Prevencin del cncer

Dr. Pedro M. Politi

Equipo Interdisciplinario de Oncologa

Prof. Adjunto, II Ctedra Farmacologa, Facultad de Medicina, UBA

Trenque Lauquen, octubre 2006 www.cancerteam.com.ar

Mapa de mortalidad por cncer. Argentina

Razn de tasas (SMR) 1997-2001. Varones.
La Pampa 98.9 Santa Cruz 78.4 Entre Ros 94.9 Chubut 76.6 Santa Fe 57.9 San Luis 85.3 135.2 * Ciudad de BA

127.8 *
116.9 *

Misiones
Neuqun

115.7 *
114.7 * 112.3 Jujuy

Tucumn

Formosa

Prevencin: disminucin del riesgo

Estimar el riesgo Definir subgrupos de alto riesgo Comprender los mecanismos Establecer conductas Ser factible? Estimar beneficios, riesgos y costos
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Qu le pedimos a la prevencin?
Vivir mejor = vivir sanos. Vivir ms (pero sanos). Vivir sin intrusiones o sobresaltos. Y sin esfuerzo...

TODO, NO SE PUEDE.
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El riesgo viene de afuera o de adentro?

Herencia, genes y lo que quieran. Pero un 80% del riesgo es... de afuera: Tabaco Alcohol Grasas Luz ultravioleta Txicos ambientales Agentes infecciosos
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El riesgo viene de afuera o de adentro?

Herencia: la cancha inclinada

Estilo de vida: decisiones cotidianas as son las cosas

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El riesgo de cncer por agentes externos Conceptos

Relacin entre dosis y efecto Tiempo de exposicin x dosis Factores asociados : co-carcingenos Sensibilidad individual Tiempo de latencia: dcadas?

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El riesgo de cncer por agentes externos Conceptos

Transformacin inicial - genes Radiaciones Tabaco Mecanismos de dao y de reparacin (alcohol) Virus Asbesto

Expansin - del foco (clon) inicial

Hormonas PCB, dioxinas, pesticidas www.cancerteam.com.ar

Prevencin
Primaria Secundaria Terciaria

Screening NO es prevencin primaria! Seales de alarma: desigual y dudoso valor Decisiones de vida saludable es lo til Toma toda una vida proteger la vida...

Prevencin: paradojas
Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco. Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente. Si es simple y barato, no sirve. Si hay que modificar conductas... Olvdelo! Qu puedo tomar, Doc, en vez de hacer todo eso?

No habr un remedio? No es fcil.

Antioxidantes? Retinoides, vit A, E

Vitamina C?
Aspirina?

No sirve
Y Celecoxib

Calcio?
Anti-Hormona

Previene ca. colon

Tamoxifeno *

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Efecto indirecto: Vacunacin

Vacuna Hepatitis B Vacuna HPV - con limitaciones
Futuro: Vacuna Hepatitis C Vacuna HIV / SIDA
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Ciruga como prevencin? Para quin?

Mastectoma?
Ooforectoma? Reseccin del colon?

Tenga mano!!!
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Prediccin del riesgo de cncer de mama: Modelo de Gail Edad a la menarca y al primer
nacido vivo Nmero de biopsias mamarias Hiperplasia atpica Nmero de familiares con cncer mamario
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Si dejamos de fumar...
Mejor funcin pulmonar... YA ! Mejor estado cardiovascular (1 ao)

Menor riesgo cncer:

Pulmn, boca, laringe, vejiga

Mejor aliento...
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Consejo sano : no fume

Pero si Ud. decide otra cosa, por favor:

Si fuma, no tome antioxidantes.

SI TOMA ANTIOXIDANTES, NI

SE LE OCURRA FUMAR.

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Estrategias en Prevencin Primaria del cncer de pulmn

Educacin para la Prevencin Terapias para dejar de fumar
Cobertura 100% de mtodos para dejar de fumar, en el PMO

Control del tabaco:

Incremento del precio (impuesto) Restriccin a la publicidad Progresiva eliminacin de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversin para los trabajadores Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados A qu se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco, (150.000 millones de U$) en EEUU?

