Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

Microvasculares:
Retinopata Nefropata Neuropata

Macrovasculares:
Cardiopata isqumica Arteriopata perifrica Enfermedad cerebrovascular Estenosis de arteria renal Aneurisma de aorta abdominal Formas mixtas. Pie diabtico

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

De acuerdo con:
La intensidad y duracin de la hiperglucemia Asociacin con otros factores de riesgo (HTA, dislipemias, tabaquismo)

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

Tipo de afectacin Macrovascular Estructura afectada Coronarias Cerebrovascular Vascular perifrica Retinopata Nefropata Neuropata Pie diabtico

Microvascular

Retinopata diabtica Factores que predicen el empeoramiento

Duracin de la diabetes mellitus Niveles altos de hemoglobina glicosilada Severidad de la retinopata Elevacin de la presin arterial Niveles elevados de lpidos En diabetes tipo 1, el embarazo

Retinopata diabtica
Fases No proliferativa Lesiones microaneurismas hemorragias exudados duros edema macular exudados venosos anormalidades venosas anormalidades arteriales anormalidades capilares edema macular neoformacin de nuevos vasos hemorragias vtreas o preretinianas proliferacin de tejido fibroso desprendimiento de retina edema macular

Preproliferativa

Proliferativa

Retinopata diabtica Tratamiento

Buen control glucmico (objetivo HbA1c < 7%) Control estricto de la presin arterial Fotocoagulacin con lser Ciruga

Retinopata diabtica Periodicidad de exmenes oculares

Tipo de pacientes Diabetes tipo 1 Primer examen A los 3-5 aos despus del diagnstico En el momento del diagnstico Exmenes sucesivos Anual

Diabetes tipo 2 Embarazo en paciente diabtica

Anual

Antes del embarazo y Segn resultados del durante el 1er trimestre examen del primer trimestre

Nefropata diabtica (I)

Es la causa principal de insuficiencia renal La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuria Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e insuficiencia renal terminal Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular El beneficio de tratar es ms eficaz cuanto ms precoz sea el diagnstico y tratamiento

Nefropata diabtica (II)

Estadios Estadio 1 Tipo de afectacin Hipertrofia renal e hiperfiltracin Alteraciones detectadas rpido del tamao renal y del filtrado glomerular flujo plasmtico y de la presin hidrulica glomerular espesor m. basal glomerular microalbuminuria con el ejercicio microalbuminuria y PA filtrado glomerular

Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Lesin renal sin signos clnicos Nefropata diabtica incipiente

Nefropata diabtica establecida proteinuria y HTA progresivo filtrado glomerular Insuficiencia renal terminal Proteinuria persistente, creatinina plasmtica > 2 mg/dl, HTA, retinopata y a veces afectacin cardiovascular

Nefropata diabtica Niveles de excrecin urinaria de albmina

Definicin En orina aislada ndice alb/creat (mg/g) Normal Microalbuminuria Proteinuria < 30 30-299 300 < 30 30-299 300 En orina de 24 h (mg/24 h) En orina minutada (g/min) < 20 20-199 200

Nefropata diabtica Frmula de Cockroft y Gault

Clculo de la Tasa de Filtrado Glomerular
(140 edad) x peso (kg) --------------------------------------Creatinina srica (mg/dl) x 72

Si es mujer multiplicar por 0,85

Tratamiento de la nefropata diabtica

Estricto control glucmico (HbA1c < 7%) Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg) Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da) Abordaje y control de otros FR cardiovascular Cese del hbito de fumar Evitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal

Neuropata diabtica
Formas clnicas Somtica
Simtrica o Polineuropata Focales y multifocales
Sensitivo-motora Aguda dolorosa Motora proximal simtrica Mononeuropatas Proximal asimtrica

Autonmica

Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema cardiovascular Sistema sudomotor Sistema endocrino

Tratamiento de la neuropata diabtica

Control de la glucemia Supresin absoluta de tabaco y alcohol Control del dolor Tratamiento de las alteraciones:
Gastrointestinales Genitourinarios Cardiovasculares Sudorales Neuroglucopenia

Complicaciones macrovasculares
Existe afectacin de origen arteriosclertico de los vasos de mediano y gran calibre De inicio ms precoz, con una gravedad y extensin mayores Principal causa de morbilidad y mortalidad Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo, en especial tabaquismo, HTA o dislipemia La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.

Complicaciones macrovasculares. Prevencin primaria

Adecuado control de los FR cardiovascular, en especial alteraciones lipdicas, HTA y tabaquismo Promover cambios en el estilo de vida Mantenimiento de un buen control glucmico Profilaxis con frmacos antiagregantes plaquetarios:
Mayores de 40 aos, historia familiar de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, HTA, obesidad, macro o microalbuminuria, dislipemia Con un riesgo cardiovascular 15% a los 10 aos

Complicaciones macrovasculares. Prevencin secundaria

Todas las medidas reseadas en la prevencin primaria Tratamiento intensivo para reducir los niveles de colesterol Tratamiento con aspirina, de la HTA y un buen control glucmico Iecas en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin disfuncin ventricular Eficacia de la ciruga revascularizadora

