INFECCIONES DEL

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Maria Beln Tovar
Pediatra
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Meningitis: inflamacin de las membranas
que rodean el cerebro y la medula espinal.
Encefalitis: inflamacin de la corteza
cerebral.
Meningoencefalitis: inflamacin de las
meninges y de la corteza cerebral
simultneamente
MENINIGITIS
Bacterias
Virus
Hongos
Agentes qumicos
Frmacos
MENINGITIS BACTERIANA
Es una inflamacin de las meninges resultante
de la infeccin, identificada por conteo
anormal de clulas en el lquido
cefalorraqudeo y evidencia de patgeno
bacteriano.
MENINGITIS BACTERIANA
epidemioIoga
istribucin mundial
Brotes epidmicos ( meningococo)
Mayor frecuencia en menores de un ao
(3-8m).
RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos.
Frecuencia en descenso por vacunas
Morbimortalidad sin modificacin
MENINGITIS BACTERIANA
epidemioIoga
EUA 3-5 casos anuales por 100.000
ncidencia global en el pas: 5.9 /
100.000
Mortalidad 5-40%
Morbilidad 20-40%, con secuelas
neurolgicas permanentes en 10%
MENINGITIS BACTERIANA
factores de riesgo
RN con sepsis 25% siembra en meninges;
contaminacin por defectos anatmicos
Factores genticos, sexo.
Factores ambientales: comunidades cerradas
Factores del husped: inmunodeficiencias,
def. de complemento, aesplenia,
esplenectoma, hemoglobinopatas,
malignidad.
MENINGITIS BACTERIANA
etioIoga
Recin nacidos:
rmenes del canal del parto materno:
Estreptococo rupo B, ram (-) Listeria
rmenes colonizantes de UC neonatal.
E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia,
salmonela, pseudomona, estafilococo aureus
y epidermidis.
MENINGITIS BACTERIANA
etioIoga
Perodo Gris ( 1-3m)
rmenes del perodo neonatal
Neumococo
Hemofilus
Mayores de 3m:
Neumococo
Meningococo
MENINGITIS BACTERIANA
etioIoga
Meningitis post-traumtica: estafilococo
aureus
Posquirrgica: estafilococo epidermidis
Pacientes de UCP poli-invadidos: flora
propia de la UCP
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatoIoga
Colonizacin bacteriana de la mucosa
nasofarngea
Noxa secundaria: infeccin viral TRS
Bacteremia al superar mecanismos de
defensa locales
Siembra menngea ( superan BHE) y
multiplicacin celular
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatoIoga
Eliminacin de sustancias de pared y
membrana celular: endotoxinas, cido
lipoteicoico y peptidoglicano
Estmulo de macrfagos y liberacin de
citoquinas
Edema cerebral, aumento de presin
intracraneana y disminucin del flujo
sanguneo cerebral
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatoIoga
EDEMA CEREBRAL
VASOENCO: por aumento de la permeabilidad de
la barrera hematoenceflica
CTOTOXCO: aumento del liquido intracelular por
alteraciones en las membranas y prdida de la
homeostasis de la clula
NTERSTCAL: aumento de la produccin de LCR
con disminucin de la absorcin del mismo.
FSOPATOLOA
Palu, J.M. 1996
SIADROME FISIOPA1OLOCIA CLIAICA
IAFECCIOSO BACTEREMIA
Fiebre, anorexia,
DHT, facies toxica,
HEmegalia, BNM,
Choque
MEAIACEO INVASION E
INFLAMACION
SUBARACNOIDEA
Fiebre, Signos
menngeos, Efusin
subdural,
Compromiso de PC
EACEFALICO INFLAMACION
MENINGEA, BHE,
VASCULITIS
lt. Conciencia,
Convulsiones,
Hipertonia, Crisis
oculogira
1E EDEMA CEREBRAL
CITOTOXICO,
VASOGENICO,
INTERSTICIAL
'omito, Cefalea,
bombamiento de
fontanela, Edema de
papila, Suturas,
Herniacion
FOCALIZACIOA EDEMA CEREBRAL,
HT, VASCULITIS,
DISMINUCION FLUJO
SANGUNIEO
esion de PC, esion
de neurona motora
superior
MENINGITIS BACTERIANA
CUARO CLNCO
Sndrome nfeccioso ( bacteremia)
Sndrome menngeo ( invasin e inflamacin
subaracnoidea)
Sndrome enceflico ( inflamacin menngea,
disrupcin BHE y vasculitis)
Sndrome HTE ( edema cerebral)
Sndrome Focalizacin ( edema cerebral,
Hipertensin, vasculitis y disminucin del flujo
sanguneo )
MENINGITIS BACTERIANA
SNROME NFECCOSO: fiebre,
anorexia, HT, fascies txica,
hepatoesplenomegalia, C,
bronconeumona, artritis, celulitis
facial o Periorbitaria, choque
MENINGITIS BACTERIANA
SNROME MENNEO
Fiebre, signos menngeos con rigidez de nuca,
Kernig, Brudzinsky, efusin subdural,
compromiso de nervios craneanos
SNROME ENCEFALCO: alteracin del
estado de conciencia, convulsiones,
hipertona, crisis oculgira
MENINGITIS BACTERIANA
HPERTENSON ENOCRANEANA: vmito,
cefalea, abombamiento de la fontanela,
edema de papila, separacin de suturas,
herniacin
FOCALZACON: lesin de pares craneanos,
motoneurona superior.
