DR.

JADER LEON DRA CAROLINA MILLAN DRA YARAVY RUIZ

EVALUACION PREOPERATORIA

EVALUACIN PRE ANESTSICA

Intervencin mdica previa a la intervencin quirrgica destinada a que el individuo acuda al quirfano en las mejores condiciones posibles.

OBJETIVOS
Evaluar el estado de salud y preparar al paciente para la anestesia Obtener la historia clnica Evaluar exmenes de laboratorio e interconsultas necesarias Crear plan anestsico orientado a minimizar los riesgo Reducir los riesgos del paciente y la morbilidad quirrgica Tranquilizar y disminuir la ansiedad en el paciente

EVALUACIN PREOPERATORIA

Historia Clnica
Estado

General Indicacin quirrgica Alergias Medicamentos y Medicina hiperbarica Uso de drogas Anestesias previas Revisin por sistemas

EVALUACIN PREOPERATORIA

Revisin por sistemas

Cardiovascular
Respiratorio Sistema

Nervioso Sistema Endocrino Gastrointestinal Renal Hematolgico

EXAMEN FSICO
Signos Vitales Inspeccin general Evaluacin de la va area

ATM, movilidad Evaluacin de la boca Flexin y extensin del cuello

Cardiopulmonar Neurolgico Musculoesqueletico

CLASIFICACIN DE MALLAMPATI
I Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior II Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula III Visualizacin del paladar blando y la base de la vula IV El paladar blando no es totalmente visible

EVALUACIN DE LA VA AREA
ESPACIO MANDIBULAR : a) Apertura bucal: mayor o igual 4 cms.

b) Distancia tiromentoniana : mayor 6 cms. (3 traveses de dedo)

c) Longitud horizontal mandbula 9 cms.

mayor

EVALUACIN PREOPERATORIA

Exmenes de laboratorio
Hemograma
Glicemia Electrolitos

Pruebas

de funcin renal Tipaje/Rh, Cruce Tiempos de coagulacin

Rx Trax EKG ECO Espirmetro Otros

Pre-medicacin
Ansiolticos
Analgsicos Antibiticos

Medicamentos

segn la patologa del paciente Efecto antiemticos y anticidos. Medidas de prevencin para tromboembolismo

AYUNO: Paciente adulto: 8 hrs alimentos slidos 2 hrs lquidos sin lcteos

Plan Anestsico

VALORACIN DEL RIESGO PREOPERATORIO ASA

ASA 1 ASA 2 ASA 3 Paciente sano sin enfermedades orgnicas Un paciente con una enfermedad sistmica leve . Improbable que repercuta en la anestesia o en la intervencin quirrgica. Enfermedad sistmica significativa o grave que limita la actividad normal, con repercusin significativa en la actividad diaria. Probable repercusin en la anestesia o en la intervencin quirrgica.

ASA 4

Enfermedad grave que es una amenaza constante para la vida o requiere un tratamiento intensivo. Limitacin acentuada en la actividad diaria. Repercusin importante en la anestesia o en la intervencin quirrgica.
Paciente moribundo que tiene las mismas probabilidades de morir en las siguientes 24 horas con o sin intervencin quirrgica.

ASA 5

ASA 6

Donante de rganos en muerte cerebral.

CLASIFICACIN DE GOLDMAN DEL RIESGO CARDIACO

FACTORES DE RIESGO
1 2 3 4 5 6 7 Presencia de 3er ruido en la auscultacin cardiaca o distencin yugular Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses EKG: cualquier ritmo diferente al sinusal EKG: mas de 5 extrasstoles ventriculares por minuto Edad > 70 aos Procedimiento de emergencia Creatinina > 3, BUN > 50, K+ < 3, signos de enf. Heptica crnica. 11 10 7 7 5 4 3

8
9

Ciruga intratoracica, intraabdominal o aortica

Mal estado general o metablico (pacientes encamados) total

3
3 53

CLASE Clase I Clase II Clase III Clase IV

Puntuacin total 05 6 12 13 25 > 26

No presenta complicaciones 99% 93% 86% 22%

Complicaciones mayores 0.7% 5% 11% 22%

Muerte de origen cardiaco 0.2% 0.2% 2% 56%

CLASIFICACIN DE NYHA
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Clase I No limita la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase II

Ligera limitacin de la actividad fsica. Confortable en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Marcada limitacin de la actividad fsica. Confortable en reposo. La actividad fsica menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin disconfort. Los sntomas de insuficiencia cardiaca o de sndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad fsica el disconfort aumenta.

