PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO Y MANEJO

Elard Jimnez Garay

Residente segundo ao Gineco-Obstetricia Universidad de Trujillo Per

Definicin:
Acrecin (Latn: accretio): Adherencia o crecimiento conjunto de partes que normalmente se hallan separadas (1). Anomala de la placentacin, con anormal adherencia de la placenta a la pared uterina(2). Clasificacin :

Acreta: 80% Increta: 15% Percreta: 5%

1- Diccionario medico Mosby, 4ta Edicion, Edit Elsevier, Espaa, 2005 2- Williams Obstetrics; Cunningham, Leveno, Bloom, Haut; Ed Mc Graw-Hill; 22 edicion;

Fisiopatologa

Kurt Benirschke, Peter Kaufmann and Rebecca Baergen; Pathology of the Human Placenta; Fifth Edition; Edit. Springer New York: 2006

Epidemiologia: Incidencia

Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 145861

Epidemiologia
Incidencia: 1:540 - 1:93000 partos(1) Media de 1:7000 (1) ACOG : 1/ 2,500 partos(2)

Mortalidad Materna: 7- 10% (expo 1,3) Mortalidad Neonatal:

1-Yuval Gielchinsky, et all; Perinatal Outcome of Pregnancies Complicated by Placenta Accreta; Obstet Gynecol 2004;104:52730 2-ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 266, January 2002: Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2002; 99: 169170.

Factores de Riesgo

Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 145861

Factores de Riesgo

- Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 145861 - ANDREW D. HULL, MD et all; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 53, Number 1, 228236

Factores de Riesgo

Hung T, shau W et all; risk factors for placenta accreta; obstet gynecol 1999;93:54550.

MANIFESTACIONES CLINICAS
No existe un sndrome clnico para el AP. La manifestacin extrema del AP en el posparto es la retencin de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal Si durante la gestacin se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopa.

Diagnostico
Mtodos
Factores de Riesgo Clnica Imagenologa: Ultrasonografia escala gris , Doppler,
3D, Resonancia magntica

Marcadores Biolgicos: B HCG, DNA libre de Anatomopatolgico

celulas fetales, ARNm Placentario, ADN microarray

Momento
Prenatal Intraparto Post parto
C. Mazouni a,*, G. Gorincour et all; Placenta Accreta: A Review of Current Advances in Prenatal

Diagnosis; Placenta 28 (2007) 599-603

Diagnostico: Imgenes
El tamizaje debe ser restringido a poblaciones de alto riesgo. La Ultrasonografia es la herramienta diagnostica primaria en el tamizaje. El Doppler no mejora significativamente la precisin del diagnostico.
1.-Chou, Min-Min ; Prenatal diagnosis and perinatal management of Placenta previa accreta: past, present and future; Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;43(2):6471. 2.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587. 3.- Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139145.

Diagnostico: Imgenes
La Resonancia magntica debera usarse cuando la US no ha podido descartar la presencia de Placenta previa. Diagnostico a partir de las 15-20 semanas gestacion.

1.-Chou, Min-Min ; Prenatal diagnosis and perinatal management of Placenta previa accreta: past, present and future; Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;43(2):6471. 2.-Comstock C. et all; Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135-40

Diagnostico: Ultrasonografia (escala gris)

Auntores N casos semanas

S
86
93

E
79
71 76

VPP
63
74 82

VPN
89
92 93

Comstoc
Dwyer ShihJaraquema da

15
15 38

15-20 sem

28sem

95

1.-Comstocke C. et all;

Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135-40. 2.-Dwyer, B; Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta: Sonography or Magnetic Resonance Imaging?; J Ultrasound Med. 2008 September ; 27(9): 12751281 3.-Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Diagnostico : US Doppler
Autores
N casos

semanas

S
82.4
91 92

E
96.8
100 68

VPP VPN
87.5
100 76

Chou et all
masellli ShihPalacios J

14
12 38

16-36
22-38 28sem

95.3
97 89

1.- Chou M, Ho E , Lee Y; Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound; Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 2835. 2.- Masselli G,Roberto Brunelli B, et all; Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders: correlation with color Doppler ultrasound; Eur Radiol (2008) 18: 12921299. 3.-Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Diagnostico: Imgenes - Ultrasonografia