MENINGITIS BACTERIANA
cInica
0 a 3 meses:
Signos y sntomas generales de infeccin:
distermias, rechazo o intolerancia a la va
oral, pobre succin, irritabilidad paradjica,
alteracin del patrn de sueo, hipoactividad,
letargia, dificultad respiratoria, hipotona,
ictericia, palidez, convulsiones. Tardamente
abombamiento de la fontanela.
MENINGITIS BACTERIANA
cInica
3m a 2 aos:
Fiebre, vmito, irritabilidad que alterna con
somnolencia, alteraciones en el patrn de
sueo, fotofobia. En forma tarda rigidez
nucal, disminucin del nivel de conciencia.
e pobre valor fontanela abombada.
MENINGITS BACTERIANA
cInica
Mayores de 2 aos:
Fiebre, cefalea, vmito, letargia, con menos
frecuencia convulsiones, somnolencia.
Signos menngeos.
Signos de focalizacin.
Ataxia.
nestabilidad hemodinmica, lesiones en piel.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnstico
LCR
Aspecto
Citoqumico: celularidad diferencial, glucosa,
protenas, cido lctico, PCR
Coloraciones de gram, ZN, tinta china
Cultivo para grmenes comunes
Estudios virales
LATEX, contrainmunoelectroforersis.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnstico
Cuadro hemtico
licemia
PCR
Electrolitos sricos
hemocultivos
MENINGITIS BACTERIANA
LCR normaI
VALORES NORMALES EN LCR
PREMATUROS RN A TERMINO NIOS MAYORES
RECUENTO DE
CELULAS
0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN
GLUCOSA
24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg
R
gIicemia/gIuco
saLCR
dos tercios dos tercios dos tercios
Protenas
65 a 150mg/dI 20 a 170mg/dI 5 a 40mg/dI
MENINGITIS BACTERIANA
LCR anormaI
BACTERANA VRAL TBC/MCOTCA
LEUCOCTOS
MM3
> 500 < 500 < 500
PMN > 80% < 50% < 50%
lucosa
mg/dl
< 40 > 40 < 40
lucosa
LCR/sangre
< 30% > 50% < 30%
Protenas
mg/dl
> 100 < 100 > 100
PUNCION LUMBAR
indicaciones
Sospecha clnica de neuroinfeccin
RN con sospecha de sepsis
Convulsin febril primer episodio
Hemocultivo positivo sin sitio claro de
infeccin
Pacientes en tto antimicrobiano que puede
modificar la clnica de neuroinfeccin
PUNCION LUMBAR
contraindicaciones
Coagulopata
nfeccin cutnea en el rea a puncionar
nestabilidad cardiorrespiratoria y
hemodinmica
Signos clnicos de hipertensin
endocraneana
focalizacin
PUNCION LUMBAR DE CONTROL
indicaciones
Meningitis en perodo neonatal
Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial
normal
Neumococo resistente
Falta de respuesta teraputica en 24-36 horas
Bacilos entricos gramnegativos
Meningitis recurrente
Pacientes inmunocomprometidos
Fiebre persistente
MENINGITIS BACTERIANA
Imgenes diagnsticas
RN ( excepto Listeria)
Compromiso prolongado del estado de conciencia
Convulsiones tardas
rritabilidad excesiva o prolongada
Hallazgos neurolgicos focales
ndices persistentemente anormales en LCR
Recurrencia
Aumento del permetro ceflico
nfeccin por grmenes no habituales
MENINGITIS BACTERIANA
compIicaciones
Secrecin inadecuada de HA
Higromas Subdurales
Hidrocefalia
Convulsiones
Trombosis de senos venosos, Ventriculitis,
absceso cerebral, empiema subdural
EEMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
HROMAS
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento
Estabilizacin hemodinmica
Oxigenacin
Antimicrobianos
Terapia antiinflamatoria:
exametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por
2 das en pacientes mayores de 6 semanas
MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana emprica
Menores de 3m: Ampicilina mas
aminoglucsido o cefalosporina de 3
generacin
e 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas
Vancomicina
Factores predisponentes (TCE, NeuroCx:
Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o
Meropenem
MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana emprica
Mayores de 5 aos PNC cristalina o
cefalosporinas de 3 generacin.
