 Historia clínica en la que la información y

los documentos se encuentran en soporte

informático y por tanto pueden ser
consultados, procesados, transmitidos y
presentados utilizando las tecnologías de
la información y las comunicaciones.
“Recopilación de la información médica de un
paciente en formato digital (electrónico) que
puede verse en una computadora y ser
compartida fácilmente por las personas que
atienden al paciente”.
Historias clínicas
automatizadas
Datos e imágenes en línea
Actualización permanente
Procesos simplificados
Accesos múltiples
Enfoque epidemiológico
Medicina según pruebas
 IMPORTANCIA
 Facilita y fortalece la práctica médica. Tiene
beneficios para el paciente, para el médico y para
la institución, tales como la rapidez, la claridad, la
seguridad y la comodidad. El médico puede
dedicarle más tiempo al paciente, el que antes
destinaba a diligenciar formatos.

 La HCA se articula con el Sistema de citas

médicas y con el sistema de Epidemiología para
la Dirección. Facilita la realización de estudios
estadísticos, auditoría y auto-evaluación.
Contiene un KIT muy completo de herramientas y
ayudas.
 HISTORIA CLÍNICA

 Favorezca la relación médico-

paciente.
 Sea medio de comunicación
agentes
 Cumpla objetivo asistencial.
 Confidencialidad-Acceso
controlado.
 Permita seguir “la pista” del
paciente, materiales y
equipos.
 Vinculantes: pacientes,
responsables.
 Autenticidad (nombre –
firma).
 Valor probatorio
 HISTORIA CLÍNICA

Integridad (legibilidad,
claridad,tachados, falta
de hojas,etc.)
Unicidad –Universalidad
Secuencialidad-
Continuidad de la
atención
Completividad
Disponibilidad inmediata
Conservación.
 CARACTERISTICAS
 Identificación. Debe existir un procedimiento
seguro para identificar de forma inequívoca la
historia clínica del paciente.
 Comprensibilidad. La información contenida en
la historia debe ser comprensible para cualquier
usuario que esté autorizado para acceder a esos
datos.
 Accesibilidad. La información debe ser accesible
desde cualquier punto, para ello es necesario
comunicar todos los puntos entre sí y crear
mecanismos de control.
 Seguridad. La información debe estar protegida
a fin de asegurar la confidencialidad, privacidad e
integridad de los datos, así como garantizar su
conservación y reproducción futura.
 Datos e imágenes
en línea
Base de datos de pacientes
Id:34081216
Nombre: Luis Bu
Perez
Imagen: Laringe
Orden Datos Escribir
Tamaño Otras Salir
Actualización
permanente

Historia
Clínica
Actualizad
Simplificación de
procesos
Inicio
Inicio

Fin Fin
Fin
Accesos múltiples
 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS DESVENTAJAS

 Autoría ( no repudio)
 Produce temor,
desconfianza.
 Confidencialidad  En un principio puede
 Inviolabilidad (integridad) afectar la relación
 Secuencialidad (orden médico-paciente.
cronológico estricto)  Costos, formas y
 Seguridad ( pérdida total o tiempos de
implementación.
parcial)
 Intervienen personas
 Orden y Legibilidad ajenas al equipo de
 Garantía de completividad salud (sujetas a
 Duración secreto-personal
sanitario)
 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS
 Transportabilidad e impresión
 Recuperabilidad
 Fácil archivo – Facilita
auditoría.
 Disponibilidad (tiempo-lugar)
 Permite clasificar los datos
 Control de acceso (personas-
datos)
 Protegida jurídicamente: valor
probatorio y sanciones
especiales.
 Utilización accesoria de la
información.
DESVENTAJAS
 En especial los grandes
bancos, tratamiento a
gran escala, pueden
ser objeto de ataque y
el hospital de origen
pierde el control y la
seguridad de la
información.
 Requiere de un respaldo
manual para casos
calificados.
 VENTAJAS
 AGILIDAD PARA ENCONTRAR LOS DATOS. Su
Agradable diseño, maneja en forma adecuada los datos
fijos y los cambiantes. Sus formatos se pueden adaptar a
los gustos del usuario, Dan un acceso muy fácil y muestran
en forma rápida la información requerida.

 AGILIDAD PARA DILIGENCIAR Permite diligenciar sus

componentes fundamentales simplemente con un clic al
seleccionar la opción deseada: problemas pre-escritos,
notas pre-escritas, diagnósticos con sus códigos de la OMS.
Agrega medicamentos, exámenes, recomendaciones y
remisiones con un clic.

 AGILIDAD PARA PRESCRIBIR Diligencia e Imprime

fórmulas, órdenes de laboratorio, órdenes de radiología y
remisiones; las puede enviar a médicos vía fax o e-mail,
hace copias de partes de la HC, imprime material educativo
a pacientes, Contiene Pre- escritos para usuarios
específicos, tales como recomendaciones Dietéticas.
 KIT DE AYUDAS Contiene Protocolos de manejo para
las patologías mas frecuentes. El médico tiene la posibilidad
de crear nuevos protocolos, o actualizar los mismos. Guías
preventivas por edad, sexo y condición del paciente que se
está atendiendo. También presenta listados, de problemas
del paciente, de diagnósticos, de exámenes tomados, de
medicamentos formulados.

 SEÑALES DE ALERTA y AVISOS-WARNING. Letreros

que aparecen para indicar que ha ocurrido alguna
anormalidad: Para resultados anormales (de exámenes),
Para interacciones (Droga con Droga). Para
contraindicaciones (Droga con DX). Para recordatorio
(Digitados por el medico).

 MY PRACTICE IN MY POCKET. Con esta herramienta el

médico podrá tener un conocimiento y manejo de su
práctica como un todo y literalmente "portarla en su
bolsillo".
En las instituciones hospitalarias cubanas, la HC se
maneja en formato de papel, con los inconvenientes que
genera su llenado, almacenamiento y conservación, al
punto que, en las últimas décadas y para facilitar su
conservación, instituciones capitalinas como los hospitales
Hermanos Amejeiras y Julio Trigo, entre otros, han
empleado las historias ambulatorias, como ocurre en el
caso de los médicos de familia (atención primaria), donde
el paciente es quien se encarga de conservar y almacenar
dichas historias
 LINCOGRAFIA
 http://www.sermesa.es/index.php?option=com
 http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol13_5_05/aci0
 http://medical.comunidadcoomeva.com/blog/
 http://www.chaco.gov.ar/ministeriosalud/arch