Epidemiologia de la TBC renal

La incidencia de tuberculosis clnica es de 8-13 x100,000 en EEUU. En los paises subdesarrollados fluctua entre 300 a 400/100,000. La incidencia en el Per es de 216/100,000 y en Arequipa es de 142/100,000. Las formas extrapulmonares es de 17.5%, de los cuales el 12% es TBC urogenital. El 4 a 8% de los pacientes con TBC pulmonar presentan TBC renal despus de 8 a 10 aos. Cuando se diagnostica TBC renal la TBC pulmonar en la gran mayora de los casos no es activa.

Epidemiologa de la TBC renal

La TBC renal es 75% unilateral. Hay un 73% de focos tuberculosos renales en necropsias de pacientes con TBC pulmonar. El sida ha incrementado su incidencia. La incidencia mayor se da en poblacin joven y adulta media. El ratio hombre/mujer es de 5:3. Es rara en nios por el largo periodo de incubacin.

Representacin esquemtica de la patognesis de la tuberculosis del tracto urinario.

Patognesis de la TBC renal

La presencia de pequeos granulomas se produce por la diseminacin silente producida en la primoinfeccin. La ubicacin es tpicamente bilateral. La localizacin glomerular es favorecida por su alta tasa de perfusin sangunea y favorable tensin de oxgeno. Estos granulomas corticales permanecen as por dcadas, sin embargo algunos capilares se rompen y liberan micobacterias a los tbulos proximales. En la mdula puede producir formas caseosas y necrosis cortical. El granuloma caseoso por via canalicular invade pelvis, ureter ,vejiga, uretra y Org. genitales. A la vez de la destruccin parequimal , hay fibrosis de todos las estructuras comprometidas , con el aadido de uropata obstructiva.

EVOLUCION DE LA INFECCION TUBERCULOSA

Formas antomo-patolgicas de la TBC renal

Granuloma caseoso-cavitario: es el hallazgo esencial de la TBC. Su ubicacin inicial es cortical. Papilitis necrotizante : al invadir mdula renal. Tubrculo caseocavernoso o Pionefrosis. Rin mastic con autonefrectoma (rion insuficiente) Calcificaciones : en lesiones avanzadas. Lesiones fibrocicatrizales.

Aspecto macroscpico de un rin tuberculoso hidrone frtico mostrando el aspecto abollonado por expansin de los clices y prdida de parnquima cortical.

TUBERCULOSIS RENAL AFECTANDO A PELVIS Y URETER.

Tuberculosis renal inicial Tres pequeos granulomas son visibles en la corteza.

Hemiseccin de un rin tuberculoso mostrando cicatrizacin de la pelvis , con clices dilatados y recubiertos de material caseoso, junto con reas de caseificacin en el parnquima renal . La mayora de la corteza se encuentra adelgazada, formando una cscara alrededor de la zona enferma.

Hemiseccin de un rin tuberculoso mostrando extensas reas de caseificacin diseminadas por la mdula. La enfermedad tambin ha lesionado la glndula suprarenal provocando hipoadrenalismo.

Clinica de la tuberculosis renal

Sntomas que sugieren infeccin del tracto urinario. -Cistitis crnica (polaquiuria,disuria) -Hematuria macroscpica con dolor en el flanco. -Clico renal. Epididimitis crnica Sntomas constitucionales: Baja de peso, fiebre, sudoracin nocturna, anorexia. Nefropatia perdedora de sal. Poliuria. Insuficiencia renal crnica Hipertensin

Manifestaciones clnicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes

Man. Clnicas Serie 1 Cantidad de pacientes 102 Sint. G.U. Primarios 61% Dolor espalda y lumbar 27% Disuria y polaquiuria 31% Sntomas sistmicos 33 % Orina anormal, ausencia de sntomas 5% Anlisis de orina anormal 66% Serie 2 78 71% 10% 34% 14%
20% 93%

Manifestaciones clnicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes

Man. Clnicas Serie 1 Serie 2 Cantidad de pacientes 102 78 Urog. Excretora anormal 68% 93% Positividad tuberculina 88% 95% Rx de torax anormal 75% 66% Tuberculosis pulmonar act. 38% 7% Otros focos antiguos o act. de TBC extrapulmonar. 5% 20% Urocultivo + para BK 80% 90% Para patgenos comunes 45% 12% Orquioepididimitis 19% 17% Prostatitis crnica 6% 6%

TBC renal asociada a TBC genital

Es diferente, en hombres tan altas como el 75% y en mujeres solo el 5%. Se explica porque en el hombre orquitis, epididimitis, prostatitis tuberculosa, se produce mayormente por via canalicular urinaria mas que linfohematgena y en el caso de los genitales de mujeres es preferentemente hematgena, que explica adems como la infertilidad, amenorrea, sangrado vaginal, dolor plvico presente en la tuberculosis genital femenina no se acompaan de clnica de TBC urinaria.