Clase III

Clase IV

EVALUACIN DEL ESTADO FUNCIONAL. METS REQUERIDOS PARA LAS ACTIVIDADES DIARIAS
Capacidad excelente 7-10 METS Capacidad buena 5-7 METS Actividades exteriores moderadas (bailar, correr, hacer deporte) Transportar las bolsas de compra hasta 2 pisos de escaleras. relaciones sexuales completas sin sntomas. caminar a 6 Km/h Trabajos domsticos pesados (movilizar muebles) correr distancias cortas

Capacidad aceptable 2 5 METS

caminar subir un piso de escaleras realizar trabajo domestico ligero (limpiar el polvo, aspirar) actividades recreativas ( golf)

Mala capacidad incapaz de lo anterior. Limitado a permanecer en su < 2MET (EQUIVALENTE METABOLICO DE LA TAREA) 1 MET = CONSUMO DE 3.5 ML DE O2/min/Kg DE PESO METS casa.
CORPORAL

El paciente hipertenso que va a ser sometido a ciruga, logra en ocasiones que el anestesilogo se enfrente a situaciones difciles, no solo relacionadas con el manejo medico, sino a la toma de decisiones en cuanto a cual es el mejor momento para proceder con la ciruga.

Rev. colombiana de Anestesia. 33:269,2005

HTA Y ANESTESIA

Afecta a mas de mil millones de personas en todo el mundo y la incidencia aumenta con la edad.

La cardiopata isqumica es el tipo mas comn de lesin orgnica asociada a la HTA.

Afecta 4 28% de pctes que son programados para ciruga no cardiaca.

Indicacin medica mas frecuente para omisin de una anestesia / ciruga.

Diversos factores contribuyen al desarrollo de hipertensin en el perioperatorio: Altos niveles de catecolaminas y angiotensina II Estimulo quirrgico Manipulacin de la va area Manipulacin de los rganos. Estmulos directos como dolor, ansiedad, distencin de la vejiga.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LA HTA

HTA de bata blanca o de consultorio. HTA sistlica aislada Poblacin especial en el que la HTA es mayor:

Ancianos pacientes con enfermedad vascular perifrica o con DM. Raza y Sexo

Ciertos procedimientos quirrgicos: aneurisma de aorta abdominal, Cx vascular perifrica, Endarterectomia carotidea, craneotoma, etc.

META-ANLISIS
30 estudios (1978 - 2001) 12.995 pacientes. Busco establecer una relacin entre HTA y eventos cardiovasculares perioperatorios.

Hay poca asociacin clnicamente significativa entre una PAS menor de 180 mmHg PAD menor 110 mmHg y un mayor riesgo cardiovascular perioperatorio.

HIPERTENSIN PERIOPERATORIA Y RIESGO ANESTSICO

Mayor labilidad hemodinmica

Efecto cardiodepresor y vasodilatador

Menor tolerancia a la hipotensin

Alteraciones hidroelectroliticas

Complicaciones rgano especificas

LA EVALUACIN PREOPERATORIA

Cual es la urgencia y el riesgo de la ciruga?

En que estadio de la enfermedad se encuentra el paciente?

Durante cuanto tiempo ha sido hipertenso?

Cual es la causa de la HTA?

LA EVALUACIN PREOPERATORIA

Que medicamentos toma?

Existe evidencia de dao en rgano blanco?

Debemos posponer la ciruga electiva en pacientes con HTA pobremente controlada?

LA TOMA DE DECISIONES

La AHA/ACC establecen que: Estadios I y II con PA<180/110sin evidencia de dao orgnico y que posean una buena tolerancia al ejercicio pueden ser llevados a ciruga sin ninguna prueba adicional.

LA TOMA DE DECISIONES

La AHA/ACC establecen que:

Estadio I y II con PA<180/110 con evidencia de dao en rgano blanco Posponer la ciruga y optimizar Continuar con la ciruga empezando BB en el preoperatorio.

PUNTOS NO TAN CLAROS SOBRE HTA Y ANESTESIA

Los pacientes con cifras de PA en estadio 2 Y 3 representan un dilema respecto al manejo perioperatorio.

A excepcin de PS>180/PD>110 Con evidencia de disfuncin en rgano blanco La mayora de los pctes puede recibir anestesia en forma segura

DEBEMOS SUSPENDER LOS ANTIHIPERTENSIVOS?

