PACIENTES ONCOLOGICOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

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FAJARDO LUNA Pedro Medico intensivista del INEN 2011

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 Un mtodo para hacer una decisin objetiva cuando

se realiza el triaje a la admisin a la UCI es usar los criterios de admisin y restriccin de la Sociedad de Medicina Critica.

El modelo de prioridad seria el mas til. La realidad es distinta, estudios publicados han

evaluado q los intensivistas no necesariamente siguen las recomendaciones dadas en la prctica diaria.

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Groeger y Aurora definieron amplias categoras de

admisin a la UCI.

Cuidados postoperatorios. Manejo de emergencias relacionadas al cncer tratamiento. Monitoreo durante el tratamiento oncolgico intensivo. o su

Antes se debera determinar si tanto la enfermedad y/o la complicacin tienen una alta probabilidad de sobrevida; segundo ,si el deseo del paciente esta siendo respetado y por ultimo si hay limitados recursos en la UCI el principio de justicia distributiva debera ser empleado.
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El sistema de clasificacin australiana lo presenta

como objetivos de atencin y dice que los cuidados en UCI deben darse si dichos objetivos beneficiarn claramente la calidad y cantidad de vida del paciente y son:

1 Reciente diagnstico 2 Cura posible 3 Control probable de la enfermedad 4 Fracaso al tratamiento 5 Cuidados paliativos
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Cuando se usa este sistema los cuidados en UCI se

ofrecen a la clase 1 y 2, es evaluado en los casos 3 y 4 y esta contraindicado en el 5.

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CAUSAS COMUNES DE DOLENCIAS CRITICAS

LOS MEJORES CANDIDATOS PARA EL BENEFICIO

DE LA TERAPIA INTENSIVA SON LOS DE DIAGNOSICO INICIAL, CURA POSIBLE O CUANDO UNA CRISIS OCURRE EN PACIENTES SIN MALIGNIDAD ACTIVA

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Los pacientes con cncer que deberan recibir soporte

critico son los de cuidados postoperatorios, consideraciones especiales de tumores slidos malignidades hematolgicas y situaciones en la que la crisis no este relacionada al tumor o a su terapia.

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Las razones mas comunes de admisin a la UCI son:

Falla respiratoria Recuperacin postanestsica Infeccin y sepsis Sangrado Emergencias oncolgicas

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Otras situaciones especificas se podran integrar tales

como manejo de hipertensin endocraneana, status epilptico, soporte hematolgico intensivo, terapia de remplazo renal continua y realizacin de feresis.

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Cuidados postoperatorios
Uno de los usos mas comunes de la UCI son los

pacientes post-operados de resecciones grandes complejas.

Tumores de cerebro, cncer esofagogastrico, cncer

de cabeza y cuello, heptico o metastasectomia en hgado, cncer de pulmn, de ovario y urolgicas.

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Se provee inmediata estabilizacin y recuperacin de

procedimientos quirrgicos prolongados.

Monitoreo de complicaciones multisistmicas tales

como sangrado, disrritmias, desbalance hidroelectroltico, hipotensin, control de glicemia.

La sobrevida excede el 80% en este grupo de

pacientes.

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Pacientes con tumores malignos slidos

Aquellos que requieren UCI son los de dx reciente, o

enfermedad recurrente que horada vasos y tejidos o comprime rganos causando hemorragia o falla orgnica. variables de mayor significancia. No solo son los q primero producen metstasis, y se complican por ende, sino son los q responden de manera inmediata al tratamiento antineoplsico.

La taza de crecimiento del tumor podra ser una de las

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La localizacin del tumor, tamao y estadio de la

enfermedad son las otras variables a considerar.

La necesidad de ventilacin mecnica en los pacientes

con tumores slidos permanece como predictor de pobre pronostico.

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Pacientes con tumores malignos hematolgicos

La naturaleza de estos tumores es ser difusos en su

sintomatologa produciendo respuesta sistmica tales como sndrome de permeabilidad capilar, coagulacin y aumento del catabolismo, lo que enciende complicaciones tales como el distress respiratorio, hipotensin, CID, insuficiencia renal y disfuncin heptica.

