Viabilidad, eficacia, y seguridad de antipsicticos para delirium en unidad de cuidado intensivo.

Timothy D. Girard, MD, MSCI; Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI; Shannon S. Carson, MD; Gregory A. Schmidt, MD; Patrick E. Wright, MD; Angelo E. Canonico, MD; Brenda T. Pun, MSN; Jennifer L. Thompson, MPH; Ayumi K. Shintani, PhD, MPH; Herbert Y. Meltzer, MD; Gordon R. Bernard, MD;Robert S. Dittus, MD, MPH; E. Wesley Ely, MD, MPH; for the MIND Trial Investigators

CRITICAL CARE MEDICINE. VOL 38 (2)

Claudia del Pilar Agudelo Lpez Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia

Introduccin
Delirium 60-80% pacientes ventilados con aumento de riesgo de morbimortalidad y mayor tiempo de estancia No existen ensayos clnicos controlados con placebo que soporten el uso de medicamentos en delirium.

Introduccin
Sociedad de cuidado crtico recomienda uso de haloperidol para delirium en pacientes crticamente enfermos, con eficacia no comprobada y ausencia de indicaciones para este uso segn FDA. Medicamentos antipsicticos con mltiples efectos adversos

Objetivo
Demostrar viabilidad de un ensayo controlado con placebo para uso de antipsicticos en UCI y probar la hiptesis de que haloperidol y ziprasidone mejoraran el nmero de das libres de delirium o coma en estos pacientes.

Materiales y mtodos
Ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, doble placebo controlado. Seis UCIs de tercer nivel, Feb 05 a julio 07. Aprobado y con consentimiento informado Desenlace primario: No. das sin delirium o coma (21 das) Riesgo diario delirium, duracin del mismo, No. das libres VM, tiempo estancia, sobrevida

Pacientes
Inclusin

Adultos con VM en UCI mdoca o quirrgica con alteracin de la conciencia o bajo efecto de sedacin o analgesia.

Demencia: Escala Blessed o Cuestionario disfuncin cognitiva > 4 puntos.

Exclusin Embarazo >60 h VM antes estudio No acceso SNG >48h Ingreso por sobredosis Mds Uso md neurolpticos ambulatoriamente Antecedente Snd. Neurolptico o alergia a mds. ACV <2 sem Riesgo arritmias

Diseno del estudio

Protocolo Seguimiento Diariamente seguimiento CAM-ICU y RASS Reduccin a c/8-12h o descontinuado (>48h) Reinicio al resolver sedacin Evaluacin extrapiramidal con Simpson Angus scale, acatisia subjetiva (EA) y Ekg. Suspensin definitiva si RAM Concentracin srica 48h

Aleatorizacin sistematizada solo informados en farmacia Mds sin color, olor ni sabor. 5 mg haloperidol, 40 mg ziprasidone o 5 mL placebo Sin via oral IM (<8dosis) Segunda dosis a las 12 horas revisando EKG Posteriormente cada 6 h.

Resultados

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Uso antipsicticos

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Concentracin haloperidol

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Das libres de delirium/coma

Haloperidol: 14 (6-18) Ziprasidone: 15 (9.1-18) Placebo: 12.5 (1.217.2)

P= 0.66

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Exposicin a sedacin

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Desenlaces clnicos

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Discusin
Primer ensayo aleatorizado controlado con placebo que no encuentra evidencia a favor de haloperidol o ziprasidone en manejo de delirium en pacientes con VM Pacientes en tratamiento con dichos medicamentos no mostraron ms das libres de coma o delirium

Discusin
Eventos adversos no afectaron significativamente los grupos tratados. Se requiere un estudio ms largo, multicntrico controlado para definir definitivamente la indicacin de dichos medicamentos. (si se puede)

Discusin
Estudios previos han evaluado haloperidol con placebo y seguimiento de delirium en hospitalizados y POP reemplazo cadera, ms no en UCI. Estos hallazgos no soportan la hiptesis de uso de antipsicticos en el manejo de delirium en UCI

Limitaciones
Tamano de la muestra del estudio Concentraciones sricas solo una vez. No aplicable a ptes trasladados con >5d VM, demencia, sin SNG, intento suicidio No protocolo estandarizado de sedacin. Exposicin a haloperidol ocasional en los dems grupos. 10% pacientes no tenan delirium

Conclusiones
Si es posible realizar un ensayo clnico controlado con placebo para evaluar uso de antipsicticos para delirium en UCI. Ni haloperidol ni ziprasidone reduce significativamente el tiempo libre de delirium y coma. Se requiere un estudio ms grande para definir indicaciones de estos mds en UCI