ESTERILIDAD

OBJETIVOS
• Aprender a discriminar situaciones de
alto y bajo riesgo de esterilidad;
• Determinar cuales son sus principales
causas;
• Reconocer los estudios de 1º línea;
• Reconocer el carácter emocional del
problema (artículo).
 Definiciones…
• ¿Cuándo se considera a una
pareja estéril?

• ¿Es lo mismo esterilidad que

infertilidad?
• Esterilidad: incapacidad de quedar
embarazada tras un año de relaciones
sexuales (frecuentes) sin utilizar MAC.

• Infertilidad: incapacidad para tener

hijos a pesar de quedar embarazada.
(Abortos habituales: más de dos veces
consecutivas)

• Algunos autores utilizan estos términos como

sinónimos; mientras que otros se refieren a
esterilidad cuando la falla reproductiva es
irreversible.
 Tener en cuenta que la tasa de
concepción en las parejas en edad
reproductiva, con relaciones sexuales
regulares, es del...

• 57 % a los tres meses de “exposición”

• 72 % a los seis meses
• 85 % al año
• y del 93 % a los dos años de búsqueda,
con relaciones adecuadas en tiempo y
fcia.
Es frecuente?
• La prevalencia en la Argentina es del 8
al 15% de las parejas.(*)

• Aproximadamente 1 de cada 4
mujeres tienen al menos un episodio de
esterilidad-infertilidad a lo largo de su
edad fértil.
(*): en aumento,

por > fcia. de ETS.

 Pronóstico
(Factores predictivos más importantes)

• Tiempo de esterilidad (mayor 3 - 4 años,

pronóstico desfavorable aún sin causa
detectada).

• Edad materna (mayor de 35 años,

años peor
pronóstico).

• Historia previa de embarazo (factor

pronóstico (+)).
• Cuando la mujer es menor a 25 años,
años
se podrían esperar hasta dos años
antes de comenzar a estudiar, ya que
la gran mayoría logra embarazarse
luego de dos años de intentarlo.
• La fecundidad de una mujer “promedio”
a los 20 años es del 97% y disminuye al
13% después de los 40 años.
 Que nos lleguen tan pocas
consultas por esterilidad...

• ¿Será porque nuestras pacientes

tienen hijos siendo muy jóvenes?
• O la razón es que no se considera una
enfermedad?; o no se sabe que existe
tratamiento?; o se consulta
directamente con gineco?.
¿?
• ¿Cuáles son las causas más
frecuentes de esterilidad?
• Alteraciones en el esperma: varicocele,
infecciones seminales, criptorquidia,
drogas/tóxicos, hiperPRL, parotiditis,
klinefelter, hipogonadismos, idiopáticas(50%)
• Fallo ovárico: SOP, menopausia precoz,
tóxicos/radiaciones, hiper PRL, hipoT., estrés
emocional(*).
• Obstrucción tubárica: adherencias,
obstrucciones de las trompas (EPI, Qx abd.
bajas, embarazos ectópicos, endometriosis)
• Otras: u.bicorne; dispareunia; miomas; sme.
de Asherman; peso muy alto o muy bajo; etc.
• Alteraciones en el esperma: 20 al 40 %
• Fallo ovárico: 18 al 20 %
• Obstrucción tubárica: 14 al 30%
• Endometriosis: 6 al 15 %
• Problemas con el coito: 5 %
• Alteraciones en el moco cervical: 3 al 5
%
• Otras: 2 %
• Desconocidas: 10 al 30 %
• Muchas veces hay más de una causa
• En uno de cada cuatro casos hay
factores combinados en ambos
miembros de la pareja.

La esterilidad es una enfermedad de la

pareja
Independientemente del factor sospechado como causa,
cuando consulta sólo la mujer, es muy importante citarla con su
pareja y redefinir rápidamente el problema como algo de los
dos.
 Sabiendo cuáles son las
principales causas…

• ¿Qué le preguntaríamos a una

pareja que consulta por
esterilidad?
• y qué examen físico les
realizaríamos?
 Preguntas que buscamos
responder
• ¿La paciente ovula?

• ¿Está conservada la integridad anatómica

útero-tubárica?

