NUTRICION DEL PACINETE QUIRURJICO

Jos Manuel Mendieta Prez Yair rosas Ral Bartolo

Los pacientes sometidos a operaciones electivas afrontan el periodo breve de catabolismo e inanicin sin dificultades notables Un enfermo puede agravarse o incluso morir por complicaciones secundarias a inanicin y no por el trastorno subyacente mismo.

El cirujano debe tener un conocimiento en los cambios metablicos relacionados con:

operacin
Traumatismo sepsis

OPERACIN, TRAUMATISMO, SEPSIS

El paciente lesionado sufre incrementos variables, obligatorios como el gasto de energa y la excrecin de nitrgeno El grado y duracin de esta son modificados por diversos factores:

Reanimacin
Infeccin Medicamentos

Si no se controla este proceso catablico ocasiona insuficiencia de rganos crticos

la secuencia de los fenmenos metablicos endocrinos de flujo ocasionados por una lesin se divide en:

Fase catablica

Tambin se denomina fase adrenrgica corticoide; aqu los cambios son notables que son inducidos por las hormonas adrenrgicas y corticoides suprarrenales.

Fase anablica temprana Declinacin aguda de la excrecin de nitrgeno y el restablecimiento del equilibrio apropiado del potasio y el nitrgeno. El equilibrio de nitrogeno es positivo, lo cual indica sintesis de proteinas y aumento rapido y progresivo del peso y fuerza muscular

Tambin conocida como supresin del corticoide

Fase anablica tardia

Periodo final de convalecencia, es mas lento el aumento de peso por el contenido calorico mas alto de grasa

VALORACIN Y REQUERIMIENTOS
La valoracion nutricional determina el grado de deficiencias o exceso de nutrientes.

Examen fisico valorar la perdida de tejido muscular y adiposo disfuncion de organos y cambios sutiles de piel y pelo.
La base para indentificar pacientes con nesecidadaguda o anticipada de apoyo nutricional es la apreciacion del estrs ya la evolucion del proceso patologico, combinada con la valoracion nutricional.

Requerimientos caloricosy de nitrogeno nescesarios para conservar el equilibrio de una persona despues de una lesin grave Un objetivo fundamental es sastifacer las nesecidades de energia para procesos metabolicos, conservar la temperatura central y reparar tejidos.

Alimentacin con sonda nasoenterica condiciones normales solo se utilizan en pacientes en alerta. La principal contraindicacin de la alimentacin con sonda es la falta de conciencia o ausencia de los reflejos larngeos.

La sonda nasoyeyunal permite la alimentacin mas all de estomas gstricos disfuncionales, en este caso puede ser posible conservar la nutricin sin una sonda de yeyunostomia. Si estas tcnicas no tienen xito es posible colocar un endoscopio Es necesario confirmar radiolgicamente la posicin correcta de la sonda

Siempre que se administren preparados dietticos atreves de sonda es aconsejable utilizar bombas para infusin a la cabecera con el fin de asegurar un ritmo constante durante cada 24 hrs. Es necesario investigar todas las molestias.

Alimentacin por sonda de gastrostoma Administracin de alimento licuado se utiliza en individuos con diversas lesiones digestivas crnicas que surge en la unin cardioesofagica o arriba de la misma.

Mtodo empleado en pacientes alerta o con obstruccin total del esfago distal.
Contraindicada en : Pacientes con embotamiento mental Reflejos larngeos inadecuados

Las gastrostomas qx construidas de tipo stamm o glassman modificada

Son medios aceptables para proporcionar alimentacin entrica.

Las gastrostomas percutneas endoscpicas (GPE) son seguras y eficaces

Alimentacin por sonda yeyunostomia Se emplea por lo general en quienes esta contraindicada la alimentacin por sonda nasoesofagica o de gastrostoma.

Ej: en coma, con fistulas u obstrucciones gastrointestinales altas.

La yeyunostomia puede ser de tipo: Roux- en Y witzel

La colocacin de un catter con aguja como sonda para alimentacin evita muchas veces la necesidad de procedimientos mas extensos.

Si se extrae de forma inadvertida la sonda yeyunostomia no debe de intentarse de introducirla de manera ciega. Es posible reaplicarla bajo gua radioscpica para precisar que se encuentre en el intestino antes de reanudar la alimentacin.
El 85% delos pacientes tolera la alimentacin.

Dietas de formula definida Apoyo nutricional a corto y largo plazodietas liquidas ---elaboradas en forma natural o sintticas . Quiz preferible parenteral Incluyen electrolitos Agua vitaminas

No incluyen : Lactosa

En estados de deficiencia de lactasa se tolera con mayor facilidad.

Existen alimentos con contenido proteico hidrolizado parcial o completa en aa o dipeptidos . Es esencial vigilar el equilibrio de agua y electrolitos

Complicaciones Nauseas

Vomito
Diarrea Se controla por lo regular: Disminuyendo ritmo y concentracin

Alimentacin parenteral
Comprende: Venoclisis

Se utilizan calora y nitrgeno

Esto logra el crecimiento y desarrollo, un balance nitrogenado positivo y aumento de peso.

Indicaciones para el uso de hiperalimentacion intravenosa

Pacientes muy graves que sufren desnutricin sepsis, traumatismos quirrgicos.

4.-pacientes con obstrucciones del tubo digestivo alto sin compromiso vascular.