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Todos los tratamientos conllevan a la destruccin

total de la mdula sea, lo que implica sangrado y sepsis.

Son altamente replicables lo que conduce a la

leucostasis, sndrome de lisis tumoral o CID .

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Debido a que estos pacientes tienen mielosupresin

prolongada es frecuente que presenten infecciones resistentes, oportunistas o inusuales.

Varios estudios informan que el uso de la ventilacin

mecnica es un factor de pobre pronostico. La sobrevida actual es del 22 al 42% comparado de menos del 20% de los aos 80.

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Pacientes con trasplante de mdula sea

El objetivo de esta terapia es la erradicacin total del

cncer.

La tasa de complicaciones serias excede del 20 al 40%

requiriendo frecuente admisin a una UCI.

Las causas de admisin van desde el distress

respiratorio, sangrado severo, sepsis, rechazo y quimiotoxicidad.

La necesidad de ventilacin mecnica y injerto contra

el husped han sido los marcadores de pobre pronostico.

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La sobrevida ha mejorado de aprox. 20% al 37.8%

al 48.3% atribuible a mejoras en las tcnicas de trasplante, regmenes antirechazo mejorados y mejor soporte crtico.

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PREDICTORES GENERALES DE RESULTADOS

Aquellos pacientes con mejor pronstico son aquellos

cuya malignidad esta en remisin o quiescente en el momento de la enfermedad crtica.

La mortalidad en UCI de estos pacientes antes de

1996 era del 44 al 98 %(a), pero hoy es del 23 al 57% (b).

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 Predictores especficos para la baja sobrevida en ventilacin mecnica

es hemorragia alveolar, causa desconocida, falla multiorgnica, enfermedad maligna refractaria, performance previo.

La ventilacin mecnica en ausencia de falla multiorgnica no esta

asociada con alta mortalidad.

La neutropenia no es un factor mayor de mortalidad, a pesar que ello

conlleva a riesgos elevados de infecciones severas y refractarias.

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La falla renal implica un riesgo de mortalidad del 40

al 90%.

El uso temprano de la dilisis podra predecir mejores

resultados.

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La presencia de enfermedad maligna activa es

predictor independiente de alta mortalidad.

En la mayora de estudios de RCP en general el

diagnostico de cncer es descrito como una variable de pobre pronostico. A las primeras 24 h la sobrevida es la misma (38%) pero al alta es < 14% que en pacientes no oncolgicos.

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SISTEMAS DE SCORE PRONOSTICO

El sistema de score inicial usado en los 80 fue el

APACHE I, II, III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y su versin simplificada el SAPS II.(Simplified Acute Physiology Score). provee factores especficos del cncer para la mejor identificacin de riesgos posibles. Este modelo se aplica a las 72 h de la admisin a la UCI

El ICMM (Intensive Care Mortality Model)

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES
En una UCI los pacientes con cncer constituyen

similar frecuencia de enfermedades mdicas.

admisin

que

otras

La

UCI es frecuentemente usada para apoyar pacientes oncolgicos despus de una ciruga, emergencias oncolgicas, complicaciones relacionadas al tratamiento agudo, inmunosupresin o infecciones serias

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Las variables mas influyentes tales como el estado de

malignidad, FOMS y reversibilidad de la crisis deben ser tomadas en cuenta.

Los pacientes con reciente diagnstico de cncer,

terapia efectiva del mismo, remisin o quiescencia de la enfermedad son los mejores candidatos para recibir cuidados crticos. o la respuesta al tratamiento intensivo.

Ningn sistema de Score puede predecir la sobrevida

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 Sin una gua estadistica existente el gold

estandar para hacer la mejor decisin es un acuerdo multidisciplinario entre onclogos, intensivistas, pacientes y sus respectivas familias.

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GRACIAS
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