Mdulo de Gastroenterologa: DIARREA AGUDA

INTRODUCCIN
Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona prdidas enormes en trmino de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos. En pases en desarrollo las DA infecciosas es la causa ms frecuente de mortalidad entre los nios por deficiencias higinicas y falta de acceso a sistemas de salud.(5-8 millones de muertes /ao). Las estadsticas para las diarreas crnicas son dudosas, siendo 50 % de la causa de consulta al gastroenterlogo.

DEFINICIN
Es la expulsin de heces no formadas o lquidas, con aumento en la frecuencia de defecacin , ms de 200 gr/da. Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal. Segn el tiempo de duracin se dividen en: -diarrea aguda: menos de 2 semanas -diarrea persistente: 2-4 semanas -diarrea crnica: ms de 4 semanas.

DIARREA AGUDA
90 % causas infecciosas. 10% : medicamentos, sustancias txicas, isquemia ,otras. ETIOLOGA INFECCIOSAS: -va fecal-oral, alimentos y agua contaminada. -flora saproftica impide desarrollo de agentes patgenos, hasta que estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias. - agentes etiolgicos : grupos de riesgo: 1.viajeros:E.coli enterotxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia, Cyclospora. 2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrgica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B. 3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con frmacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli. 4.residentes de asilos, hospitalizados: ms frecuente, Clostridium difficile.

Causas de Diarrea Aguda

Virica
Virus Norwalk

Parasitaria
Entamoeba histolytica

Txica
Hongos

Rotavirus Adenovirus
Herpes Hepatitis Vrica Mononucleosis Infecciosa VIH

Giardia lamblia
Strongyloides stercolaris Cryptosporidium Isospora belli Blastocystis hominis

Toxinas (pescado/marisco)
Metales pesados Glutamato monosdico Botulismo

Causas de Diarrea Aguda Bacteriana

Estafilococo aureus

Yatrgena
Laxantes

Otras
Diverticulitis

Clostridium sp
Escherichia coli Vibrio cholerae

Antibiticos
Antihipertensivos Colchicina. Indometacina

Impactacin fecal
Isquemia intestinal EII. SII

Salmonella sp
Shigella sp Campylobacter sp Yersinia sp

Digital. Teofilina
Cafeina. Alcohol Anticidos. Cimetidina Metformina

Sndrome malabsorcin
Alergia alimentaria Carcinoma colon Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos Diagnstico etiolgico slo en el 25 % de los casos 58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayora; 5 % Shigella y Yersinia) 23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)

En poblacin peditrica este porcentaje se eleva (virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) Germenes Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectacin fundamentalmente del colon Sndrome disenteriforme Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

ESTUDIO DEL PACIENTE La mayora de los episodios son leves y ceden espontneamente. La evaluacin de la diarrea est indicada en los siguientes casos, pudiendo comenzar ATB empricos. -diarrea profusa con deshidratacin. -heces con sangre macroscpica. -fiebre de 38,5 o persiste ms de 48 hs. -nuevos brotes en la comunidad. -dolor abdominal intenso mayores de 50 aos. -afecta ancianos de 70 aos. - inmuno-deprimidos. Anlisis microbiolgico: cultivo bacterias- virus, examen directo, inmunoanlisis. No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopa, colonoscopa, TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isqumica, diverticulitis, obstruccin intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica

Diarrea Aguda Historia frmacos Txicos Alimentos Si Fiebre > 38 Sangre en heces

No Alimentos contaminados Si No
Virus

Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo

Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingesta Toxina estafiloccica

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin

Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico Resolucin No resolucin en 4-7 das Coprocultivo Parsitos Negativo Estudio de diarrea crnica

Positivo Tratamiento especfico

TRATAMIENTO Reposicin de lquidos y electrolitos (diferenciar si es leve o intensa) por va oral. Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral. Antiespasmdicos: contraindicados en disenteras. Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos: encefalopata. Antibiticoterapia emprica: disentera febril moderada o grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, vlvulas cardacas mecnicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria). -Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 das. -metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 das.

Tratamiento Antibiticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente
Salmonella sp

Tratamiento Antibitico
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias Idem

Shigella sp

C. jejuni
Yersinia Vibrio cholerae C. Difficile E. Coli Giardia lamblia

Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das

Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das Idem Salmonella y Shigella Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 das Tinidazol 1,5-2 g (dosis nica)