Screening de cncer de mama: mamografa Presentando la perspectiva

Muy recomendada, pero... 30% requieren estudio(s) adicional(es) Estandarizacin de reportes: BIRADS Sufrimiento, ansiedad, biopsias Rendimiento: reportes conflictivos Densidad del tejido mamario Insuficiente en subgrupos de alto riesgo

Prevencin primaria del cncer de mama: Ninguna opcin efectiva es grata

Quimioprevencin con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluacin Vitaminas A y E: insuficiente evaluacin Fenretinide: inefectivo Ooforectoma en grupos de elevado riesgo Mastectoma bilateral profilctica en grupos de elevado riesgo Clculo del riesgo: Modelo de Gail? BRCA? El precio del miedo

Prevencin del cncer de cuello uterino

Recomendaciones de la US Preventive Service Task Force, 2003. Screening: en mujeres sexualmente activas y que tienen cervix- reduce incidencia y mortalidad (A) Mnimo: desde 3 aos de actividad sexual o a los 21, y cada 3 aos. (Sin beneficio extra por control anual). NO REALIZAR screening (D):
En mujeres de 65 o ms aos, si han tenido controles con Pap y no son de alto riesgo. En mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.

Insuficiente informacin para recomendar:

Otras tecnologas de screening. Test para HPV para screening.

www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevencin del cncer de cervix

Comparacin de costo-efectividad de polticas nacionales de screening: Curva de rendimiento decreciente N de Paps en la vida: Holanda y Finlandia: 7 (siete) Paps Alemania y Australia: 25 o ms

Intervalo entre Paps (aos) G.Bretaa, Holanda, Finlandia: 5 Australia: 2 (dos) Alemania: 1 (uno)

Edades
30-60 18-70

Costo por ao de vida ganado: U$S 6.300 - 23.000 van den Akker ME J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Prevencin del cncer de cervix

Vacunas anti-HPV 6, 11, 16 y 18
HPV: especficos de especie Antgenos seleccionados: E1, E2, L1 (cpside) Respuesta celular y humoral Contra placebo: regresiones espontneas Vacunas en fase III Estrategias hipotticas: vacunacin a los 12-15? Magnitud y duracin de la proteccin? Costos?

Prevencin del cncer de prstata

Quimioprevencin: Finasteride no es til Prostate Cancer Prevention Trial
N: 18.882 Edad > 55 PSA < 3.0 Tacto R: N

Finasteride 5 mg diarios o Placebo por 7 aos

Biopsia si PSA > 4.0 o tacto anormal Finasteride Cncer prosttico 18.4 % Gleason 7-10 37.0 % 6.4 % Efectos adversos: disfuncin sexual Placebo 24.4 % 22.2 5.1%

Thompson IM. N Engl J Med 2003; 349: 214-224.

Screening del cncer de prstata

Sin evidencia de prolongacin de sobrevida en la poblacin sometida a screening. Duplica la probabilidad de deteccin. Detecta tumores clnicamente irrelevantes y tambin tumores agresivos. Terapia ptima de la enfermedad precoz: no establecida. Complicaciones de los tratamientos necesarios e innecesarios. Existe un nivel de PSA seguro?
Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Screening del cncer de prstata

Nivel de PSA seguro? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl Subgrupo N= 2950 (66-91 aos), PSA < 4.0 en seguim. Ca prosttico hallado en seguimiento: 449 (15.2%) Gleason 7-10: 67 (14.9% de los ca).

PSA
< 0.5 0.6 -1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 3.1-4.0

prevalencia Ca (%) Gleason 7-10

6.6 10.1 17.0 23.9 26.9 12%

25%

Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Prevencin del cncer de colon

Dieta: Screening: Sangre oculta en materia fecal: anual o cada 2 aos reduce mortalidad especfica en 15-33%, pero NNT: 500-1000 x 10 aos. Colonoscopa: recomendada - ensayos? Riesgos y costos. Barreras a la utilizacin del screening Quimioprevencin: AINEs, COX-2, calcio?
Pignone, M. Ann. Intern. Med. 2002; 137:132-141 www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevencin del cncer de piel

