Estrategias efectivas para la seguridad del paciente

Dr. Carlos Ahumada Letelier Mdico Ocupacional Ergnomo M. S. Ch. Ergo

Bibliografa
Revisin de Estrategias Efectivas para la Seguridad de la Atencin del Paciente.
Autores: Dr. Luis Vera Benavides. Documentalista. Patricia Kraemer Gmez Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Subsecretara de Redes Asistenciales. 1 Edicin Octubre 2008 Santiago.

Calificacin
Informes Grupales:
N 1: 25% N 2: 25% Final: 50%

Antecedente Generales
En USA los errores mdicos son el causante de la muerte de 98.000 pacientes al ao. En Canad y Nueva Zelanda el 10% de los pacientes hospitalizados sufren las consecuencias de errores mdicos. Consecuencias econmicas (Gastos Directos e Indirectos):
Aumento de das de hospitalizacin Demandas judiciales Prdidas de ingreso Infecciones intrahospitalarias Discapacidades y gastos mdicos Perdidas tanto para los establecimientos como para las familias de los pacientes

Abordaje
1. Estimacin del tamao y severidad del problema (Identificar el problema) 2. Definiciones 3. Gestin del Riesgo 4. Efectividad de las intervenciones-acciones para reducir el problema 5. Cmo implementar las intervencionesacciones para reducir el problema.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Seguridad del paciente:
Ausencia de accidentes o lesiones prevenibles producidos en la atencin

Implica:
Procesos Tecnologas Interacciones humanas.

Condiciona:
Riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Dimensin del Problema:
Dcadas de 1950 y 1960
Estudios que reportaron eventos adversos de productos farmacolgicos

Dcada de 1990 en adelante

Estudio de Harvard
4% de los pacientes hospitalizados sufren algn tipo de dao por eventos adversos 70% de los eventos adversos provoca incapacidad temporal 14% de los incidentes son mortales.

Instituto de Medicina de los Estados Unidos

Errores mdicos en Hospitales: 44.000 y 98.000 defunciones Ms muertes que accidentes automovilsticos, cncer de mama o SIDA.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Departamento de Salud del Reino Unido (2002)
10% de los pacientes que requieren hospitalizacin sufren daos que se pueden evitar y eventos adversos por la atencin mdica.

Australia (Ross Wilson y colegas,1995). Quality Health Care Study (QAHCS): 14.000 ingresos en 28 hospitales.
16.6% estuvieron asociados con eventos adversos 51% de estos eventos eran prevenibles.

Hospital docente de Toronto

39% de los pacientes experimentaron una o ms complicaciones 18% estuvieron relacionados con errores mdicos

Baker GR, Norton PG et al (Canad 2004)

Tasa de incidencia de eventos adversos: 7.5% (185.000 pacientes) 70.000 se consideraron prevenibles.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Estudio Tamao de la Muestra Error/EA

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Estudio Tamao de la Muestra Error/EA

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Estudio Tamao de la Muestra Error/EA

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Amrica Latina
Gaitn-Duarte Hernando et al (Colombia, 2006)
Eventos adversos: 1 y 22% dependiendo del servicio 30 y 70% evitables y con significativo impacto en prolongacin de estada hospitalaria, discapacidad resultante, costos y mortalidad.

Estudio IBEAS (Prevalencia de Eventos Adversos en Hospitales de Latinoamrica)

Desarrollado por Colombia en conjunto con Mxico, Costa Rica, Per y Argentina, y patrocinado por la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS Ginebra) y la Organizacin Panamericana de la Salud y el Soporte Tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo (Espaa).

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Seguridad del Paciente en la Atencin ambulatoria
Hay pocos estudios sobre eventos adversos en la atencin ambulatoria Es difcil establecer sistemas de vigilancia por:
Continuidad de la atencin y el trabajo en equipo
Coordinacin con distintos niveles de atencin

Registros clnicos de los pacientes

Abordados desde una perspectiva integral en el tiempo

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Caractersticas a considerar de la atencin ambulatoria
Los cuidado dependen del propio paciente y su familia, como tambin de los profesionales de la salud y de las organizaciones
Responsabilidad compartida

La mayor responsabilidad en entrega de cuidados:

mbito tcnico Entrega de informacin del funcionamiento del sistema y sus proveedores.

