Espirometría y pruebas de

broncoprovocación
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
• Estudio dinámico que permite medir la cantidad
de aire espirado en una maniobra forzada desde
CPT
• La forma más convencional es la curva del
volumen desplegado en función del tiempo
• Con el agregado de los transductores de flujo,
los espirómetros pudieron comenzar a medir
flujo y expresar otra relación: el flujo para cada
volumen.
Curva volumen-tiempo

------ Basal
------ Post-
Bd
Curva flujo-volumen

------ Basal
------ Post-
Bd
-------
Predicho
 Valores de la espirometría
• Capacidad Vital Forzada (CVF): Cantidad total
de aire que un paciente puede eliminar tan
rápida y forzadamente como sea posible
después de una inspiración máxima.
• Volumen espiratorio forzado en el 1er
segundo (VEF1): volumen de aire que es
espirado durante el primer segundo del esfuerzo
(expresado en litros y siempre menor que la
CVF)
Relación VEF1/CVF: determina
la velocidad de salida del aire.
 Flujo forzado 25-75%
• Expresa la velocidad del flujo de salida
del aire entre el 25 y el 75% del
volumen espirado
• Es relativamente independiente del
esfuerzo
• Tiene limitaciones que no permiten
utilizarlo con elemento único de
diagnóstico
Realización de la maniobra
• Paciente sentado
• Inspiración máxima
• Espiración máxima y por un mínimo de 6
segundos
• Si se desea registrar curva flujo-volumen:
nueva inspiración máxima
• Realizar tres maniobras con menos de 5%
de diferencia entre ellas y elegir la de mejor
valor
Conceptos importantes

1. Control de calidad de la prueba

2. Definición de normalidad
3. Definición de defectos
espirométricos
4. Definición de reversibilidad
 Control de calidad

• Importancia del registro gráfico

• Importancia de la formación adecuada
del técnico
• Criterios ATS (American Thoracic Society):
– Cualitativos
– cuantitativos
 Criterios cualitativos
• Verificar ausencia de defectos comunes:
– Tos
– maniobra de Valsalva
– cierre de la glotis
– terminación temprana de la espiración
– fuga de gas
– obstrucción de la pieza bucal
– vacilación excesiva
– falsos comienzos
• Evitar variabilidad excesiva entre las tres curvas
aceptables (los dos mejores resultados no
deberían variar entre sí más del 5% o 100 ml),
Esfuerzo variable
Cierre precoz de la glotis Tos
 Criterios cuantitativos
• El fin del test no debe ocurrir antes de
trascurrido 1 segundo sin cambios de flujo o la
espiración debería durar un mínimo de 6
segundos.
• El volumen extrapolado permite definir
exactamente el inicio del trazado y así proteger
en casos dudosos contra una excesiva
vacilación en el inicio de la curva.
• Los mismos están incorporados al programa de
computación de la mayor parte de los
espirómetros computarizados
Definición de normalidad

El valor normal depende del sexo,

la edad y la altura.
 Definición de normalidad
• Se determinan fórmulas (ecuaciones de
referencia) para calcular los valores
predichos de acuerdo a una línea de
regresión.
• El valor normal de cada individuo se
determina como el valor predicho menos
1.64 SEE
La forma correcta de valorar el límite
inferior de lo normal es utilizando el
error standad del estimado y no un
porcentaje fijo
 Ejemplos de error

Valor Intervalo Límite %del

predicho confianza inferior predicho
CVF normal

1.90 m - 20 a 6.32 l - 1.115 = 5.20 l 82%

1.55 m - 70 a 3.15 l - 1.115 = 2.03 l 64%

Ecuaciones de referencia

• No todas son iguales

• Pueden afectar el valor elegido como
límite inferior de lo normal
• Deben chequearse con una población
de normales
Tipos de defectos espirométricos

• Restrictivo
• Obstructivo
• Restrictivo: todos los volúmenes
disminuyen de manera similar

• Obstructivo: el VEF1 disminuye

desproporcionadamente más que la
CVF (el trastorno es el enlentecimiento
del flujo)
 Patrones espirométricos
CVF VEF1 VEF1/CVF

Restrictivo ↓ ↓ normal

Obstructivo normal ↓ ↓
 Cómo hacer un informe?