Comstock C et all; Sonographicdetection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135e40

Diagnostico: Ultrasonografia vs Resonancia magntica

Dwyer, B; Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta: Sonography or Magnetic Resonance Imaging?; J Ultrasound Med. 2008 September ; 27(9): 12751281

Diagnostico: US escala gris vs US Doppler

Instrumento Sensibilidad Especificidad US escala gris Doppler 3D-Power Doppler
95 76

VPP
82

VPN
93

92 100

68 85

76 88

89 100

Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with grayscale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193 203

Diagnostico US escala grises: Criterios

Perdida de la zona sonolucente retro-placentaria (1cm) Irregular zona sonolucente retro-placentaria Adelgazamiento o disrupcion de la hiperecogenica interface serosa- vejiga Presencia de masas focales exofiticas que invaden la vejiga urinaria Lagunas placentarias anormales(la de mayor valor predictivo positivo).(Shih- Jara quemada)
W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916

Criterio US: Irregularidad de la zona sonolucente retroplacentaria

S:47; E:94; VPP:90; VPN:61

1.- W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916 2.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Criterio US: Perdida de la zona sonolucente retroplacentaria

S:44; E:88; VPP:81; VPN:73

1.- W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916 2.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Criterio US: Lagunas placentarias anormales

S:78-93%; E:88; VPP:92; VPN:72

1.- W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916 2.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Criterio US: Adelgazamiento o disrupcin de la interface serosa-vejiga

S: 18; E:100; VPP: 100; VPN: 52

1.- W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916 2.- Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139145. 3.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Criterio US: Masas focales exofiticas que invaden la vejiga.

1.- W. Christopher Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:19051916 2.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Diagnostico: US Doppler - criterios

Flujo sanguneo catico intra-placentario Presencia de flujo sanguneo alterada en el espacio retro-placentario Vasos aberrantes cruzando entre superficies placentarias. Patron del flujo lacunar difuso o focal Lagos vasculares con flujo turbulento (PSV > 15 cm/s) Hipervascularidad de la interfase serosa-vejiga Marcada dilatacin de los vasos sobre la zona subplacentaria perifrica.
1.-Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236 2.- Shih J, Palacios JaraquemadaJ, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193203

Diagnostico: Anatomopatologia
Tradicionalmente es el Gold Estndar. El VPP es muy alto aunque el VPN puede ser muy bajo debido a que reas seccionadas que son negativas , mientras que otras pueden mostrar invasin. No siempre constituye un diagnostico definitivo. Algunos prefieren definir la PA de acuerdo a sus caractersticas clino-quirurgico.
1.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587 2.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008

Complicaciones
Histerectoma
Hemorragia preparto Hemorragia intraparto y posparto Transfusin sangunea Septicemia Tromboflebitis(expo 2)
Reaccin transfusional Hematoma de l. infundibuloplvico Lesin vesical Hematoma o absceso de la cpula Sepsis puerperal CID Atona uterina Transfusiones Hemorragia posparto

DANFORTH, Tratado de Obstetricia y Ginecologa Mc Graw Hill, 9a Edicin DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Tratamiento: Objetivos
Estabilizar a la paciente Minimizar las complicaciones Disminuir las perdidas sanguineas Disminuir las lesiones a los organos adyacentes. Asegurar la viabilidad fetal Preservar la fertilidad

Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236

Tratamiento: tipos
Conservador:
Medico: metrotexate, embolizacin arterial, Quirrgico: Reseccin parcial + reconstruccin