Discontinuidad en el sistema de entrega de cuidados:

Aumenta el riesgo de ocurrencia de eventos adversos y constituye una amenaza para la seguridad de los pacientes.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Tecnolgicamente menos compleja que la atencin hospitalaria Logsticamente ms compleja
Deficiente infraestructura Requiere comunicacin y coordinacin entre clnicos, el paciente y la familia en varias fases del proceso de atencin. Frecuentemente requiere trasladarse a diferentes lugares para la realizacin de exmenes y diagnsticos La comunicacin de los resultados al mdico y al paciente estn sujetos a mltiples fallas del propio sistema

Los factores sociales relacionados con los pacientes adquieren una mayor importancia en el cuidado ambulatorio
Diferencia entre lo que los pacientes hacen y lo que los profesionales esperan que ellos hagan Causas?

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Durante los ltimos 20 aos ha aumentado rpidamente volumen y complejidad de procedimientos que se realizan en establecimientos ambulatorios.
Ms del 77% de los procedimientos mdicos son realizados ambulatoriamente La tendencia es al aumento en ciruga ambulatoria Se ha mejorado la cobertura de los programas pero aumenta el riesgo de ocurrencia de eventos adversos

Pacientes de mayor Riesgo

Psiquitricos, pacientes con enfermedades crnicas, nios, adultos mayores, indigentes, grupos tnicos.

Principales riesgos que de la atencin ambulatoria:

Falla en diagnstico, tamizaje y seguimiento (errores por omisin), identificacin del paciente, complejidad de la tecnologa utilizada y capacitacin inadecuada.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Situacin de los Pases en desarrollo
Elementos que generan condiciones favorables para que se produzcan ms eventos adversos que en los pases desarrollados
Problemas de infraestructura y equipamiento Irregularidad en la entrega y calidad de los medicamentos Infecciones intrahospitalarias Desempeo deficiente del personal por falta de motivacin y compromiso o por deficiencias en sus conocimientos tcnicos y acadmicos Grave escasez de recursos para el financiamiento del funcionamiento de los servicios de salud.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

OMS:
77% de todos los casos notificados de falsificacin de medicamentos o de calidad inferior a la norma se presentan en pases en desarrollo. Cerca del 50% de todo el equipamiento mdico est inutilizable o solo se puede utilizar parcialmente

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

Impacto econmico de los eventos adversos
Reino Unido e Irlanda del Norte
Exceso de das de hospitalizacin por evento adeverso: 2.000 millones de libras al ao. Pago de indemnizaciones a los pacientes: 400 millones libras anualmente Infecciones intrahospitalarias: 100 millones de libras al ao (15% son evitables)

Sistema de Salud Norteamericano

Costos directos por eventos adversos prevenibles : $10.1 billones (1984) desde entonces esta cifra ha ido en aumento a pesar de las polticas implementadas.

ESTIMACIN DE TAMAO Y SEVERIDAD DEL PROBLEMA

28 hospitales en UTAH y Colorado
Costos asociados a los eventos adversos: US$159.254.000 de los cuales el 46% fue atribuible al cuidado ambulatorio.

Costos asociados a los eventos adversos prevenibles: US$ 4.000 por evento Eventos adversos asociados a medicamentos aumentan el tiempo de hospitalizacin en 4.6 das (US$2.8 millones al ao para un hospital de 700 camas) Costos Indirectos:
Difcil de valorar Se cargan a sistemas de asistencia social y otros, cuando hay discapacidades, prdida de productividad y muerte.

Consulta
Se monitorean los eventos adversos en mi servicio? Cul es la experiencia?

DEFINICIONES Y CLASIFICACION
Evento adverso:
Lesin o complicacin no intencional que tiene por resultado la discapacidad del paciente al momento del alta, muerte o aumento de los das de hospitalizacin provocados por el manejo en la atencin de salud ms que por enfermedades subyacentes del propio paciente.

Incidente:
Suceso adverso, consecuencia de la atencin sanitaria recibida, que no llega a provocar dao al paciente.

Seguridad del paciente:

Ausencia de accidente o lesiones prevenibles producidos en la atencin mdica.

Prevencin del dao:

Libre de dao accidental o de lesiones evitables producidos por la atencin mdica.

DEFINICIONES Y CLASIFICACION
Prcticas seguras:
Prcticas que reducen el riesgo de eventos adversos relacionados con la atencin mdica dados distintos diagnsticos o condiciones clnicas del paciente.