Otras complicaciones de la tuberculosis renal

Hipertensin : 5% ms que en la poblacin en general. Superinfeccin con bacterias comunes del 12 al 50% , condicionado por las alteraciones anatmicas que provoca la TBC Nefrolitiasis: del 7 al 18%, secundaria a la obstruccin.

Hallazgos laboratoriales de la TBC renal

Analisis de orina (10%)
Piuria esteril en orina cida. Hematuria macro-microscpica no glomerular. Grados variables de proteinuria, generalmente no mayor de 2 grs. Bsqueda de BK por tcnica de ZiehlNielsen (BAAR), en concentrado de orina y de salir negativo repetir 10 a 12 veces.

Bacilos tuberculosos teidos con tincin de Ziehl-Neelsen

Hallazgos laboratoriales en TBC renal

Cultivo de orina (80%) Recoleccin de orina de 24 horas. Cultivar en medio de Lowenstein-Jensen. Identificacin microbiolgica por morfologa, crecimiento lento, acumulacin de niacina, capacidad de reduccin de nitrato, ausencia de catalasa. Inoculacin a cobayos. Test de tuberculina. Bsqueda especfica de M.Tuberculosis por PCR. Evaluacin de la funcin renal con creatinina, rea,

CULTIVO POSITIVO EN MEDIO DE LOWENSTEIN JENSEN.

Nuevas tcnicas diagnsticas de la TBC.

Exmenes Radiolgicos en TBC renal

Urografa Excretora: Para ver anatoma y funcin de los riones. Revela lesiones tuberculosis renales hasta en un 95%. Uretrocistografia pre y post miccional: para ver morfologa, capacidad vesical, reflujo vesicoureteral, estenosis uretral. Pielografia retrgrada: til para examinar riones tuberculosos no funcionantes, ver estenosis en el extremo inferior del ureter y toma de muestra por cateter ureteral en ambos riones.

Exmenes Radiolgicos en TBC renal

Pielografa Percutnea antergrada: Identificacin de rin no funcionante, ver estado de vias excretoras , toma de muestras Ecografa: Ver granulomas parenquimales, cavitaciones, hidronefrosis. TAC: Ver granulomas, cavitaciones, hidronefrosis. Gammagrafa:Morfologa y funcin. Rx de pulmones: Revela TBC pulmonar activa o antigua en 2/3 de los pacientes. Cistoscopa: Granulomas y ulceraciones.

Hallazgos urogrficos en Tuberculosis Renal

Placa preliminar:
Modificaciones seas, paravertebrales de tuberculosis ; calcificacin de hgado,bazo, suprarenales. Elementos urogrficos primarios: Tamao: normal (tempranamente), modificaciones variables de grande a pequeo (tardamente) Contorno: Uniforme, expansiones focales/multifocales, cicatrices focales/multifocales (tardias) Distribucin lesional:Unilateral (bilateral en el 20-30%)

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal

Elementos urogrficos secundarios:
Papilas: margen irregular (el signo ms temprano), en roido de ratn. Retraidas (tardamente). Calcificadas (tardamente). Sistema pieloinfundibulocalicilar: Margen irregular (el signo ms temprano). Dilatado(focal o globalmente:el signo ms comn) Estrechado ( a menudo en el infundbulo). Desplazado (adyacente a tuberculoma). Desgarrado(comunicacin con cavidades parenquimatosas)

Tuberculosis.Suciedad de la sustancia de contraste a lo largo del lado interno del sistema caliciar del polo inferior.

Tuberculosis Renal compromiso papilar manifestado por colecciones de sustancia de contraste en una cavidad lisa en un lugar y extensiones irregulares en las papilas en otros lugares

TUBERCULOSIS RENAL: QUE PRODUCE EXTENSA NECROSIS PAPILAR

La formacin de cavidades en masas granulomatosas del polo superior ha dejado cavidades parenquimatosas irregulares que se opacifican durante la pielografa retrgrada.

Tuberculosis que produjo caliectasia focal por cicatrizacin del infundbulo que drena el sistema del polo superior.

Urograma intravenoso en un paciente con tuberculosis renal activa , demostrando necrosis papilar activa difusamente que involucra todos los clices(c) en ambos riones. Se muestra tambin vejiga pequea y de bordes irregulares(B) Hay estrechamiento de ambos ureteres distales (flechas).

