ABDOMEN AGUDO

ENFOQUE CLINICO QG
HUANCAYO 14 DE OCTUBRE 2010 22 Dr. Hctor Lozano B 11

HISTORIA CLINICA
Mara, 31 aos, G2, FUR: hace una semana. TE: 12 hs. Dolor abdominal en mesogastrio tipo clico, sensacin nauseosa y vmito en dos oportunidades. No ginecorragia, ni sntomas urinarios. No ha recibido tratamiento alguno. T: 36.7 C ; PA: 110/60 ; FR: 22 pm ; FC: 78 pm

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EL ABDOMEN ES UNA CAJA DE SORPRESAS

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INTERROGANTES
1.-Cul es el dx presuntivo? 2.-Es un abdomen agudo? 3.-Administro analgsicos/antiespamdicos? 4.-Si le pasa el dolor, le doy de alta? 5.-Si no le pasa, continu administrando los analgsicos? 6.-Administro antibiticos? Cules? 7.-Qu hago para no caer en iatrogenia?
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POSIBILIDADES
DOLOR ABDOMINAL

MEDICO
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QUIRURGICO
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1.-Cul es el dx presuntivo?
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Ileitis regional trica n mese osis b guda reatitis Panc Trom i ti s a a Colecist rinari Hepatitis is sis u icit Litia nd ria Ap e ina r ona s n u Neum xiti ci ne A fe c In Gastritis aguda Uremia cho pe e lpingitis Ade Sa ad ngin niti A sm ese ectpico o nt baraz Em rica Obstruccin intestinal Div erticulitis 77 22 Etc.

2.-Es un abdomen agudo?

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ABDOMEN AGUDO
Es todo proceso intraabdominal de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.

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Es necesario recordar que los pacientes con dolor abdominal agudo que requieren ciruga de inmediato estn en la proporcin de 1 de cada 10 que llegan al Servicio de Urgencias Evidencia tipo III

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Guas de Prctica Clnica Basada en la Evidencia ASCOFAME- Colombia 1010

ABDOMEN AGUDO
(CLASIFICACION DE BOCKUS)

Patologa abdominal que requiere ciruga inmediata Patologa abdominal que no requiere ciruga Patologa extrabdominal que simula abdomen agudo
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Patologa que requiere ciruga inmediata

Apendicitis aguda Obstruccin intestinal (estrangulacin) Perforacin de vscera hueca Colecistitis aguda (*) Trombosis mesentrica Ginecolgicas: quiste ovario torcido, embarazo ectpico roto Torsin testicular Pancreatitis aguda grave (necrohemorrgica) Traumticas : arma de fuego y/o arma blanca

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La realizacin de una laparotoma puede estar indicada incluso en ausencia de un diagnstico exacto. Cuanto mayor sea la duda mayor ser la posibilidad de laparotoma.

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Patologa que no requiere ciruga

Enfermedad acidopptica no complicada Hepatitis aguda, absceso heptico Infeccisa :GECA, gastritis, intoxicacin
alimentaria Peritonitis primaria Adenitis mesentrica Constipacin Colon irritable Infeccin parasitaria

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Patologa extrabdominal que simula abdomen agudo

Neumona basal, infarto de miocardio, pericarditis Enfermedades metablicas : cetoacidosis diabtica,

porfiria, uremia, tiroyoxicosis. Infeccin urinaria, clico nefro/ureteral Ginecolgicas: salpingitis, ruptura folicular Infrecuentes: Sickle cell, saturnismo, vasculitis , abstinencia drogas, mordedura araas/escorpion Herpes zoster

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3.-Administro analgsicos o antiespamdicos?

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Es habitual en la prctica ver como los pacientes con dolor abdominal deben esperar por largo tiempo sin alivio mientras se establece un plan teraputico.

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El manejo sintomtico del dolor es inadecuado antes de realizar un dx clnico confiable, dado que puede oscurecer los signos clnicos posteriores. Slo debe indicarse el uso de opioides si el dolor es intolerable mientras se realizan otras ayudas diagnsticas. Recomendacin A

El uso de opioides pueden mejorar el dolor sin retrasar el diagnstico Evidencia tipo I
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La administracin de opioides puede alterar algunos hallazgos en el examen fsico, pero estos cambios no resultan en un aumento de errores de manejo de los pacientes. En ninguna investigacin se report mayor morbilidad/mortalidad atribuible a la prctica de administracin de opioides.

Actualizacin en la prctica ambulatoria Set-Oct 2006. www.evidencia.org

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Mientras que el empleo de opioides parece alterar el examen fsico, pareciera que no cambia peligrosamente la conducta de los mdicos.

Actualizacin en la prctica ambulatoria Set-Oct 2006. www.evidencia.org

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4.-Si le pasa el dolor, le doy de alta?

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De cada 10 pacientes ingresados por dolor abdominal , 4 son dados de alta sin un diagnstico exacto (principalmente mujeres jvenes). La clnica es en estos casos desaparece espontneamente. Es un diagnstico de exclusin.

No dar de alta sino tenemos diagnstico y no hay mejora clnica.

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5.-Si no mejora el dolor sigo administrando los analgsicos?

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No, porqu si contina el dolor, puede ser indicio del agravamiento de un proceso intraabdominal y el retardo en el diagnstico es uno de los factores ms importante como predictor de mortalidad. Evidencia tipo III

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6.-Administro antibiticos? Cules?

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En abdomen agudo el antibitico, debe instituirlo slo el mdico responsable del manejo posterior, una vez haya realizado el diagnstico y decidido la conducta. Recomendacin C Aunque los antibiticos pueden ser importantes, ellos juegan un rol de segundo orden, despus de corregir el problema quirrgico.
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7.-Qu hago para no caer en iatrogenia?

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Realizar una adecuada historia clnica y examen fsico ya que realizados ambos en forma diligente permiten hacer el 80% de los diagnsticos, el 20% restante lo terminan las ayudas diagnsticas.

El diagnstico es bsicamente clnico

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No olvidemos los cuadros de abdomen agudo atpicos, en adultos normales; en pacientes ancianos, embarazadas, nios, inmunodeprimidos, psiquitricos, etc.

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CONCLUSIONES

El AA es producido o simulado por un gran nmero de enfermedades. No todo AA es quirrgico. Descartar primero el AA quirrgico ya que el AA mdico se har por exclusin. Su diagnstico se basa en una buena historia y examen clnico.

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Dolor abdominal agudo 2/3 no requieren de ciruga. Debe evitarse en lo posible el uso de lo analgsicos y antibiticos hasta establecer el diagnstico. Es tan perjudicial no operar un AA quirrgico como operar un AAM.

ANTE LA DUDA OPERAR

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LA MAYORA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRRGICA.
Early diagnosis of the Acute Abdomen. Cope 1940

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