1 semana antes: 24 48 hrs antes:

diurticos IECA y ARA2

Hay agentes que disminuyen el riesgo si se continan: BB, Clonidina, Diltiazem y los bloqueadores alfa en la preparacin para Cx feocromocitoma

OTRAS CONSIDERACIONES

Pacientes que reciben corticoides

Pacientes que ingieren medicinas naturales

Paciente con EPOC

Paciente fumador

RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO

Tabaquismo: los fumadores presentan altos niveles de carboxihemoglobina. EPOC: la incidencia de complicaciones oscila 26 78%. Asma: el control de la enfermedad disminuye significativamente el riesgo de complicaciones. Edad: la edad avanzada esta asociada a mayor morbimortalidad.

www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista3/riesg

ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DE RIESGO

Abandono del habito de fumar Bajar de peso Tratar la obstruccin del flujo areo Tratar las infecciones respiratorias Educar al paciente en maniobras de aumento del volumen pulmonar Acortar la duracin de la ciruga Uso de bloqueo regional

OBESIDAD
IMC = PESO Kg/TALLA2
ndice de Masa Corporal < 18.5 Clasificacin Bajo peso

18.5 24.9
25 29.9 30 34.9 > 35 > 55

Normal
Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida Obesidad supermorbida

EL PACIENTE OBESO

Aunque se ha observado que la obesidad por si misma reduce de modo significativo la esperanza de vida, gran parte de la morbilidad y mortalidad de la obesidad esta causada por otras afecciones que se hallan en tasas tan elevadas entre la poblacin obesa.
Anesthesiology clin N AM. 23 (2005) 463 - 478

AFECCIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Sistema orgnico Cardiovascular Afecciones Estasis venoso, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, miocardiopatias, arritmias, HTA, cardiopata isqumica, vasculopata perifrica.

Respiratorio

Apnea obstructiva del sueo, Sind. De obesidad hipoventilacion, trastorno respiratorio restrictivo. Diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfer. Cushing

Endocrino

Gastrointestinal
Inmunolgico Musculoesqueletic o

Colelitiasis, ERGE, cirrosis

Alteracion de la respuesta inmunitaria Osteoartrosis, discopatia degenerativa.

EL PACIENTE OBESO

El sndrome de apnea obstructiva del sueo es la forma mas habitual de alteracin de la respiracin.

Los episodios recurrentes dan lugar a la aparicin de hipoxia, hipercapnia y despertar, lo que aumenta el tono simptico.

EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO

Obesidad mrbida = va area difcil 15% Aumenta 3 veces la dificultad de la laringoscopia. Circunferencia del cuello y Mallampati son predictores fiables de va area difcil. Adems, barba, ausencia de dientes, flacidez en la piel.

OTRAS CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE OBESO

La obesidad se relaciona con ERGE Dificultad de canalizacin perifrica Preferiblemente emplear tcnicas de anestesia regional

NUNCA OLVIDAR PREGUNTAR

Le dice la gente que ronca? Se despierta en la noche con la sensacin de que se esta ahogando? Le dice la gente que deja de respirar mientras esta dormido? Lucha con el sueo durante el da? Se despierta sintindose cansado?

VALORACION PRE-ANESTESICA

DIABETES MELLITUS: DM TIPO 1:PTE CON DEFICIT ABSOLUTO DE INSULINA POR DESTRUCCION DE SUS CLS PANCREATICAS PRODUCTORAS DE INSULINA. DM TIPO 2: PTE CON RESISTENCIA LA INSULINA, DISMINUCION EN LA PRODUCION DE INSULINA.

VALORACION PRE-ANESTESICA
PREGUNTAR: SACIEDAD PRECOZ, DISFUNCION ERECTIL; ENTUMECIMIENTOS, REGISTRAR PULSOS. HERIDAS EN LA PIEL. NOS ACERCA A LOS PROBLEMAS DEL DM.

GLUCEMIA ACEPTABLE DE 70-180 MG/DL IDEAL MANTENER GLUCEMIAS ENTRE 79-120 MG/DL

VALORACION PRE-ANESTESICA

EVALUAR SIEMPRE RIESGO /BENEFICIO. TENER EN CUENTA EL MECANISMO DE LAS HORMONAS CONTRAREGULADORAS.

MEDIR GLUCEMIAS PERIOPERATORIAS SI EL PROCEDIMIENTO ES LARGO ( MAYOR DE 2 HORAS)

VALORACION PRE-ANESTESICA

TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTES SULFUNILURIAS: SUSPENDER 1 DIA ANTES METFORMIN: SUSPENDE UN DIA ANTES ( PTES GRAVES, RIESGO DE HIPOPERFUSION RENAL Y ACUMULACION DE LACTATO) PTES CON MANEJO CON DIETA, NO REQUIERE EVALUACION PREOPERATORIA ESPECIAL.

