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Ponente: Dr. Alan Espndola Cruz RMCTI.

28 de abril de 2012 1

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Dr. Alan Espndola C. RMCTI

Los incendios caseros, explosiones y otros desastres que involucran fuego y humo en edificios cerrados pueden poner en peligro la vida por quemaduras e Inhalacin de humo.

Clin Pulm Med 2009;16: 1620


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Las personas expuestas a fuego y humo en espacios cerrados mueren por incapacidad para escapar de los efectos txicos del CO y productos de la combustin.

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La mayora de las muertes ocurren por exposicin a derivados de N y a otros productos de la combustin (Cianuro de H y cloruro de H) y otros hidrocarbonos.
Mortalidad. 30% pacientes quemados. 10% pacientes sin quemaduras.
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Estancia en Hospital / UTI / Muerte.


Factores importantes. Lesin por inhalacin. Quemadura >40% de SCQ. Edad.

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Inhalacin de Humo / Lesin por Inhalacin. Aspiracin de gas sobrecalentado y productos txicos de combustin incompleta. Resulta en lesin de la va area o parnquima pulmonar. Amplio rango de severidad.

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Inhalacin de Humo / Lesin por Inhalacin. Diferentes grados de LPA y trastornos fisiolgicos severos Bajo V/Q. Complicaciones frecuentes: Neumona y Traqueobronquitis por prdida de la depuracin ciliar del epitelio bronquial.

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Prdida de la permeabilidad de la VA por edema de mucosa. Broncoespasmo secundario a irritantes inhalados. Shunt intrapulmonares por oclusin de la VA pequea causado por edema de mucosa y desprendimiento de desechos endobronquiales.
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Disminucin de la distensibilidad secundaria a inundacin y colapso alveolar. Neumona y traqueobronquitis asociada con prdida de la depuracin ciliar. Fallar respiratoria progresiva.

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IL-6 e IL-8. mediadores involucrados en la regulacin de la circulacin bronquial. Otros mediadores. ON Vasodilatador Potente. Los inhibidores de la ON sintetasa disminuyen el incremento del flujo sanguneo bronquial.
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La obstruccin extensa de las VAs por fundicin de materiales es un gran problema.


En algunos casos el material es slido y difcil de eliminar.

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La funcin ciliar de transporte est daada por la inhalacin de humo. El material de obstruccin est conformado de infiltrado de neutrfilos, clulas epiteliales bronquiales, moco y fibrina.

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Cuando los neutrfilos son activados como consecuencia de la estimulacin por citocinas o isquemia-reperfusin, la mayora de los neutrfilos se acumulan en el pulmn.

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Otro mecanismo de dao despus de la inhalacin de humo es la LPA (Atelectrauma / Volutrauma) inducido por VM. Algunas partes de los pulmones estn obstruidas por la formacin de Atelectasias.

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Otras partes del pulmn estn sobredistendidas por un VT Alto induciendo reaccin proinflamatoria secretadora de Quimocinas. Broncoscopa. Necesaria en ocasiones para remover la obstruccin.

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Meta principal Evitar la formacin de placas. La zona atelectsica no participa en intercambio gaseoso. Alteracin V/Q Deterioro severo del intercambio gaseoso.
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Prevencin de formacin de placas. Nebulizaciones de Heparina pacientes con niveles normales antitrombina + N-Acetilcistena.

en de

Aumenta la oxigenacin de sangre arterial

Disminuye laos marcadores de LPA

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Factores que contribuyen a la falla respiratoria en la lesin por inhalacin.


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De 0 a 12 hrs. Despus de la lesin: Quemaduras faciales, holln en la VA, vibrisas carbonizadas. Hallazgos anormales en nasofaringoscopia y broncoscopia, (eritema y edema, y material carbonizado en las vas respiratorias). Circuitos anormales de flujo-volumen. Concentraciones altas de monxido de carbono (> del 15%). La radiografa de trax puede ser normal. ABG pueden ser normales.

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De 12- 24 hrs. despus de la lesin.


Enfermedad pulmonar progresiva. Aparicin de anomalas radiogrficas Deterioro de ABG con posible acidosis metablica, aumento de cortocircuito, y aumento del gradiente A-a.