• ¿Cuál es la cantidad y calidad de los

espermatozoides?
 ANAMNESIS
• FUM, GPAC / hijos previos
• Edad
• Características de los ciclos
menstruales (los ciclos menores de 21 días o
mayores de 35 pueden indicar disfunción ovárica o
Amenorrea?
anovulación)
• Frecuencia de relaciones sexuales,
¿tuvieron relaciones en el momento óptimo
del ciclo?
• Enfermedades (estado de salud):(DBT,
HTA, tiroides)
 Fallo ovárico?
• ¿Pérdida importante de peso? / hábitos
nutricionales.
• MAC previos y actuales;
• ¿Actividad física? (la extenuante disminuye la
fertilidad);
• Profesión (exposición a tóxicos, radiación);
• Ttos. Oncológicos;
• Hirsutismo, acné (sop);
• Galactorrea;
• Síntomas tiroideos.
 Alteraciones útero tubáricas?
• ETS (EPI);
• Qx abd bajas (ej: por apendicitis);
• Embarazos ectópicos;
• Legrados;
• Endometriosis (dismenorrea creciente,
hipermenorrea, dispareunia).
 Otras preguntas…
• Tabaco, alcohol, otras drogas (en la mujer
relacionados principalmente con abortos y en
los hombres con oligospermias y disfunciones
sexuales).
• Medicaciones? Recordar la categoría X
para: quinolonas, tetraciclinas, enalapril,
warfarina, litio, ac.valproico, etc.
• Disfunciones sexuales.
• Utilización de lubricantes (efecto espermicida).
Afección de los espermatozoides?
• Interrogar sobre la profesión
(exposición a calor excesivo, tóxicos:
pesticidas, pinturas, plomo);
• Consumo de drogas: alcohol, tabaco y
marihuana (astenozoospermia);
• Consumo de fármacos
(espironolactona, alopurinol,
anabólicos, ketoconazol, minoxidil,
cimetidina, corticoides.)
Afección de los espermatozoides?
• Antecedentes de infecciones urinarias,
ETS o traumatismos genitales.
• Intervenciones quirúrgicas pelvianas o
retroperitoneales (Qx por hernias
inguinales, varicocele, prostatectomía).
• Exposición a radiación.
• Tratamiento con drogas
antineoplásicas.
• Antecedentes de parotiditis con orquitis.
 Examen físico
• 1º dirigirlo hacia los datos (+) obtenidos en
el interrogatorio;
• Si el interrogatorio no nos orienta hacia
ninguna patología en particular, realizar
un examen general, evaluación
ginecológica en la mujer y de los genitales
externos en el hombre.
 Examen físico (mujer)
• BMI (los extremos de peso disminuyen
la fertilidad).
• Búsqueda de signos como acné,
hirsutismo, obesidad (SOP).
• Galactorrea.
• Signos de alteraciones tiroideas.
• Tacto (palpación bimanual) valorando
tamaño,posición y movilidad del útero,
valoración de los ovarios, evaluar si hay
dolor.
• Observación del cervix en búsqueda de
signos de infección,flujo en el OCE u
otras anomalías.
 Examen físico (hombre)
• Descartar varicocele es la alteración
anatómica más frecuente en los varones estériles, se
da en un 25 al 30% frente a un 10 a 15% de la
población general. Su Qx genera una tasa de
embarazo del 30 al 50%.
• Criptorquidias, hipoespadias, secreción
uretral, volumen testicular.
• Explorar el hábito corporal, la
distribución del vello y la presencia de
ginecomastia (signos de falta de andrógenos).
• Evaluar hipersensibilidad prostática y
seminal.
• Generalmente, el examen físico en
hombres y mujeres es normal. (salvo
por el hallazgo de varicocele* en el
hombre).

* “bolsa de gusanos”,
no hay correlación entre tamaño o
grado y presencia de esterilidad.
• Si con el interrogatorio y el examen físico
surge alguna posible causa, debe
orientarse la evaluación hacia la misma.

• Pero como ambos miembros pueden

tener algún trastorno, el estudio básico
completo de la pareja es imprescindible.
Terminado el interrogatorio y el
examen físico...

