Prevención

secundaria

D. Kyle
Es el manejo a largo plazo de la gente
que a tenido un IAM, o personas con
alto riesgo de presentar un evento
coronario, ACV o enfermedad arterial
obstructiva periferica.
 Alrededor del 45 % de los afectados
muere dentro de los 30 días del IAM.
 27% para < 55 años.
 53% de 64-75 años.
 El 74% de los eventos suceden fuera
del hospital.
 Gradiente inverso para la edad
 AAS
 AAS reducción de un tercio de
eventos CV serios ( IAM no fatal,
ACVi, muerte vascular y muerte
total)
 Dosis entre 75-325 mgr.
 Mayor dosis sin beneficio pero >
16%
sangrados. mortalida
 ATC 2002 287 estudios d total
 Betabloqueantes
 Reducción del riesgo de IAM no fatal
recurrente.(25%)
 Mortalidad cardíaca
 Súbita(34%)
 Muerte total (23%)
 Mayor beneficio en > 50 años, IAM previo,
HTA, angina de pecho o IC transitoria.
 Mortalidad en el IAM

MIAMI Metoprolol 0.29

Atenolol >0.04
ISIS-I

Hjalmarsan y col. Metoprolol >0.03

Bhat Propanolol >0.005

Metaanálisis RR 5.9 >0.0000

 IECA

 IAM previo
 Signos de IC
 Disfunción sistólica del VI por
ecocardiograma

Reducción de tasa de muerte

Internaciones por IC
IAM recurrente no fatal
 Prevención secundaria

 Son todas aquellas medidas tendientes a

disminuir el riesgo de un nuevo evento en
pacientes con enfermedad coronaria u otra
enfermedad aterosclerotica.
 La prevención secundaria comienza desde
el momento del evento cardiovascular.

 La indicación del tratamiento

farmacológico hipolipemiante debe
comenzar en la unidad coronaria o en el
lugar de internacion del paciente y
continuar como parte de la indicación del
tratamiento en el alta hospitalaria.
 Hipertrigliceridemia
 Existe evidencia clinica pero no
epidemiologica acerca ce la hiperTG como
factor de riesgo cardiovascular.

 Todo paciente con hiperTG se lo considera

con riesgo incrementado debido a las
alteraciones que frecuentemente
acompañan al nivel de Tg (disminucion de
HDL, LDLÑ atipicas, dislipemia
postprandial, insulino resistencia, HTA)
Clasificación
 Disminución de colesterol HDL

 Los mecanismos propuestos para explicar la

relación inversa que existe entre los niveles
plasmáticos de HDL y el riesgo cardiovascular
incluyen su participación en el transporte inverso
de colesterol, su accion antioxidante, sus
propiedades de interferir con la adhesión.
 Valores menores a 40mgr/dl o superiores a 60
mg/dl constituyen un factor de riesgo
cardiovascular positivo o negativo
respectivamente.
 Por cada mg/dl de aumento de HDL disminuye un
2 % el riesgo cardiovascular en hombres y un 3%
en mujeres.
 Los trabajos de prevención primaria y secundaria
 DIABETES MELLITUS Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
 Indices Mundiales de Diabetes Mellitus:
Predicciones
80 Año
1995
70
2000
60 2025
50
Prevalencia
estimada 40
(millones)
30

20

10

0
Africa Americas Este del Europa Sudeste de Pacífico
Mediterráneo Asia Oeste

World Health Organization. The World Health Report 1997.

 DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La DBT aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.
 El riesgo de IAM es 50% mayor en esta población.
Presentan mayor prevalencia del resto de los FRC que los no
DBT.
Además el sme. metabólico afecta al 20% de la población
adulta.
Cuando los DBT desarrollan CAD tiene un pronóstico muy
malo; por lo que se plantea que el control de los FRC en estos
pacientes sea tan intensivo como en un paciente de
prevención 2º, y que la misma sea considerada como un
equivalente de enfermedad coronaria.
La percepción de los síntomas en los DBT está claramente
alterada, por lo que presentan eventos “silentes” ó “atípicos” y
la CAD en ellos es particularmente difusa lo que dificulta el
tratamiento de reperfusión mecánica.
 Riesgo Elevado de Eventos Cardiovasculares
en Diabetes Tipo II
50
45 Pacientes
No-diabéticos
40
Pacientes con
Incidencia de 35 diabetes tipo II
de eventos 30
cardiovasculares
25
a 7 años (%)
20
15
10
5
0
-IM +IM - IM+IM -IM +IM -IM+IM -IM+IM -IM+IM
Infarto de ACV Muerte por eventos
Miocardio Cardiovasculares
- MI = Sin infarto de miocardio previo.
+ MI = Infarto de miocardio previo. Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.
 Causas de mortalidad prematura

Diabetes Diabetes
Tipo 1 (%) Tipo 2 (%)

Enf. Cardiovascular 15 58
Enf. Cerebrovascular 3 12
Nefropatía 55 3
Coma diabético 4 1
Cáncer 0 11
Infecciones 10 4
Otras 13 11
 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Se deberá tratar enérgicamente los factores de riesgo:
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Hiperglucemia

Tratamiento adecuado de la HTA

 El tratamiento de la HTA reduce la aparición de eventos

macro y microvasculares en los pacientes DBT.
 Se debe tener en cuenta que el 40% de los DBT 1 y el 70% de
los tipo 2 con normoalbuminuria tienen HTA.