Error Mdico:
Es el que resulta de una equivocacin en que no existe mala fe, ni se pone de manifiesto una infraccin o imprudencia, como en el caso de la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional

Errores de medicacin:
Suceso que puede evitarse y que es causado por la utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente, mientras la medicacin esta bajo control de personal sanitario

DEFINICIONES Y CLASIFICACION
Clasificacin Eventos adversos
Los eventos adversos han sido clasificados segn la causa bsica u origen del evento, la gravedad, la discapacidad resultante, la severidad, el componente de la atencin donde se origina y la temporalidad de la aparicin del evento con respecto a la intervencin sanitaria.
Errores mdicos relacionados con el diagnstico y por ende en el tratamiento. Errores de identificacin del paciente Errores de medicacin. Infecciones nosocomiales: Cuando no hay indicios que el paciente la tuviera, ni en la fase clnica ni de incubacin, al momento de la atencin sanitaria. Caso particular es toda infeccin presente al momento del ingreso, que hubiera sido adquirida en un ingreso anterior.

DEFINICIONES Y CLASIFICACION
Reintervenciones: Procedimiento quirrgico repetido en un periodo inferior a 30 das, motivado por causas relacionadas con una intervencin anterior. Complicaciones de las tcnicas quirrgicas: Consecuencia inmediata o tarda de intervencin quirrgica, Cadas. Lesiones por presin: Necrosis isqumica y ulceracin de tejidos que cubren una prominencia sea que ha sido sometida a presin constante como consecuencia de una estancia en cama prolongada por la patologa que motiv el ingreso. Complicaciones neonatales. Reacciones adversas a medicamentos: Alteraciones y/o lesiones producidas cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada, las cuales son difcilmente evitables. Vulnerabilidad de los edificios: Fallas estructurales y no estructurales

Trabajo Grupal 1

Trabajo Grupal 1
Agruparse (Segn lugar de trabajo) Responder cuestionario (30 minutos) Elaborar Informe de la actividad que incluya:
Integrantes del grupo Respuestas

Preguntas:
Hay riesgo de eventos adversos en mi Centro de Salud?
Describa servicio, proceso, posibles causas y si ha generado demandas.

Se pueden prevenir?
Plantear solucin a cada situacin detectada.

Se entrega Informe a profesor Plenario

cahumada@fusat.cl

Gestin del Riesgo Sanitario

Esta disciplina tiene como objetivo el estudio de los eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria mediante su deteccin y anlisis, buscando disear estrategias para su prevencin, generando una cultura de preocupacin por la seguridad ya que esta es probablemente la dimensin ms importante de la calidad asistencial. Esta gestin de riesgo puede realizarse en 3 fases:
Identificacin de los eventos adversos. Evaluacin y anlisis de la frecuencia, costo y gravedad del riesgo. Generacin de un conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminndolo y si no es posible reducindolo.

Gestin del Riesgo Sanitario

Los errores evitables en organizaciones complejas estn relacionados ms con el sistema que con fallas individuales La creacin de sistemas de registro y notificacin de problemas de seguridad son una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su ocurrencia en el contexto de la mejora continua. No existe consenso sobre cual es el mejor sistema de notificacin de eventos adversos, pudiendo tener dos miradas
Enfocada hacia garantizar la responsabilidad social (los prestadores de salud rinden cuenta sobre la seguridad de su prctica) Para que los prestadores de salud proporcionen informacin til sobre la mejora de la seguridad.

Gestin del Riesgo Sanitario

Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad:
Son sistemas de carcter voluntario Se centran en los incidentes o en errores que han producido dao mnimo. Sus objetivo son:
Identificar reas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el dao en los pacientes Formar a los profesionales sobre lo aprendido en el anlisis de mltiples casos.

Los profesionales clnicos implicados en la prctica diaria son los ms indicados para la deteccin de los problemas pero deben contar con el apoyo de metodologas para aplicar en su anlisis.

Gestin del Riesgo Sanitario

Los sistemas de anlisis deben tener las siguientes caractersticas:
Estar basados en un modelo de gestin de la informacin consistente con otros modelos utilizados por industrias de alto riesgo, tales como la aviacin, ferrocarril, plataformas petroleras, y energa nuclear. Estar apoyados por una clasificacin amplia y universal de la seguridad de los pacientes. Estar en condiciones de obtener, clasificar, almacenar, analizar y gestionar las acciones relacionadas con los incidentes y con todo el espectro de la atencin de la salud reportado por los respectivos agentes de vigilancia

Gestin del Riesgo Sanitario

Dar cabida a la informacin de todas las fuentes disponibles Los sistemas deben contener conceptos que provengan del mundo real. Considerar la necesidad de incorporacin de los conceptos emergentes en materias de seguridad. Ser capaz de recoger informacin sin estar limitados por las definiciones sobre el tipo de evento o circunstancia Poder ser utilizada por los financiadores, administradores, proveedores, cuidadores, pacientes, y otros clientes o consumidores