VEF1/CVF

normal bajo

CVF disminuída: restrictivo CVF normal: normal VEF1 bajo: obstructivo VEF1 normal: no definitivo
 Entonces……
• Obstrucción:
– VEF1/CVF disminuído
– VEF1: disminuído
– CVF: normal
• Restricción:
– VEF1/CVF normal
– VEF1 disminuído
– CVF disminuída
 Qué pasa si…..
• El VEF1/CVF está disminuído pero el
VEF1 es normal?
• El VEF1/CVF está disminuído pero la
CVF es baja?
• Todo es normal pero el FMF 25-75%
está disminuído?
El VEF1/CVF está disminuído
pero el VEF1 es normal?

El cociente aislado no es suficiente

para determinar la presencia de
obstrucción. Sugestivo pero no
definitivo
El VEF1/CVF está disminuído pero la
CVF es baja?

• Probablemente haya restricción pero

la espirometría no puede decirlo
• El gold-standard de la restricción es
la CPT (volúmenes pulmonares)
• NO EXISTEN defectos mixtos en la
espirometría
La CVF puede ser falsamente baja por
insuficiente tiempo espiratorio o
colapso dinámico de la vía aérea
 Todo es normal pero el FMF 25-75%
está disminuído?

• El FMF aislado NO ES UTIL como criterio

de obstrucción:
– No tiene distribución normal (imposibilidad de
determinar el LIN)
– Es muy variable en el mismo sujeto
• La espirometría NO PUEDE diagnosticar
“enfermedad de la pequeña vía aérea)
Concepto de pre-test y post-test

Un estudio complementario
simplemente aumenta o disminuye el
pre-test clínico de una determinada
enfermedad
Nomograma de Fagan
 Grados de severidad

Para la restricción: sólo se usa la

CVF
Para la obstrucción: sólo se usa el
VEF1
 Restricción
Gaensler y Wright (23) Ellis y col. (18)

Normal >80% >80%

Leve 60-79% 64-79%

Moderada 50-59% 44-63%

Severa <50% <44%

Debe incluir VEF1/CV >75% VEF1/CV > predicho

 Obstrucción
Normal VEF1 >70%

Leve VEF1 50-70%

Severa VEF1 < 50%

 Reversibilidad
• Se mide la respuesta post-administración
de un Bd
• Una única respuesta negativa no excluye
reversibilidad
• Paientes que no responden a un Bd
pueden responder a otro
• Util para el diagnóstico diferencial de
asma vs obstrucción fija de la vía aérea
Para medir la reversibilidad sólo
debe utilizarse el VEF1
 Distintos criterios
Cambio absoluto VEF1 postBd - VEF1 preBd

% del inicial (VEF1 postBd - VEF1 preBd)/VEF1 pre-Bd

% del predicho (VEF1 postBD - VEF1 preBd)/ VEF1

predicho
Criterios de reversibilidad

ATS y ERS: cambio absoluto de

200 mL + 12% del inicial
Pruebas de provocación
• Intentan “desenmascarar” la hiper-
reactividad bronquial oculta
• Están indicados ante la sospecha de
asma
• Estan contraindicados cuando el
VEF1 es <50%
 Indicaciones usuales
• Tos crónica con espirometría normal
• Alta sospecha clínica de asma con
espirometría normal
• Determinación de la PC20 (nivel de
hiperreactividad bronquial) para
titulación del tratamiento
Tipos de pruebas
• Específicas:
– Alergenos
– Sustancias químicas
• Inespecíficas:
– Histamina
– Metacolina
– Aire frío
– ejercicio
Test de histamina o metacolina
• Administración de dosis crecientes
(“doubling dose”) de la droga y medición
del VEF1 post-administración
• La prueba es positiva cuando se produce
caída del VEF1 > 20% con una dosis ≤
8mg/ml
• La PC20 es la concentración de histamina
o metacolina a la cual cayó el VEF1 el
20%