Quirrgico:
Convencional: Histerectoma Abdominal Total Subtotal

Radiologa Intervencionista
Embolizacin arterial Baln intra vascular

Tratamiento: Variables
Momento del Diagnostico Grado de invasin Estado de la paciente Disponibilidad de Recursos Presencia de Complicaciones Experiencia del Equipo medico Deseo de Fertilidad

Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008

Tratamiento : Evaluacin Operatoria

Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236

Tratamiento: El parto
Va de eleccin : CESAREA Momento del parto :
Invasin Superficial :: ciruga a las 37 semanas Invasin profunda: ciruga a las 35 semanas

En un centro especializado abordaje multidisciplinario Coordinar con Hematologa (promedio perdida sangre 3-5 lit) Parto bajo anestesia epidural , con conversin a anestesia general. La remocin de la placenta no es un paso esencial y debe ser pospuesta Equipo: Experimentado gineclogo + Urlogo * Cirujano Onclogo + especialista materno fetal .
1.- Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008. 2.- Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:92741

Tratamiento: El parto
En casos no planeados son asociados con la mas ALTA mortalidad y morbilidad materna.

Donde la placenta ha sido removida parcialmente y parece obvio que el acretismo esta presente, nosotros estamos a favor de la histerectomia, aunque medidas conservativas han sido reportadas exitosas.

Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236

Tratamiento: limitaciones de informacin

No hay estudios comparativos de las diferentes tcnicas quirrgicas usadas para casos de placenta acreta. Un problema con varios reportes es que varan los criterios que son usados para el diagnostico, y en la mayora de los casos, no hay confirmacin patolgica de los casos. Es importante reconocer que las series de casos de manejo conservador estn sometidos a sesgo de publicacin y hay probablemente casos con complicaciones no reportados.
1.-Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236 2.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927 41

Tratamientos: limitacin de informacin

Histopatologicamente hay una marcada diferencia entre la placenta acreta, increta y percreta; sectores que muestran diferentes grados de invasin pueden coexistir en el mismo paciente. Esta diferencia hace que las comparaciones de tecnicas quirurgicas y resultados clnicos de los diferentes investigadores sea virtualmente imposible.
Jose Miguel Palacios-Jaraquemada* MD, PhD; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008

Tratamiento conservador: Indicaciones

El objetivo: Preservar la fertilidad y reducir la morbilidad asociada con ciruga mas agresiva Indicaciones:
Consulta pre operatoria Un paciente estable El deseo de preservar la fertilidad Apropiados recursos y experiencia Placenta con acretismo focal No placenta previa

1.- Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587 . 2.- Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228236

Tratamiento conservador: Procedimiento

Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorcin tarda, sin ningn intento de remocin.

Tratamiento coadyuvante:
Metrotexate Embolizacion uterina, vasos iliacos Sulprostone(analogo prostaglandina E2)(kayem, Oyelese)
1.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:92741

Tratamiento Conservador: Metrotexate

El MTX afecta a los tejidos placentarios reduciendo su vascularidad, conduciendo a su necrosis, separacin y expulsin. Otros autores sostienen que despus del parto, la placenta no permanece en divisin y por tanto MTX no es de valor. La expulsin de la placenta varia ampliamente con rangos desde 7dias hasta una progresiva reabsorcin en 6 meses.
1.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587 .2.-Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139145

Tratamiento conservador: Resultados

Complicaciones:
Hemorragia Coagulopatia(CID) Infeccin Riesgo de recurrencia

Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587

Tratamiento conservador: seguimiento

Ultrasonografia semanalmente hasta la completa reabsorcin de la placenta. Vigilancia clnica: sangrado, dolor o signos de infeccin. Protena C, hemograma y hemoglobina, muestras de secrecin vaginal.(kayem) La diminucin de hCG no es un marcador confiable de xito del tratamiento conservador (Timmermars).

