Soporte nutricional del paciente quirrgico

Desnutricin caloricoproteica (DCP) Desarrollada por: Ingesta insuficiente o inadecuada Alteraciones de la digestin absorcin o del metabolismo de los nutrientes Aumento de los requerimientos nutricionales debidos a hipermetabolismo o hipercatabolismo

 La DCP se caracteriza por una deplecin de las reservas energticas y proteicas del organismo Causa directa o indirectamente una serie de complicaciones :

a) b) c) d)

Alteraciones del proceso de cicatrizacin Disfuncin inmunolgica Problemas respiratorios Alteracin de la funcin de los msculos esquelticos y viscerales e) Disfuncin del aparato digestivo f) Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmtica e intolerancia al aporte de sodio

 3 das de ayuno total no causa trastornos funcionales ni cambios corporales Un ayuno de 15 das parcial se asocia con dficit funcional Muerte por inanicin se produce entre los 60 y 70 das de ayuno.

 La perdida de menos del 10% del peso corporal no afecta las funciones fisiolgicas Perdidas mayores del 20% suelen causar una DCP clnicamente significativa.

 El efecto favorable del aporte exgeno se debe al aumento de la sntesis de protenas que cumplen roles esenciales en la curacin/reparacin.

Metabolismo intermedio
Ayuno Injuria

 En el organismo las protenas son estructurales o cumplen alguna funcin. Se mantiene constante debido a un equilibrio entre la sntesis y su degradacin

 En una perdida mayor de 5% de protenas se observa grados diversos de deterioro funcional Musculo Visceral Inmunolgico Etc.

Ayuno
Adaptaciones metablicas para el ahorro proteico.

 Cambios en la respuesta metablica al ayuno

Disminucin del gasto energtico de reposo, en un 15% Empleo de combustibles energticos alternativos Menor requerimiento de glucosa

 La degradacin proteica al inicio del ayuno un es un promedio de 75 g/da disminuye a 20 g/da

Injuria
Inhibe la respuesta de ahorro proteico al ayuno La respuesta se caracteriza por cambios hormonales y metablicos

objetivos
Recuperar funciones vitales Movilizar energa y sustratos para sostener la respuesta inflamatoria, la funcin inmunolgica y la reparacin tisular.

Fase de shock
Cambios hormonales y metablicos Fase de shock Restituyen: Flujo y oxigenacin tisular Volmenes de fluidos corporales Funcin de rganos vitales

Principales cambios

Disminucin del consumo de oxigeno y del gasto de energa

Hipotermia

Aumento de la produccin de catecolaminas y disminucin de la insulina

Aumento de la glucemia, del acido lctico y cidos grasos libres.

Tratamiento
Restablecer un adecuado transporte y consumo de oxgeno

Fase Hipermetablica
Inicia completada la fase anterior 3 - 15 da mximo 7 - 10 normalizacin Expresa un aumento de la produccin/ utilizacin de caloras y el desarrollo de otros ciclos metablicos ftiles.

Hipercatabolismo proteico
Aumento de la degradacin proteica y de la perdida urinaria de nitrgeno con balance nitrogenado negativo Producida principalmente en musculo esqueltico.

 Catabolismo mayor balance negativo de nitrgeno. Aminocidos liberados: Sntesis proteica en rganos y sistemas relacionados con la curacin/ reparacin. Neoglucognesis Produccin tisular de energa

Cambios en el metabolismo de los carbohidratos determinan:

Hiperglucemia de ayuno Aumento de la produccin de glucosa Aumento de la oxidacin de glucosa hasta acido pirvico/lctico Aumento de la produccin de insulina

A nivel del metabolismo de las grasas

Aumento de la liplisis Liberacin de cidos grasos libres Oxidacin de triglicridos Disminucin de la produccin de cuerpos cetnicos y de la lipognesis

Ayuno Gasto energtico de reposo Combustibles preferentes Cociente respiratorio Glucemia Cetonemia Insulinemia Hormonas contrarregulares Protelisis Disminuido Lpidos 0.75 Normal/baja Presente Disminuida Niveles basales Disminuida

Injuria Aumentado Varios 0.85 Hiperglucemia Ausente Aumentada (resist) Aumentadas Aumentada

Nitrgeno urinario
Neoglucognesis Liplisis Grasa corporal

Disminuido
Aumentada Aumentada Disminuida

Aumentado
Muy aumentada Aumentada Disminuida

Musculo esqueltico
Protena visceral Perdida de masa proteica Respuesta a realimentacin Patologas de base

Disminuido
Conservada Gradual Anabolismo Enf. Crnica

Muy disminuido
Variable Rpida Poca Pacientes crticos

Evaluacin del catabolismo proteico y del balance de nitrgeno

 La perdida urinaria de nitrgeno es proporcional al catabolismo proteico. El 80% del nitrgeno total urinario (NTU) corresponde al nitrgeno de la urea urinaria (NUU)

Metodos para medir el NTU

Directamente. Piroquimioluminiscencia De Kjeldah Urea urinaria (UU) (gramos/litro) la diuresis de 24 hrs (en litros). UU de 24 hrs 0.467 (factor de conversin de la urea a nitrgeno de la urea)

Nivel del catabolismo

Leve NTU 10/da Moderado NTU 10 - 15 Severo NTU 15 g/da

I g de Nitrgeno 6.25 g de protena o 30 g de masa magra