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Indicaciones para intubacin inmediatas: Inestabilidad cardiovascular Insuficiencia respiratoria, obstruccin de vas respiratorias, apnea. Depresin del SNC Quemaduras masivas > 60% SCQ, hipovolemia Quemaduras de cabeza y cuello.

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Se basa en observaciones indirectas.

Vctimas inconscientes, cara/piel teidas con holln.

ropa

Las quemaduras faciales o corneales, vibrizas nasales, e historia de atrapamiento en un espacio cerrado ayudan al diagnstico.
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Secreciones Carbonceas. Signo clsico de lesin por inhalacin no est establecido si es diagnstico o secuela. El compromiso de la VA superior es en estructuras supraglticas (pliegues ariepiglticos, eminencias aritenoideas y reas interaritenoideas) por edema.

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Hipoxemia, estertores, roncus y disnea rara vez se presentan al ingreso . Generalmente ocurren quemaduras severas. ante

Mal pronstico.

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Los Rx ingreso.

pueden

ser

normales

al

El desarrollo de infiltrados focales o difusos y el deterioro de hipoxemia pueden ser ms evidentes despus del 1er da.

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Estudio de Eleccin. Fibrobroncoscopa Evala grado de lesin. Lavados bronquiales. Retira material para cultivos. Facilita diagnstico temprano neumonas.

de

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No se ha encontrado relacin entre grado de dao de la VA y la severidad de la LPA.


Las personas con lesiones por inhalacin moderadas a severas requieren ms das de VM.

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Una broncoscopa sin hallazgos no descarta la posibilidad de dao parenquimatoso.

El envenenamiento por CO se evala por la medicin de los niveles sricos de CarboxiHb (COHb).

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Envenenamiento por CO. Clnica. Cefalea. Nusea. Comportamiento anormal. Solo con concentraciones >30%. COHb > 40-50%, cianosis y depresin. COHb > 60% anoxia miocrdica y cerebral aguda.

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Los niveles de CO al usualmente es menor al 40%.

ingreso

Las concentraciones de CO caen al 50% en 4 hrs, en pacientes que respiran aire ambiente.

Los niveles sricos de CO no son confiables al ingreso del paciente.


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Los niveles iniciales de CO no correlacionan con el grado de falla respiratoria.

Envenenamiento por CO

Alteracin V/Q

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Inhalacin de humo

Alteracin del estado Mental o Hipotensin

Envenenamiento por Cianuro


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Envenenamiento por Cianuro. Atrapados en espacios confinados. La muerte puede ocurrir en segundos o minutos despus de la inhalacin
Arritmias, bloqueos cardiacos. Isquemia miocrdica. Asistolia.

Hidroxicobalamina

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Adems de la lesin de VA y Pulmonar: Compromiso hemodinmico y eventos cardiacos. Hipertermia. Hipotermia.en casos fatales. CK elevada Rabdomiolisis. Hipocaliemia. Poliuria. Disfuncin renal o heptica
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Poliuria + Hipocaliemia + prdida urinaria de K, puede ser resultado de la entrada de K al espacio intracelular como resultado de la administracin de NaHCO3 previo al ingreso del paciente.

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Alteracin Neurolgica + Hipocaliemia.


Toxicidad por CO. Toxicidad por Alcohol o drogas. LTC.

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Administracin de Oxgeno

Proteccin de Va Area

Terapia de Va Area

Ventilacin Mecnica
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Programacin de la VM. Medidas de proteccin Pulmonar. VT = 6 ml/kg peso ideal. Pmes = < 30-32 cmH2O. Adecuar volmenes expiratorios finales utilizando PEEP y Paw altas para minimizar atelectrauma y mejorar oxigenacin.
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Oxgeno humedificado para mantener SaO2 > 90%. Tos teraputica, ejercicios respiratorios cada 2 hrs. Movilizar al paciente lado a lado c/2 hrs. MNB N-acetilcistena c/4 hrs c/broncodilatador.

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Alternar MNB de Heparina 5,000 U + 3 ml de CS c/4 hrs. Succin nasotraqueal slo PRN. Deambulacin temprana al 5 da de PO. Cultivos de esputo para pacientes intubados Lunes, Mircoles y Viernes.

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Estudios de funcin pulmonar previos a dar de alta al paciente, y previos a la valoracin del paciente por CE.

Educacin a paciente y familiares sobre la Lesin por Inhalacin.

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