Gestin del Riesgo Sanitario

Ejemplo: Gestin del Riesgo en el uso de medicamentos
La iatrogenia producida por los eventos adversos a drogas es muy comn y un problema prevenible en la prctica clnica diaria. La mayor parte de la medicacin es utilizada fuera de los hospitales y es administrada por los pacientes o por personas encargadas de su cuidado. Lo que determina diferentes intervenciones a desarrollar en los distintos niveles del proceso; pacientes, el medicamentos mismo y el paciente fuera del recinto de salud. En este contexto resultan fundamentales las soluciones que incluyan innovacin en ingeniera y estrategias de aplicacin as como la educacin de los pacientes.

Gestin del Riesgo Sanitario

El desarrollo de guas de prctica clnica y protocolos relacionados con los elementos relevados por la OMS o la adaptacin de guas a la realidad local, constituyen los instrumentos necesarios a desarrollar por cada pas.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Estrategias para la organizacin y los equipos de salud
Descansos:
En el sector salud y a nivel de los usuarios existe la percepcin de que las jornadas y sobrecarga de trabajo aumentan los errores mdicos. Una revisin sistemtica de Fletcher et al analiza la privacin de sueo en los mdicos de turno versus resultados relacionados con la mortalidad, eventos adversos y errores mdicos en los pacientes, demostrando que la evidencia es insuficiente para establecer una relacin causal entre ambos. No obstante estas conclusiones las medidas de regulacin de las horas de trabajo del personal sanitario son un tema de preocupacin de las autoridades que regulan la atencin en salud.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Coordinacin de los Equipos:
Para gestionar los riesgos en los establecimientos de salud un elemento fundamental lo constituyen los equipos de trabajo bien coordinados. Investigaciones sugieren que los errores mdicos son el resultado de fallas en los sistemas y en los equipos de trabajo principalmente.
Mentalidades jerarquizadas Grupos de trabajo inadecuados No aceptacin de protocolos que guen las conductas

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Un estudio realizado por Harris y cols aplic un programa de capacitacin a mdicos y enfermeras, que solo se haba aplicado a equipos de profesionales que trabajan en la aeronutica civil. Los resultados fueron una mejor coordinacin en el cuidado de los pacientes, lo que permiti prever con anticipacin los posibles errores y mejor la comunicacin entre los profesionales. Logros:
Establecimiento y mantencin de clima y estructura de equipo, Planificacin y resolucin de los problemas Comunicacin y Manejo de carga de trabajo

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Cambios en la Cultura Organizacional
Toma alrededor de 1 a 2 aos Requiere que los equipos estn ntimamente involucrados con sus lideres:
En la toma de decisiones En el desarrollo de cronogramas de trabajo En planes de accin que aseguren la integracin de las conductas a los equipos de trabajo.

Ejemplos:
Sistemas de alerta informtico para alergias y condiciones especiales de los paciente en registros clnicos electrnicos Protocolos de atencin, algoritmos, enfoques multidisciplinarios de la atencin Intervenciones en farmacia, cambios ergonmicos (iluminacin)

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Uso sistemtico de prcticas basadas en Evidencia
La implementacin de protocolos, dentro de las organizaciones, para prevenir los eventos adversos Desarrollar listas de chequeo para los procedimientos Basar en evidencia las prcticas propiamente tales Educar al personal sanitario y empoderar a los equipos en la adopcin de estas prcticas. En estos procesos surgen como barreras la resistencia al cambio, la percepcin de control y de disminucin de las libertades en el desarrollo de la profesin por parte de los clnicos y la falta de liderazgo en la participacin en estas problemticas Es necesario detectar las fortalezas de cada miembro del equipo. de manera de encausar los procesos desarrollando la participacin en la toma de decisiones