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal

Elementos urograficos secundarios:
Espesor del parnquima: Normal al principio Expandido(focal o multifocal:tardo) Desgastado (focal y tardamente) Calcificacin:Generalizada, densa (autonefrectoma). Focal (circunscrita, amorfa). Nefrograma: Sustancia de contraste normal a disminuida. Reemplazado (focalmente, en los lugares correspondientes a granulomas). A veces rin no funcionante.

Tuberculosis que depara autonefrectoma derecha. El rin se ha calcificado y no excreta sustancia de contraste.

Tuberculosis que provoca una extensa prdida textural del rin der. El polo superior tiene graves cicatrices y contiene calcio. No se visualizan papilas y los clices estn dilatados. Hay compromiso bilateral En placa inferior deterio ro de rin izquierdo, en excrecin de sustancia de contraste.

Radiografa simple de abdomen en un caso de tuberculosis , mostrando calcificacin del rin izquierdo (el llamado rin con molde de escayola.

Hallazgos urogrficos en tuberculosis renal

Ureter: corto, enderezado, rgido, con reflujo y estrecheces mltiples (arrosariado), hidronefrtico a predominio proximal y estrechado a nivel distal. Vejiga: Pared gruesa, capacidad disminuida, en dedal, superficie irregular, defectos de llenado, configuracin asimtrica Vesiculas seminales y epiddimo: calcificados

A)Urograma intravenoso que muestra estrechamiento de la pelvis renal izquierda y del infundibulo del polo superior (flechas) y necrosis papilar de los clices del polo inferior (c). El ureter izquierdo esta modera damente dilatado y con contornos irregulares. B) Pielograma retrogrado izq. 6 meses despus , documentando estrechamiento fibrtico en rosario del ureter distal(flechas) durante tratamiento antituberculo so.

Tuberculosis renal: Una estrechez distal del ureter derecho ha deparado una acentuada hidronefrosis e hidroureter.

La urografia intravenosa en un caso de tuberculosis del tracto urinario muestra: la llamada vejiga en dedal

Cistouretrografa en un hombre joven con tuberculosis renal izq. mostrando reflujo vesicoureteral(RU). Hay tambien reflujo derecho (LU) con una concomitante estrechez distal. La vejiga (B) est marcada mente reducida en volumen y tiene un diverticulo(D). Ha y reflujo de contraste a la glndula prosttica (flechas), secundaria a prostatitis tuberculosa.Hay tambin alteracio nes en la uretra bulbar que es un sitio poco habitual de tuberculosis.

Clasificacin pielogrfica de tuberculosis renal segn Lattimer

Grado 0: Urografa excretora normal Grado I: Borramiento y/o irregularidad de papila. Grado II: Pequeas cavernas y/o dilataciones limitadas en una zona del rin. Grado III: Grandes cavernas y/o dilataciones. Uretritis. Grado IV: Lesiones destructivas en ms de partes del rin . Lesiones estenticas del ureter. Retraccin vesical. Exclusin renal.

Paciente de 67 aos , varn con TBC enteroperitoneal y Suprarenal. En Urograma excretor imgenes destructivas caliciales del rin derecho, con signo de mordida de ratn (grado I).

Paciente mujer de 28 aos . tiempo insidioso de 2 aos, de curso insidioso, caracterizado por lumbalgia, disuria y polaqui uria. Hay consulta por macrohematuria. En urograma excretor se aprecia zonas de retencin de sustancia de contraste que corresponde a una TBC renal cavitaria (grado II segn Latimer).

Varn de 38 aos . Inicia su enfermedad con hematuria franca, disuria y polaquiuria. En la pielografa se muestra un rin izquierdo de 11x6cm excluido. El rin derecho de 14 x 6cm con signo de mascada en diente de ratn y una vejiga retraida, constitu yendo un grado avanzado de tuberculosis renal (grado IV de Latimer).

Varn de 28 aos . Refera enfermedad de curso insidioso con dolor abdominal y alternancia de diarrea y estreimiento.Antecedente de con tacto con tosedor crnico. En el urograma excretor se aprecian los sistemas caliciales alterados bilateralmente a predominio derecho. Adems la vejiga se ve retraida (grado IV).

Varn de 51 aos . Refera enfermedad de 2 meses de evo lucin de curso insidioso, caracterizado por disuria, polaquiuria y episodios de macrohematuria. La baciloscopa en orina fue positiva. La pielogra fa mostr exclusin renal izquierda, as como una notable hidroureteronefrosis der. con duplicidad del sistema pielocalicial derecho. La vejiga era normal.

Mujer de 52 aos . Refera un tiempo de enfermedad de 5 aos de curso insidioso, caracterizado por lumbalgia y tos seca. La pielografa excretoria muestra borramiento e irregularidad de Las papilas renales , adems de un rpido pasaje de la sustancia de contraste por los ureteres. (Grado I de Lattimer).