Alta sospecha de Neumococo:
Vancomicina.
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico
Neumococo:
- Sensible ( MC <0.06) PNC cristalina(?) o
Cefalosporina de 3a generacin
- MC > 0.1 cefalosporina de 3 si es
susceptible a sta con un MC < 0.5
- Si MC >1 para cefalosporina de 3 :
Vancomicina: 10-14 das mas Cefalosporina
- Considerar adicin de Rifampicina
- Cefepime, Meropenem, Quinolonas??
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico
Meningococo: PNC por 7 das
Hemofilus .: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10
das
Enterobacterias: cefalosporinas de 3
generacin por 21 das
Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21das
Estreptococo del grupo B Ampicilina mas
aminoglucsido por 14 a 21 das.
MENINGITIS BACTERIANA
secueIas
Hipoacusia 5-35%
Sordera
Convulsiones
Retardo mental
Alteraciones del lenguaje y visuales 10%
efectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.
MENINGITIS BACTERIANA
prevencin
Vacunacin: Hemofilus b, Neumococo
Aislamiento respiratorio: 24-48 horas
Quimioprofilaxis
- Meningococo
- Hemofilus nfluenzae
MENINGITIS ASEPTICA
Paciente con clnica de meningitis, estudio de
LCR citoqumico sugestivo pero con gram
negativo y cultivo negativo para grmenes
comunes.
Pleocitosis, usualmente menor de 500
Hiperproteinorraquia leve
Hipoglucorraquia leve
MENINGITIS ASEPTICA
Virus
Postvacunales
Protozoarios
Brucellae
TBC
Hongos
Qumica
Paramenngeo
MENINGITIS ASEPTICA
OTROS ESTUOS
- CH con VS
- dentificacin de virus en materia fecal
- Radiografa de Trax
- ELSA, AA, PCR
ENCEFALITIS VIRAL
nflamacin del cerebro que resulta
como complicacin de las infecciones
virales comunes, siendo su etiologa
difcil de identificar a excepcin del
virus del Herpes Simple
ENCEFALITIS VIRAL
Herpes Simplex tipos 1 y 2
Arbovirus
Virus de Ebstein Barr
Virus de la Rabia
VH
Virus Varicela Zoster
Citomegalovirus
ENCEFALITIS VIRAL
Coxsackie
Echovirus
Enterovirus
Adenovirus
nfluenza A y B
Virus Sincitial respiratorio
Rotavirus
Sarampin, Parotiditis, Rubola
ENCEFALITIS VIRAL
FSOPATOLOA
Encefalitis viral aguda
iseminacin hematgena o neuronal
Encefalomielitis postinfeciosa
nfecciones por virus lentos
Enfermedades degenerativas crnicas del
SNC
ENCEFALITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas,
vmitos, cambios de personalidad y
comportamiento, delirio, alucinaciones,
alteracin del estado de conciencia, crisis
focales o generalizadas, focalizacin
neurolgica, alteracin de pares craneales,
ataxia.
ENCEFALITIS VIRAL
DIAGNOSTICO
Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de
protenas y ligera hipoglucorraquia
Confirmatorios ELSA y PCR en LCR
EE
Neuroimgenes
ENCEFALITIS VIRAL
TRATAMIENTO
Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster
anciclovir en citomegalovirus
Manejo de sostn
TUBERCULOSIS MENINGEA
Secundaria a diseminacin hematgena de
Mycobacterium tuberculosis desde un foco
primario casi siempre pulmonar con cuadro
de meningoencefalitis con afectacin de tallo
enceflico y grandes vasos del polgono lo
cual ocasiona lesin cerebral severa y lata
mortalidad.
MENINGITIS TBC
PRMERA ETAPA: sntomas generales.
nsidiosa, fiebre intermitente, apata,
alteraciones respiratorias o digestivas.
SEUNA ETAPA: compromiso neurolgico.
Signos menngeos, compromiso de y V
par, atetosis, confusin mental progresiva
MENINGITIS TBC
TERCERA ETAPA: afeccin neurolgica
avanzada. Estupor, coma, convulsiones,
opisttonos, respiracin irregular, lesin
mayor de pares, convulsin mental
progresiva . muerte.
MENINGITIS TBC
ANOSTCO
Sospecha clnica
Criterios: radiolgico, epidemiolgico,
tuberculnico, bacteriolgico
LCR
AA , ELSA
MENINGITIS TBC
TRATAMENTO
soniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario
por 2 meses)
Estreptomicina si hay foco pulmonar
soniacida, Rifampicina, etambutol
(bisemanal por 10 meses)
Prednisona por 2 meses