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Reporte de los errores mdicos
Cuando no existe una mirada sistemtica ni sistmica de las problemticas de seguridad es muy difcil instalar y promover la notificacin Hay una gran variedad y una importante heterogeneidad entre las tasas de reporte en distintos tipos de unidades y por tipo de profesional. Existen diferentes modalidades de reportes de Eventos Adversos, de acuerdo a las caractersticas de cada servicio.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Estrategias para las Tecnologas Sanitarias
Implementacin de listas de chequeo
Permiten pasar lista a una serie de antecedentes de los pacientes y el procedimiento a efectuar Mejora la calidad de la atencin y seguridad de sta. Son muchas las listas de chequeo implementadas. Ejemplo OMS propone una lista de Chequeo No se ha elaborado una metodologa efectiva y estandarizada para el desarrollo y el diseo de listas de chequeo, lo que probablemente ha contribuido a su empleo en forma poco consistente en reas claves de la atencin en salud.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Gestin de Reclamos:
Estrategias costoefectiva en la prevencin de eventos adversos y en la seguridad del paciente. Permite la resolucin de los conflictos para evitar la judicializacin de la atencin en salud. Efectividad de reclamos en la Seguridad:
Los que llegan instituciones encargadas de evaluarlos son meno que los que deberan haber llegado 0,4% de eventos adversos y 4% de los prevenibles ms graves, resultan en reclamos para el sistema. La probabilidad de reclamo aumenta 10 veces dada la severidad del dao y la evitabilidad Los pacientes ancianos, de menores ingresos y con componente tnico son quienes menos notifican

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Tecnologas de la informacin
Los sistemas Informticos de Salud proveen herramientas de seguridad ampliamente validadas en la prctica sanitaria An requieren desarrollo y estrategias de implementacin importantes para justificar su uso y aplicaciones. Las reas de impacto principal del desarrollo de soluciones informticas en salud est enfocada principalmente a la prevencin de los errores mdicos y la promocin de la seguridad del paciente. Son capaces de generar conocimiento basado en la prctica as como mejores prcticas para la seguridad del paciente. Algunos Ejemplos:

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Informes de la Prctica clnica: Incluyen sistemas de asistencia al clnico (alertas, flujogramas, etc), prevencin y manejos de errores en los pacientes, Manejo y prevencin de las lceras por presin, Sistemas de cdigos de barra y otros. Profesionales Clnicos conectados a travs de sistemas interoperables: Con sus respectivos formatos estandarizados, terminologa, cdigos y facilidades para la recoleccin de los datos para el desarrollo de futuras investigaciones. Sistemas personalizados con informacin centrada en el paciente (consumidor): Para gestionar los procesos y manejar individualmente el proceso salud-enfermedad y la asistencia en el proceso de toma de decisiones al personal de salud.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Mejorar la salud de la poblacin a travs del uso de datos agregados con un enfoque de calidad y seguridad del paciente, aplicando diseos de investigacin desde ensayos clnicos hasta investigacin en salud pblica. En un estudio, desarrollado en una red de salud Universitaria en asociacin con tres Hospitales docentes de la Universidad de Toronto, Canad se demostr que un sistema de rdenes electrnicas puede disminuir los eventos adversos a un costo de $12.700 dlares por evento detectado, en comparacin con los sistemas estndar de rdenes manuales.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

Las estrategias propuestas necesitan que la alta direccin asuma un compromiso con la implementacin de una nueva tecnologa y para ello debera: 1. Mostrar a los usuarios finales (enfermeras, mdicos, qumico farmacuticos) la responsabilidad que tienen respecto a los diferentes cambios que se producirn con la incorporacin de la nueva tecnologa. 2. Crear un programa de adaptacin para promover la aceptacin y el uso efectivo entre los profesionales de salud. 3. Disear un programa de capacitacin tcnica para el uso de la tecnologa . 4. Implementar un programa piloto que permita ser muy especfico en el uso de la tecnologa en las distintas unidades del establecimiento, por ejemplo en unidades de enfermera, pabellones, o unidades de atencin ambulatoria.

Efectividad de Estrategias para la Seguridad del Paciente

5. Establecer una lnea de comunicacin clara con los usuarios finales de la tecnologa para sugerencias y consultas. 6. Utilizar las recomendaciones de los empleados que les permitan sentir que stas son consideradas seriamente 7. Proveer un rea de simulacin con un encargado para que los usuarios finales puedan practicar esta nueva tecnologa sin correr el riesgo de cometer equivocaciones que puedan daar a los pacientes 8. Alentar la participacin de los usuarios finales en todos los aspectos de la implementacin para que ellos sientan que aprenden pronto el uso de la tecnologa lo que les proporciona mayo control de la situacin

Trabajo Grupal N2

Trabajo Grupal N2
Mismos grupos anteriores Tomar como base trabajo anterior Seleccionar Evento Adverso o Situacin de riesgo que estimen ms relevante Hacer estimacin de costos directos e indirectos que esta situacin implica Elaborar estrategia de intervencin y control del riesgo (listas de verificacin, herramientas informticas etc.) Presentar bosquejo en Actividad Plenaria Preparar Informe Antes de prxima clase