VALORACION PRE-ANESTESICA

MONITORIZAR : GLUCEMIA PRE Y POSOPERATORIA CX MAYOR: SE RECOMENDA INFUSION DE DEXTROSA/ INSULINA CX MENOR : NO REQUIERE INSULINA. ESTE PTE DEBE SER PROGRAMADO A PRIMERA HORA PARA EVITAR EL AYUNO PROLONGADO

VALORACION PRE-ANESTESICA
EVALUACION CENTRADA EN DAOS DE LESION ORGANICA. PARACLINICOS: GLUCEMIA, CREATININA, CH, NA, K ENDOCRINOLOGO: NO SABIA QUE ERA DM,DM 1 CON CETOACIDOSIS, DM MAL CONTROLADO CON HB1AC MAYOR DE 8%, DM AUTOMEDICADO, DM TIPO 2 CON GLICEMIAS MAYOR DE 300 MG /DL.

VALORACION PRE-ANESTESICA

REGIMEN DE CONTROL NO ESTRICTO CLASICO: 1. EL DIA PREVIO ALA CX AYUNAS DESDE LA MEDIA NOCHE. 2. ALAS 6 AM DE LA CX INFUSION IV GLUCOSA 5% A 125 ML/HR/70 KG 3. TRAS INICIAR LA INFUSION, INSULINA LA MITAD DE LA DOSIS HABITUAL MATUTINA 4. SEGUIR CON SLN GLUCOSADA 5% DURANTE LA CX ALA MISMA VELOCIDAD. 5. EN RECUPERACION MONITORIZAR GLICEMIAS 6. SE HA DEMOSTARDO QUE ESTE REGIMEN CONSIGUE SUS OBJETIVOS.

VALORACION PRE-ANESTESICA

ASMA: ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA, CARACTERIZADA POR OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA QUE ES PARCIAL O COMPLETAMENTE REVERSIBLE CON EL TTO, O ESPONTANEO. INTERMITENTE ( LEVE) PERSISTENTE : ( LEVE, MOD, GRAVE) UN ASMA LEVE CONTROLADA NO TIENE PROBLEMAS MAYORES CON LA ANESTESIA

VALORACION PRE-ANESTESICA
INDAGAR SO2 TOMA DE RX DE TORAX CONTINUAR SUS MEDICAMENTOS ESPIROMETRIA GASES ARTERIALES

VALORACION PRE-ANESTESICA PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

VALORACION PRE-ANESTESICA

GASOMETRIA

VALORACION PRE-ANESTESICA

ARTRITIS REUMATOIDEA: TRASTORNO AUTOINMUNITARIO CRONICO QUE AFECTA LAS ARTICULACIONES, PERO A MENUDO MULTIPLES SISTEMAS. AFECTA AL 1% DE LA POBLACION, MAS A MUJERES QUE HOMBRES.

VALORACION PRE-ANESTESICA
REALIZAR UNA BUENA EVALUACION FISICA ESTAR ATENTOS A : - VIA RESPIRATORIA - SISTEMA NEUROLOGICO - SISTEMA PULMONAR Y CARDIOVASCULAR - COLUMNA VERTEBRAL.

CONCLUSIONES

RECORDAR.
Los predictores de va area difcil solo nos dan una aproximacin de la dificultad a la que podemos enfrentarnos al manejar la va area de un paciente. Sin embargo siempre hay que estar preparados para enfrentarnos a una va area difcil. El nivel de Hb permitido, sin que el pcte tenga un real riesgo perioperatorio es de 7mg/dl. La HTA se define por valores > 140/90

RECORDAR.
Hay poca asociacin clnicamente significativa entre una PAS < 180 o PAD < 110 y un mayor riesgo cardiovascular perioperatorio Solo debemos suspender los IECA, ARA2 y diurticos. La supresin del eje en pctes que reciben corticoides se puede presentar tempranamente. El CO reduce la cantidad de oxigeno que la sangre puede transportar, ya que aumenta la carboxihemoglobina.

RECORDAR.
1. 2. 3.

Se debe dejar de fumar mnimo 2 semanas, lo optimo son 8 semanas. La glicemia aceptable para una ciruga es de 75 180 mg/dl. La tendencia actual es administrar DAD e insulina (cuando sean necesarias) en infusiones separadas. Reglas de oro para el diabtico: deben ser programados a primera hora La insulina se administra en infusin separada Debe tener control horario de glicemia en transoperatorio.

RECORDAR.
Predictores de la va area difcil en obesos son cuello >40 cms. y Mallampati >3 En el pcte obeso es obligatorio descartar apnea obstructiva del sueo.