ENFERMEDADES DIGESTIVAS

PANCREATITIS AGUDA

Hospital Regional K. Comitn 10 Oct 2011

Definicin
Es

un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticas;
lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

Con

Epidemiologia
Su

incidencia en aumentado en los ltimos aos. La edad de presentacin entre 30-55 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad. En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer , en funcin de la etiologa; Alcohol, litiasis biliar Mortalidad del 5.1 al 17,3%

Etiologa
La

etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %

Litiasis

Biliar 40%
35%

Alcohol

Causas de Pancreatitis
1.2.3.4.5.6.Litiasis Vesicular Alcohol PosQx Metablica (hper TG) Frmacos Infecciones 40 - 50% 35% Cx mayor Cardiaca/abdominal; Alta Mortalidad TG +1000 Tetraciclinas, Eritromicina, TMT/SMT, diurticos ASA, Tiazidas, Metildopa Virus (CMV, EBV, rubeola, varicela, Adenovirus), Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Leptospira), Parsitos (scaris, faciola heptica) Tumores periampulares, diverticulos, enf Crohn dudodenal Organofosforados Hereditaria, quemaduras, fibrosis quistica, etc

7.8.9.-

Traumatismos Obstructivas Toxicos

10.- Otros

Fisiopatologia
Inflamacin

del pncreas 2 a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo.
Mecanismos Fisiopatologicos Pancreatitis Cir Gen 2003

Aumento

Fisiopatologia
Sndrome

de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, esta mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica.
Mecanismos Fisiopatologicos Pancreatitis Cir Gen 2003

En

Patolgicamente se encuentran 2 tipos:

1. 2.

Pancreatitis intersticial Pancreatitis Necrotizante

PANCREATITIS INTERSTICIAL
Tambin

llamada edematosa, 80% Caracterizada por edema intersticial asociado a clulas inflamatorias con el parnquima. La necrosis pancretica ocurre microscpicamente. Pequeos focos de necrosis grasa caracterizan la superficie de la glandula.

PANCREATITIS NECROTIZANTE
Necrosis

focal y difusa del parnquima pancretico, grandes reas de necrosis, y, ocasionalmente hemorragia en la superficie del pancreas y en el tejido peripancretico.
y macrfagos demarcan el rea de necrosis, la cual involucra clulas acinares, islotes, y el ducto pancretico. necrosis grasa intersticial involucra pequeas venas y venulas, la cual puede ser infiltrada por granulocitos, llevando a la trombosis, necrosis y ruptura.

Granulocitos

Severa

Cuadro Clinico
Dolor

abdminal (Hemiabdomen superior Mesogastrio, Hipocondrio derecho) Biliar (Consumo Alcohol 72 hrs antes) Fiebre Choque

Colico

Febricula/

Hipotension/

Medicina Intensiva. Med Intensiva 2005;

Cuadro Clinico
Diarrea,

Hematemesis, S xConfusional, Disnea (Derrame pleural, atelectasia, ICC) abdominal

Distencion Ausensia Ictericia

de Peristaltismo (Ileo paralitico)

2 a Coledocolitiasis

Medicina Intensiva. Med Intensiva 2005;

 Signo Signo

de Cullen * de Gray Turner* Pulmonar

Hipoventilacion Hipotension,

Taquicardia signos de mala perfusion periferica

Laboratorio
LIPASA (S: 94%, E: 96%)
Se

eleva el 1er da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. de corte del triple del lmite superior del valor normal.
Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin

Valor

Laboratorio
TGO + 150(S: 48%, E: 96%) Elevaciones del triple del valor normal sugestivos de origen biliar.

Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin

Laboratorio
Hematocrito

(Hto) Leucocitosis con desviacin izquierda, Hiperglucemia, BUN, PaO2, dficit de bases, Ca, Albmina, LDH, TGO o TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR).
Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin

ECG: Imprescindible. Descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica Conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco.

IMAGENOLOGIA
Radiografas

procesos) USG Abdominal (alteraciones de vescula y vas biliares, determinando origen biliar, as como la presencia de complicaciones pancreticas. La TC indicada 48 hrs y no mejora la sintomatologia visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico (aporta datos muy vlidos sobre la gravedad y el pronstico). Areas de inflamacin que no captan contraste sugiere necrosis.

de trax y abdomen (excluir otros

Predictores de Gravedad
Criterios

de Ranson y APACHE II

Criterios

radiolgicos de Balthazar

Son

los ms tiles ,en relacin a establecer la severidad de las pancreatitis

Criterios de Ranson

Assesment of Severity with clinical and CT evaluation.Radiology 2002

Assesment of Severity with clinical and CT evaluation.Radiology 2002

COMPLICACIONES
La

mayora de los pacientes tienen pancreatitis leve, requiriendo menos de una semana de hospitalizacin. (Colecciones lquidas, 15% de los pacientes ,entre 1 y 4 semanas despus).

Pseudoquiste.

El

85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza.

 Un

25-40% de los pseudoquistes se resuelven espontneamente pseudoquistes asintomticos que vayan disminuyendo de tamao en ecografas sucesivas deben vigilarse sin tratamiento. pseudoquiste de ms de 6 cm que persiste ms de 6 semanas es poco probable que se resuelva espontneamente, por lo que debe operarse. CX: drenaje interno, cistogastrostoma, cistoduodenostoma, o cistoyeyunostoma

Los

Un

La

Los criterios para considerar ingreso en UCI son: a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) Indice de severidad de la PA por TC >6 puntos c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

LEYES DE LA MEDICINA DE LOEB

1.-

Si lo que haces funciona, sigue hacindolo.

2.-

Si lo que haces no funciona, deja de hacerlo.

Si no sabes que hacer no hagas nada.

3.-

4.-

Ante todo, nunca permitas que el paciente caiga en manos de un cirujano

Principles of Medicine. NY State J Med 1977

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Necrosis infectada Absceso pancretico

Pseudoquiste infectado o complicado.

TRATAMIENTO MEDICO
Dieta

absoluta
nasogstrica (presencia de vmitos con leo)

Sonda

Lquidos

intravenosos y analgesia.
Calcio (Hipocalcemia)

Gluconato Plasma No

Fresco (coagulopatia/hipoalabuminemia)

est justificada la utilizacin de antibiticos si no hay evidencia de infeccin (carbapenemscefalosporinas 3)

TRATAMIENTO MEDICO
Nutricion

Parenteral Total (7-10 dias de ayuno)

Vigilancia

de Leucositos, Hto,ES, Ca,Cr, BUN AST,LDH Gases Arteriales

Cultivos

de sangre, orina, liquido derrame pleural