueo

Ventilacin a presin negativa Coraza

Ventilacin a presin negativa. Poncho

VPPIn - Orgenes

Barach en 1935 describi el uso de la CPAP para el tratamiento del fallo respiratorio agudo Tecnologa desarrollada durante la 2 guerra mundial para atender a los heridos En 1981 Sullivan describe la CPAP para el tratamiento de la apnea del sueo

VENTILADORES

DE PRESION

El parmetro programado constante es la presin

DE VOLUMEN

El parmetro programado constante es el volumen corriente.

VPPIn - Modos

Mascara nasal o facial

CPAP IPAP Bilevel (Bipap) (IPAP y EPAP) PS con PEEP Modos de control de volumen AC, SIMV

MASCARA FACIAL

NARINAS MASCARA NASAL

Mscara nasal de CPAP.

VPPIn. Mascarillas

Ventilacin con mascarilla nasal: El paladar blando cae sobre la lengua, previene el escape del aire por la boca Ventilacin con mascara facial: El paladar blando cierra la nasofaringe Nuevos diseos para facilitar el confort y la estanqueidad.

Diferentes tamaos, formas y materiales disponibles. Mscaras trasparenteS facilitan la visualizacin de las secreciones

VPPIn - Mascarillas

No estudios que comparen mascara facial y nasal Ventajas de la mascara nasal

Menos espacio muerto (mnimo) Menos claustrofobia Permite ms facilmente la expectoracin, lenguaje

La resistencia nasal puede ser problemtica

Ventiladores de presin

Nivel de presin Frecuencia mnima Triger inspiratorio Velocidad de presurizacin (rampa) Lmite del tiempo inspiratorio FiO2 Alarmas sobre parmetros monitorizados

Parmetros ventilatorios en modo volumtrico

Volumen corriente (10-15 ml/Kg) Frecuencia respiratoria Relacin I/E o Flujo Sensibilidad (Triger) Limites de presin o alarmas

VPPIn - Objetivos

Descansar los msculos respiratorios? Controlar la hipoventilacin nocturna? Mejorar la calidad de sueo? Mejorar la calidad de vida?

VENTILACIN ASISTIDA

Cuestiones sin resolver Incrementa la ventilacin del paciente? Puede mantener el nivel de ventilacin asociada a una disminucin de la disnea? Puede reducir el trabajo ventilatorio? Puede mejorar el intercambio de gases? Disminuye la actividad de los mculos respiratorios? Facilita el sueo?

VPPIn Monitorizacin. Primeros 30 minutos

Son fundamentales. Preparacin del paciente y cuidadosa monitorizacin al lado de la cama. Familiaridad con el tratamiento. Signos vitales, observacion del uso de los mculos accesorios y complicaciones.

VPPIn. Complicaciones

Fuga area
Ulceraciones nasales Sequedad de la nariz Sequedad de los ojos Distensin gstrica (2%) con presiones < 25 cm H20

VPPIn - Complicaciones

Ulceras en la piel de la cara

Puente de la nariz Cerca 10% No necesariamente relacionadas con la duracin, edad, tipo de FR, albmina srica o presin aplicada