Objetivo: debe ser agresivo, llevando las cifras de TA < 130/80

mmHg (estudio HOT).
 Asociación de Presión Arterial Sistólica y Muerte
por Eventos Cardiovasculares en Diabetes Tipo II
250
225
No diabéticos
200
Diabéticos
175
Tasa
de mortalidad 150
cardiovascular /
10,000
personas
125
por año
100
75
50
25
0
< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 > 200
Presión Arterial Sistólica (mmHg)

Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444.

Estudio sobre Tratamiento Optimo en Hipertensión
(HOT):
30 % Reducción de Riesgo de
Eventos Cardiovasculares Mayores
Presión arterial diastólica alcanzada (mm Hg)
105 100 95 90 85 80
0

-5

- 10
Reducción
de riesgo
- 15
(%)

- 20

- 25

Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762.

 En el UKPDF se demostró que el control de la HTA
reduce la incidencia y la progresión de la
NFPTDBT así como la necesidad de diálisis y
transplante renal. En los tipo 1, la HTA seria
secundaria a la NFP y aparecería junto a la
microalbuminuria; en los tipo 2 la HTA y la NFP
tendrían un factor común que serian la
insulinorresistencia y el Sindrome X.
 Estudio Prospectivo en el Reino Unido (UKPDS):
Resultados

• El control intensivo de glucosa Reduc. de

riesgo (%) Valor - P
reduce el riesgo:
- Cualquier variable relacionada con diabetes 12 0.029
- Muerte relacionada con diabetes 10 0.340
- Variables microvasculares 25 0.010

• El estricto control de la presión arterial* en terapia

basada en captopril o atenolol reduce el riesgo de:
- Cualquier variable relacionada con diabetes 24 0.005
- Muerte relacionada con diabetes 32 0.019
- ACV 44 0.013
- Variables microvasculares 37 0.009
* Presión Arterial Sistólica media UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998a;317:703-713.
alcanzada: 144/82 vs 154/87 mmHg. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998b;352:837-853.
 Uso de IECAs

 DBT 1: El rol de los IECAs en la prevención de la

NFPDBT en los tipo 1 no ha sido definida. El uso
de perindopril durante 3 años retrasó la aparición
de albuminuria en pacientes normotensos
normoalbuminúricos.

 DBT 2: En los DBT 2 los IECAs y los BRA

disminuyen el riesgo de nefropatía y de eventos
cardiovasculares. (HOPE)

 Los IECAs han demostrado ser reno y

cardioprotectores en pacientes con DBT
 HOPE: Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Ramipril Placebo Reducción

n = 4,645 n = 4,652 del riesgo
(%) (%) (%)

IM, ACV, Muerte Cardiovascular * 14.0 17.8 22

Muerte Cardiovascular 6.1 8.1 26
IM 9.9 12.3 20
ACV 3.4 4.9 32
Muerte por todas las causas 10.4 12.2 16

* Objetivo primario. HOPE study investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.

 Exceso de Mortalidad con Hipertensión
y Proteinuria en Diabetes Tipo II
1,000

Tasa de
mortalidad 500
estandarizada

0
P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ P- H- P- H+ P+ H- P+ H+
Hombres Mujeres
Presencia de hipertensión (H) y proteinuria (P) en diabetes tipo II.

Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.

 Tratamiento de la dislipemia

Objetivo: LDL < 100 mg % en DBT en general y <70mg% en

aquellos que además tienen enfermedad cardiovascular.

Múltiples estudios avalan el uso de estatinas en la

prevención 2º de CAD en DBT.

El 4S demostró disminución del combinado muerte e IAM

en DBT tratados con sinvastatina.

El CARE concluyó similares resultados para pravastatina.

El PORVE IT-TIMI 22 que incluyó 750 DBT, mostró los

beneficios de las altas dosis de atorvastatina y pravastatina,
aunque no fue significativa la diferencia entre ellos.
 Uso de aspirina

Dosis pequeñas de AAS han sido recomendadas para la

prevención 1° y 2° de eventos CV en pacientes con DBT.

En prevención primaria el beneficio se concentra en

reducción de la incidencia de un 1º IAM (U.S Physicians’ health
Study) en la prevención secundaria reduce la morbimortalidad
cardiovascualr.

 Una dosis diaria entre 75-325 mg son suficientes para

prevenir futuros eventos (Antiplatelet Trialist Collaboration).
Muchas
gracias!!