Tratamiento conservador: conclusiones

No hay evidencia suficiente para concluir si la embolizacin de la arteria uterina, metrotexate o ambas deberan ser usadas para el manejo conservador.(WELSH, hull, palaciosjaraquemada, chou, kayerm) Los valores indetectables de hCG no parecen garantizar la completa reabsorcion de los tejidos placentarios retenidos(Hull)

Tratamiento quirrgico

Tratamiento : Quirrgico
El objetivo primario: Realizar la cesrea en las condiciones mas seguras posibles, de acuerdo a los recursos disponibles.

Indicaciones(J)
Problemas tcnicos anticipados con la imposibilidad tcnica de reparar. La imposibilidad tcnica de realizar una hemostasia segura. Cuando despus de realizar una tcnica quirrgica conservativa, las complicaciones como la infeccin o hemorragia intratable aparecen

Tratamiento Quirrgico: convencional

PROCEDIMIENTO:
Incisin de piel: mediana infra umbilical; Uterina: fndica.
A excepcin de las invasiones por encima del segmento, la Histerectoma debe ser total. Cuando la HAT debe ser hecha en presencia de una invasin baja del segmento que no es disecable, es til la aplicacin de alguna clase de control artico vascular LA HAT, reseccin de la pared vesical y la reimplantacin de urteres son tcnicamente mas fciles , con menos sangrado y con menos complicaciones cuando son realizadas post parto, comparadas con la Cesrea Histerectoma.
1.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008 2.- Chou M, Ho E , Lee Y; Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound; Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 2835

Tratamiento Quirrgico : convencional

Los pedculos deben ser doblemente ligados, Se debe evitar la incisin directa sobre la vejiga (sangrado masivo por hiperneovascularizacin) En contados casos ser subtotal, ya que en la mayora de las PP la zona del orificio cervical es la que ms sangra. Conservar los anexos cuando sea posible. La Placenta Percreta que involucra vejiga es potencialmente catastrfica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%. En estos casos es importante la cistoscopa.
Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008

Tratamiento Quirrgico: Conservador

Consiste en resecar el rea invadida junto con la placenta y realizar la reconstruccin como en un procedimiento de un paso. La separacin anatmica y vascular de los rganos invadidos usualmente el tero y vejiga es alcanzada a travs de una incisin de Pfannestiel o incisin mediana. Si no estn involucrados en el proceso de la enfermedad, la vejiga esta anormalmente adherida a el segmento uterino bajo, y debera ser movilizado si es posible. La ligadura de la arteria iliaca interna debera ser considerada tempranamente si el sangrado no es fcilmente controlado, aunque esto puede ser difcil con la incisin transversa.
1.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 11331148, 2008 2.- Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta

Tratamiento quirrgico: compromiso vesical

La vejiga es el rgano extra uterino mas frecuentemente involucrado. Manejo de requiere cuidadoso planeamiento pre-operatorio: Uroginecologo + urologo + gineclogo onclogo. Ayudan: Cistoscopia pre operatoria + stents ureterales.

Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:92741

Tratamiento: Reseccion parcial quirurgica vs conservador

Tratamiento: Coadyuvante
Control Vascular Proximal:
Tipos:
Compresin externa y interna de la aorta abdominal Ligadura, oclusin o embolizacin de la arteria iliaca interna. Ligadura o oclusin de las arterias uterinas

Disminuye el flujo sanguneo a el tero y facilita la realizacin de ciruga con menos perdida sangunea. La mayora de estudios son retrospectivos y limitados por el pequeo numero de pacientes. Su utilidad no ha sido probada aun.
1.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:92741. 2.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587

Tratamiento Coadyuvante
La probabilidad de falla de la embolizacin para controlar la hemorragia fue mas alto en placenta acreta Un entendimiento de la anatoma del compleja circulacin colateral de la arteria uterina, es importante para planear la embolizacin de la arteria objetivo, y en evaluar las complicaciones potenciales . Pacientes con PA y presentando HPP quienes estn hemodinamicamente estables deberan ser considerados para la embolizacin. Retrospectivos estudios de cohorte han esbozado las circunstancias clnicas apropiadas para su uso en PA.
Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578587

Tratamiento: Alternativas quirurgicas