Educacin Exposicin y proteccin inteligentes: horarios, ropas, crema pantalla Screening : insuficiente evidencia Herramienta simple, no-invasiva, econmica: examen fsico. Al menos, tomarse el minuto en la consulta.
www.preventiveservices.ahrq.gov

Estrategias efectivas de Prevencin del cncer

Aplicables a todos: Cambios saludables en estilo de vida Saneamiento del medio ambiente

Aplicables a individuos de alto riesgo Tests de evaluacin de riesgo especfico Medidas de proteccin adicional Frmacos
Intervenciones quirrgicas

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer (cont).

Apoyo a reas de la Medicina ms comprometidas con la Prevencin: Atencin Primaria de la Salud

Medicina Interna
Mdicos generalistas

Gineclogos
Pediatras

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer (cont).

Normativas Nacionales de Prevencin del Cncer

Sanciones a prestadores que no implementen

prevencin efectiva, basada en evidencia

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer

Establecer programas para clusters (grupos) de enfermedades... Que comparten factores de riesgo Prevenibles simultneamente con intervenciones similares : Tabaco : cncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio: cncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aire cncer, asma Medio laboral cncer, accidentes Agua y cloacas cncer, diarreas, ulcus pptico Vacunaciones cncer, hepatitis, falla heptica Salud reproductiva cncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer

Programa Cnceres Evitables: Educacin para la Prevencin Control del tabaco: Progresiva eliminacin de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversin para los trabajadores Restricciones a la publicidad del tabaco Subvencin de mtodos para dejar de fumar Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevencin.

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer (cont).

Programas educativos Sol y piel - ej. en escuelas Restricciones a la comida basura Educacin para uso responsable del alcohol

Programas de vacunacin contra hepatitis B.

Sanciones a Obras sociales y prepagas que no implementen Prevencin efectiva, basada en evidencia

Normativas Nacionales de Prevencin del Cncer

Estrategias para reducir la mortalidad por cncer en la Argentina

Programa Nacional de Prevencin - del Cncer y etc. Programa Cnceres altamente curables: que no se pierda uno solo. Garantizar curabilidad. Red de Centros de Cncer pblicos, equipados al da, y con presupuesto y personal idneo. Por provincia o regin. Sistemas de estadsticas de salud confiables. Monitoreo de resultados, y decisiones por indicadores confiables. Mejora continua (Kaizen). No gastar un peso en lo que no tenga base de evidencia (ej. Monitoreo masivo del PSA, drogas no validadas)

Efectiva prevencin primaria del cncer en la consulta diaria

Anamnesis de factores de riesgo: Tabaco, alcohol, parejas sexuales, dieta, actividad fsica, exp al sol, drogas i.v. Mujeres: Modelo de Gail para riesgo de ca mamario* Medicamentos: Terapia de reemplazo hormonal? Trabajo: Asbesto, radiaciones, tabaquismo pasivo Historia familiar de cncer: mama, ovario, colon y recto (a qu edad?), medular de tiroides, peditricos... Examen fsico: Tez clara? Nevi? Trombosis venosas? Manchas caf au lait? Dermofibromas?

Efectiva prevencin primaria del cncer en la consulta diaria

Pautas de estudios complementarios en salud: Mujeres: Autoexamen mamario, mamografa anual, Pap y colposcopa peridicas* Estudio colnico en asintomticos (Task Force) NO prescribir antioxidantes. NO beta-caroteno NO monitorear PSA en varones asintomticos NO monitorear Rx trax en fumadores SI invitar a dejar de fumar, y ofrecer ayuda idnea SI recordar que dejar de fumar es importante para la salud SI indicar inmediata remocin de cualquier lesin pigmentada irregular o evolutiva

Estrategias efectivas de Prevencin del cncer

El conocimiento y las tecnologas estn. El personal capacitado, en parte est. El dinero est - malgastndose en otras reas. Slo falta la decisin poltica. Y mantenerla.

Puedes decir que soy un soador, pero no soy el nico. Espero que un da te unas a nosotros, y el mundo ser Uno John Lennon: Imagine

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