• ¿Qué exploraciones
complementarias solicitaríamos?
(estudios de primera línea - básicos)
 Estudios de primera línea
(hombre)
• Espermograma: tienen que pasar 40
minutos desde la obtención y la entrega, con
abstinencia sexual completa por tres días.
• Si da patológico hay que repetirlo entre los 7 y
90 días posteriores.
• Se altera ante episodios febriles en los tres
meses previos al estudio.
• (#) es un test imprescindible, en todo estudio de
esterilidad (según la Sociedad Europea de
Reproducción Humana y Embriología [SERHE])
Estudios de primera línea (mujer)
• Eco ginecológica TV (quistes de
ovario, endometrio, miomas y anatomía
uterina).
• Histerosalpingografía (#)
Antes del día 11 del ciclo. [¿Valor terapeutico?].
(búsqueda de
sinequias, malformaciones, alteración de la
permeabilidad de las trompas.)
• Cultivo de flujo cervical (mycoplasma,
chlamydia, gonococo, ureaplasma)./ Tto empírico?
• Evaluación de la ovulación (#)

• TPC (solo esp. / muy discutida su real utilidad).

• Laparoscopía (solo esp. / búsqueda de endometriosis).
 Estudios de laboratorio de
primera línea
• Serologías: HVB - HIV y VDRL
(a los hombres y las mujeres);
• Anticuerpos antirubéola /Vacunación
(en las mujeres);
• Estudios hormonales: TSH; PRL, LH y FSH
(en las mujeres);
• Hemograma , VSG y glucemia (en las mujeres)
Resumiendo...
• Serologías;
• Perfil hormonal;
• Ecografía TV e histerosalpingografía;
• Temperatura basal;
• Rubéola;
• Cultivo de flujo cervical;
• Espermograma.
 Tratamiento
• Consejo pre gestacional.
• Recomendar: relaciones sexuales día por medio
entre los días 12 y 18 del ciclo o en el período
cercano a la ovulación. Desaconsejar las duchas
vaginales y el empleo de lubricantes. Retornar al
peso adecuado. Informar consecuencias del alcohol,
tabaco y drogas ilegales.
• Apoyo psicológico y asesoramiento.
• El tto. específico de cada una de las
causas es campo del especialista.
 Consejo pre gestacional
• Sirve para solucionar los factores de
riesgo antes de la concepción.
• Intenta prevenir las anomalías congénitas
y maximizar la salud de la madre.

Recordar que más del 50 % de los

embarazos no son planificados.
 Consejo pre gestacional
(en la mujer)

• Informar sobre la importancia de una

adecuada nutrición;
• Que recuerde la FUM;
• Evacuar temores/mitos;
• Toma alguna medicación?
Recordar la categoría X para: quinolonas,
tetraciclinas, enalapril, warfarina, litio,
ac. valproico, etc.
• Interrogar sobre enfermedades de base
(hipertensión, dbt).
• Solicitar hemograma para rastreo de
anemia (26% de las mujeres en edad
fértil no embarazadas tienen anemia).
• PAP.
• Suplementar con ácido fólico 0.4
mg/día.
• Serología para chagas, rubéola y toxo
• Exámen bucal (tratamiento
preferentemente antes del embarazo).
 A la pareja
(hombre y mujer)

• Ofrecer test de HIV.

• Serología de HVB / Vacunar.
• VDRL.
• Doble adultos (si está indicada).
• Interrogar sobre consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas (el estar buscando
un hijo puede ser una motivación muy
fuerte para dejar /disminuir el consumo).
• Explicar sobre las características del
ciclo de la mujer (que hay períodos de
mayor y menor fertilidad).
• Preguntarles acerca de la actividad
sexual, explicar que debe haber
penetración vaginal y eyaculación
dentro de la vagina, aconsejar que
aumente la frecuencia de las relaciones
entre los días 12 y 18 del ciclo.
 Derribando algunos mitos...
• La esterilidad no es consecuencia de
“ser nervioso/a”.
• Un útero en retroversoflexión no es
causa de esterilidad (25% de las
mujeres presenta esta variante
anatómica).
• Abstenerse varios días (más de 3 a 7)
no aumenta la cantidad y calidad del
semen (sino todo lo contrario).
• La ausencia de orgasmos no influye en
la fertilidad.
Casos clínicos
 CASO CLINICO nº 1

• Pedro y Romina, de 30 y 28 años,

consultan porque hace seis meses que
quieren tener un hijo pero no han tenido
suerte, no presentan antecedentes de
importancia, Romina es
normoovuladora.
 Conducta / opciones
• Tranquilizar a la pareja, reducir la
ansiedad explicándoles la normalidad
de su situación.
• Consejo pre gestacional.