5.-enfermos quirrgicos con leo paralitico prolongado.

6.-individuos con sndrome de mala absorcin. 7.-adultos con trastornos gastrointestinales 8.-enfermos que regurgitan y aspiran los alimentos orales

9.-pacientes con necesidades metablicas excesivas.

10.-enfermos de colitis granulomatosa o ulcerosa.

11.-sujetos paraplejicos,cuadriplejicos.
12.-personas con afeccin maligna.

13.- enfermos con insuficiencia renal aguda

Contraindicaciones para hiperalimentacion

1.-Ausencia de un objeto especifico para el tx del paciente.

2.-periodos de inestabilidad cardiovascular.

3.- alimentacin por el tubo digestivo factible.

4.-pacientes que requieren apoyo nutricional parenteral.

5.-lactantes con menos de 8cm de intestino delgado.

6.-individuos deshumanizados.

Insercin del catter para administracin venosa central.

Se introduce por va percutnea un catter radiopaco no. 16, de 20-30cm. A travs de las venas subclavias o yugular interna y se instala en la vena cava superior. Se coloca al paciente supino con la cabeza hacia abajo, 15 grados.

Se frota la piel con acetona para eliminar la grasa de la superficie.

Se colocan compresas

Se infiltra la piel con anestsico local.

Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo esta debe conservarse muy cerca de la superficie inferior de la clavcula.

Se introduce un alambre gua flexible.

Despus catter radiopaco 16 sobre el alambre gua hasta que la punta llegue a la vena cava superior.

Se extrae el alambre gua y comprueba el retorno de sangre venosa aspirando con la jeringa. Se conecta de la cabeza del catter con el tubo de administracin intravenosa estril.
Cada 2-3 das se cambian los tubos de la venoclisis en el sitio de entrada del catter sobre un alambre gua.

PREPARACION Y ADMINISTRACION DE SOLUCIONES

La Solucin bsica contiene final de 20 a 25% de dextrosa de 3 a 5% de aminocidos cristalinos. Los requerimientos electrolticos pueden variar considerablemente de un paciente a otro, dependiendo de las vas de perdida de lquidos y electrolitos , presin renal, ndice metablico, funcin cardiaca y estado patolgico subyacente. Aadir vitamnicos intravenosos; se administran por va intramuscular de 10 mg de fitonadiona (vitamina K), y 5 mg de acido flico, ya que son inestables en las soluciones para hiperalimentacin y 1 mg mensual de cianocobalamina (B12) por la misma va. Durante la nutricin parenteral prolongada sin grasas es posibles que sea obvia una deficiencia de cidos grasos esenciales. Administracin peridica de emulsin de grasa de 10 a 15% de calorias totales.

La administracin de dextrosa arriba de este nivel incrementa la sntesis de grasas y no proporciona una supresin adicional de glucognesis a partir de aminocidos. EMULSION DE GRASA

Emulsiones de lipidos aceites de soja o girasol como nutrientes coadyuvante a fin de prevenir una deficiencia de acidos grasos. Se ha utilizado como fuente mayr de energia en la alimentacion parenteral, pero no hay pruebas que indiquen un aumento de la eficacia metabolica si se proporcionan mas de 10 a 15% de las calorias con emulsiones de lipidos. Las combinaciones de emulsion de grasa, dextrosa y aminoacidos son tan eficases como las soluciones de carbohidratos y aminoacidos.

Los enfermos con transporte o metabolismo anormales de grasas, nefrosis lipdica, coagulopatia o enfermedad pulmonar importante no deben recibir emulsiones de grasa.

FORMULACIONES ESPECIALES
La alimentacin parenteral en pacientes con insuficiencia renal. En estos enfermos pueden estar indicadas formulaciones especiales de aminoacidos esenciales. Las soluciones para enfermos con insuficiencia renal oligurica aguda contienen una concentracin final de dextrosa de 40 a 45% y solo 1 aminocido esencial.

Las soluciones para enfermos con insuficiencia hepatica contienen concentraciones mayores de aminoacids de cadena ramificada y menores de aminoacidos aromaticos.

COMPLICACIONES
Problemas en la colocacin y conservacin del acceso venoso o en la formulacin y suministro de soluciones parenterales. Las mas comunes es por sepsis secundaria a contaminacin del catter venoso central. Este problema ocurre con mayor frecuencia en pacientes con sepsis sistmica.

Por la regular, resulta de la falta de aplicacin de las precauciones asepticas estrictas durante la preparacion y administracion de las soluciones. Uno puede ser la presencia subita de intolerancia a la glucosa se presenta fiebre sin causa obvia.

Hoy en da, algunos centros estn sustituyendo catteres que se consideran con bajo riesgo de infeccin sobre un alambre en J. Si persisten las pruebas de infeccin durante 24 a 48 horas sin una fuente definible, es necesario reemplazar el catter y colocarlo en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas e iniciar nuevamente la infusin.

Complicaciones de neumotorax, hemotorax o hidrotorax, lesion de la arteria subclavia, arritmia cardiaca si se coloca embolia gaseosa

NUTRICION PARENTERAL EN CASA

Los enfermos que no requieren hospitalizacin pueden ser candidatos para nutricin parenteral e casa. Los criterio para seleccionar a los pacientes deben ser mas rgidos.