Cardiopata isqumica
Riesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopata isqumica Formas clnicas Angor e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros sntomas Incidencia 3 veces superior en los diabticos Mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica silente

Es ms frecuente, se aconseja la realizacin anual de ECG

Insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica Prevencin

Medidas generales de prevencin de enfermedades cardiovasculares Anamnesis detallada sobre dolor torcico o disnea Realizacin de ECG En dolores precordiales o disnea no filiados se valorar la realizacin de prueba de esfuerzo o monitorizacin con Holter En diabticos tipo 2 sin antecedentes de IAM est indicado tratar con la misma intensidad que en pacientes no diabticos con IAM La terapia hipolipemiante ha demostrado su eficacia en pacientes diabticos con cardiopata isqumica

Tratamiento de la cardiopata isqumica

Abstencin absoluta del habito tabquico Control estricto de la glucemia y de la PA Control estricto de la dislipemia Otras medidas:
Administracin diaria de cido acetil saliclico a dosis bajas Tratamiento especfico: betabloqueantes, etc. Revascularizacin quirrgica en determinadas ocasiones

Arteriopata perifrica (I)

Formas clnicas
Claudicacin intermitente

Cuadro clnico
Dolor en los msculos de la pierna tras caminar una determinada distancia Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros Dolor en reposo o por la noche Es frecuente la coexistencia de arteriopata y neuropata Predominio de componente isqumico: pie fro, plido y aumenta el dolor con la elevacin del mismo Predominio de componente neurolgico: pie caliente, insensible y a veces con subedema Ulceracin y/o gangrena en el primer dedo del pie Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el rea necrtica

Dolor en reposo

Gangrena seca

Arteriopata perifrica (II)

Prevencin:
Anamnesis Inspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos Realizacin de doppler de extremidades inferiores si existe indicacin

Tratamiento:
Control de los factores de riesgo El tratamiento vasodilatador con frmacos y la simpatectoma han sido generalmente ineficaces Ciruga vascular mediante tcnicas endovasculares tcnicas de revascularizacin

Arteriopata perifrica Criterios de derivacin

Preferente:
Gangrena seca sin infeccin Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin

Urgente:
Gangrena seca con reas sugestivas de infeccin o dolor en reposo

Enfermedad cerebrovascular
Duplican su frecuencia en diabticos La adicin de FR (HTA, dislipemia y cardiopata) aumentan la frecuencia, el ms importante es la HTA La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos De origen isqumico, infartos lacunares, amaurosis fugax Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, junto con la auscultacin carotdea Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes En caso de lesiones vasculares con indicacin quirrgica puede Indicarse tratamiento quirrgico

Estenosis de arteria renal y aneurisma de aorta abdominal

Muy prevalentes entre los diabticos

Sospecha de estenosis de arteria renal si:

Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECA La auscultacin de soplos abdominales Ante una HTA grave de rpida evolucin

La ecografa es el primer paso para confirmar el diagnstico

Formas mixtas Pie diabtico

De base neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida Con o sin coexistencia de isquemia Desencadenante traumtico, causando lesin y/o ulceracin del pie Neuropata perifrica + insuficiencia vascular + alteracin de la respuesta a la infeccin vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies Es una de las principales causas de amputacin no traumtica Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabticos y una incidencia de lceras del 6% Aumenta el riesgo de desarrollar lceras en los diabticos:
Una evolucin superior a 10 aos Sexo masculino Mal control metablico Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales

Formas mixtas de pie diabtico Clasificacin de Wagner

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 No hay lesin, es un pie de riesgo lcera superficial En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales lcera profunda, penetra en tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso o afectacin sea lcera profunda asociada a celulitis, absceso u ostetis Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales del pie Gangrena extensa

Formas mixtas de pie diabtico Pie de alto riesgo

Fumadores Diabticos con evolucin mayor de 10 aos Control glucmico muy deficiente Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares Higiene deficiente Aislamiento o bajo estatus social

Formas mixtas de pie diabtico Prevencin

Deteccin precoz de diabticos con pie de riesgo por medio de la inspeccin peridica Palpacin de pulsos Uso del monofilamento 5.07 Uso de calzado adecuado Visitas regulares al podlogo

Formas mixtas de pie diabtico Tratamiento (I)

Hiperqueratosis o grietas:
Correcto lavado y secado de los pies Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante Si existen callosidades acudir al podlogo Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antispticos suaves

Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)

Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y/o ciruga ortopdica

lcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado Cura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de antispticos locales suaves Valorar la presencia de posibles infecciones

Formas mixtas de pie diabtico Tratamiento (II)

lcera profunda:
Reposo absoluto del pie lesionado Sospechar la posible existencia de infeccin Desbridar tejidos necrticos y toma de cultivo con radiografa Tratamiento emprico hasta la llegada del antibiograma (amoxicilina/clavulnico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h) Si la lesin presenta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia una quinolona con clindamicina o metronidazol

Formas mixtas de pie diabtico Criterios de derivacin

Preferente:
Siempre que exista sospecha de isquemia o infeccin Pie de grado 2 3 lceras de ms de 4 semanas de evolucin

Urgente:
Celulitis 2 cm Osteitis Sospecha de infeccin por anaerobios Afectacin sistmica