(A no ser que el EF o el Interrogatorio me sugieran

alguna posible causa de esterilidad, en cuyo caso
direccionaré los estudios para descartarla o
confirmarla) Por lo tanto, la evaluación y el tto deben
comenzar más temprano si hay defectos obvios.
 CASO CLINICO nº 2
• Joaquín y Sofía de 22 y 20 años consultan
porque hace quince meses están buscando un
hijo sin éxito. Sin antecedentes de importancia,
examen físico normal.

Conducta / opciones:
Consejo pre gestacional y…
• A) Derivar al especialista.
• B) Comenzar con los estudios de primera línea.
• C) Tranquilizar a la pareja.
 CASO CLINICO nº 3
• Le consulta una pareja de característica muy
demandante, con tiempo de búsqueda < 12
meses. La mujer tiene < 35 años,
normoovuladora. No presentan antecedentes
de importancia.

Conducta / opciones:
Consejo pre gestacional y…
• A)Tranquilizar a la pareja.
• B) Eventualmente,en parejas con gran ansiedad,
iniciar estudios de primera línea para descartar
patología y reducir ansiedades.
 CASO CLÍNICO nº 4
• Pareja con tiempo de búsqueda < 12 meses
y mujer > 35 años. Sin antecedentes de
importancia.

Conducta/opciones:
Consejo pre gestacional y…
• A) Derivar a especialista.
• B) Comenzar con estudios de primera línea.
 CASO CLÍNICO nº 5
• Pareja con tiempo de búsqueda > 12
meses y mujer entre 25 y 35 años.
Interrogatorio y examen físico normales.

Conducta/opciones:
Consejo pre gestacional y…
• A) Derivar a especialista.
• B) Comenzar con estudios de primera línea.
 CASO CLÍNICO nº 6
• Pareja con tiempo de búsqueda > 12
meses y mujer > 35 años.

Conducta:
Consejo pre gestacional y…
• A) Derivar a especialista.
 Bibliografía
• “Manual Profam” (2005).
• “Med familiar y practica ambulatoria” Rubinstein 2º
edición (2006).
• “Manual Merk” (2000).
• “Guias de actuación en APS” SEMFyC (2000).
• “Ginecología” Gori-Lorusso (2001).
• Revista “Actualidad Psicologica” (julio 2004)
Privilegiar la dimensión deseante de la pareja; Rosa
Kononovich.
• Sociedad Española de Fertilidad; pag. web:
www.sefertilidad.com.[“Tecnicas diagnosticas
basicas en el estudio de la esterilidad conyugal” Dr A.
Gonzalez] [“Esterilidad de origen desconocido” Dr P.
Baulenas].
• “Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y
del control prenatal” Ministerio de Salud (2003).
• “Manual de Medicina de Familia” Mark Graber.
Universidad de Iowa. 4º edición (2002).
Anexos
 Evaluación de la ovulación
• Las mujeres que presentan
menstruaciones regulares (21 a 35 días)
acompañadas de SPM son casi siempre
ovuladoras.

• Por lo tanto: no se requeriría confirmar la

ovulación.
 Test de ovulación
• Temperatura basal corporal: antes de
levantarse de la cama, por 5 minutos, a
la misma hora, vía oral o rectal, durante
tres ciclos consecutivos. Por 2-6
meses.
• La ovulación ocurre el día previo al ascenso
(> ó = 0,5 ºC) que debe mantenerse por 11-
16 días.
• Críticas: algunas mujeres que ovulan
presentan curva plana.
• Beneficios: es el método más barato.
 Test de ovulación
• Dosaje de LH en orina: Evaplan (54$)
• Dosaje sérico de progest: (día 21-22 /ciclo); es
el de mejor relacion costo eficacia
• BP de endometrio
• Ecografía TV: monitoreo diámetro folicular

• Características: más seguros y predictivos,

mayor complejidad, mayor costo.
Complicaciones más frecuentes:
• Son las de tipo psíquico (sobre todo si el
tto no fue exitoso):
• Las derivadas de la frustración por
ausencia de descendencia:
-sentimiento de incapacidad, culpa : promueven auto
degradación en la mujer.
-negación: frecuente en el hombre, ya que suele
asociar esterilidad con impotencia.
• El deseo de tener hijos es tan intenso
que puede perturbar la convivencia en
estas parejas.