Esta pielografa corresponde a un paciente que presentaba hidrocefalia y se haba catalogado como debida a una tuberculosis menngea. La pielografa muestra una hidro nefrosis derecha , destruccin de gran parte del parnquima renal izquierdo, as como una vejiga retraida , que corresponde a un grado IV de Lattimer.

Este paciente refera lumbalga y hematuria de forma intermitente . Un ao y medio antes se le haba diagnostica do litiasis renal derecha. Hay exclusin de rion Der. con imgenes de calcificacin en Rin izquierdo, hay torsin de ureter y compromiso papilar, Se instala tratamiento antituberculoso.

Calcificacin tuberculosa de las glndulas suprarrenales Urograma excretor muestra los riones normales

Tomografia computarizada A) Antes y B) Despus de la adminis tracin intravenosa de contraste. Hay calcificacin no funcionante del rion izquierdo (LK). Caracterizado de una autonefrectoma tuberculosa en un paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. El rin derecho (RK) es normal.

Causas de Dx muy dificil en TBC renal,argumentos adicionales

a) La orina contiene Bk pero UE es normal: -Puede tratarse de una TBC miliar. -Es realmente un bacilo de Koch? -Es realmente normal la UE. b) El bacilo de Koch no se encuentra en orina pero las lesiones urogrficas son tpicas. c) Hay epididimitis con ausencia de BK, pero hay anomalas urogrficas: Si el cultivo es negativo hay que realizar una epididimectoma diagnstica. d) Hematuria aislada, ausencia de BK, algunas anomalas urogrficas: debe insistirse en bsqueda de BK y realizar cistoscopa.

Causas de Dx muy dificil en TBC renal, argumentos adicionales

e) Un ndulo prosttico, requiere biopsia. f) Una imagen ecogrfica, tomogrfica de aspecto tumoral puede ser una cavidad intraparenquimatosa con caseum. g) Las estenosis medioureteral y ms an la terminoureteral puede corresponder a TBC . h)Un rin mudo urogrficamente puede corresponder a un rin tuberculoso, requiriendo ampliar con urografa retrgrada.

Tratamiento mdico de TBC renal

El tratamiento debe ser con varias drogas y en esquemas prolongados (18 a 24 meses). Se usa RFP, INH, ETB, PRZ, por 3-4 meses y luego RFP e INH hasta completar el tratamiento. Tener presente la resistencia primaria a drogas o el desarrollo de resistencia por mutacin de la M. Tuberculosis. En caso de resistencia a drogas recurrir a quinolonas, amoxicilina/acido clavulnico, aminoglicsidos, macrlidos etc. El uso de esteroides despues de baciluria negativa para evitar fibrosis y obstruccin es controvertido.

Tratamiento quirrgico de la TBC renal

Ha cambiado en los ltimos aos por el advenimiento de drogas eficaces. La ciruga ablativa ha ido disminuyendo y la reconstructiva ha aumentado. Ciruga ablativa: a)Nefrectoma:En rin afuncionante, con calcificaciones,enfermedad extensa que se comporta como foco sptico, que sea causa de hipertensin, obstruccin pieloureteral, hemorragia, fstulas, Ca renal concurrente, preparacin para trasplante renal . En algunos casos se puede realizar nefrectomia laparoscpica.

Tratamiento quirrgico de la TBC renal

b) Ureterectoma c) Nefrectoma parcial. d) Cavernotoma. e) Epididimectoma (abceso caseoso, tmefaccin que no mejora con el tratamiento). Ciruga reconstructiva: a) Ureteroplasta por estenosis o estrecheces pieloureterales. b) Enterocistoplastia de ampliacin. c) Reimplantes ureterales. d) Derivacin urinaria por nefrostoma. e) Uretrostomias o dilataciones uretrales.

Pronostico de la TBC renal

Gravedad urolgica: depende de la uni o bilateralidad de enfermedad. El compromiso vesicoureteral agrava la lesin y dificulta la evaluacin del parnquima renal . El parnquima sano permanecer as mientras este libre la va excretora. Las lesiones de la va excretora rigen todo el potencial evolutivo de la enfermedad. La evolucin urogrfica durante y posterior al tratamiento antituberculoso posibilitara evaluar pronstico. Gravedad nefrolgica: monitorizada por los estudios de la funcin renal. Gravedad sistmica: tener en cuenta invasin de la enfermedad, tendencia evolutiva, sensibilidad y resistencia antituberculosa.

TBC renal dialisis y trasplante

En Arequipa, en HD y DIPAC hay un 3.5% de pacientes cuya causa de IRCT fue causada por TBC renal, principalmente secundaria a uropata obstructiva. En el HNCASE, se han trasplantado 4 pacientes cuya causa de IRCT fue tuberculosis renal.