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Indicaciones
Alternativa en ciruga reconstructiva Pacientes con prdidas seas Restituir la prdida de hueso alrededor de una prtesis Tratamiento de fracturas Pseudoartrosis Fijacin de implantes.
Osteogenicidad
osteoinduccin
osteoconduccin
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
1. Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.com
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
El Injerto Ideal:
Clulas
Husped o Cultivadas
Combinacin perfecta de
Seales
FC naturales FC Recombinantes
componentes
Matriz
Estructura/Andamio
2
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OPCIONES
AUTOINJERTOS
Es el hueso del propio paciente, extrado de un lugar para ponerlo en otro.
108 cirugas con toma de cresta ilaca Anterior: 8% complicaciones mayores, 15% complicaciones menores
Posterior: 2% complicaciones mayores, 0% complicaciones menores
AUTOINJERTOS
Esponjoso Es el nico con osteognesis Slo 10% de las clulas sobreviven (autoinjertos no vascularizados) Tiene una incorporacin rpida y completa entre los 6-12 meses. Cortical Incorporacin lenta, aunque completa si tiene estabilidad mecnica.
ALOINJERTOS
Aloinjertos esponjosos: Favorecen la invasin vascular precoz y una incorporacin rpida, uniforme sin debilitamiento mecnico. Influyen en su incorporacin (media de 243 das). Estabilidad del injerto rea de contacto hueso husped-injerto Patrn de cargas en el injerto Vascularizacin del lecho.
ALOINJERTOS
Las clulas osteognicas o factores osteoinductivos se pierden durante el proceso de esterilizacin a la vez que se reduce su carga inmune. Se intenta compensar con la aplicacin de clulas madre, protenas morfogenticas y nuevos materiales. Presentan riesgo de transmisin de enfermedades virales, infeccin y reaccin inmune. (VIH 1:1.6 millones)
Buck BE, Malinin TI, Brown MD. Bone transplantation and human immunodeficiency virus. An estimate of risk of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Clin Orthop Relat Res 1989; 240: 129-36.
ALOINJERTOS
Aloinjertos estructurales Corticales o corticoesponjosos: se incorporan lenta e incompletamente. (media de 542 das) Aportan soporte mecnico Se producen fracasos tardos (6 m-3 a) (35%)
Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS, Tomford WW. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 86-97.
ALOINJERTOS
Aloinjertos estructurales Pueden presentarse fracturas del aloinjerto Infeccin (hasta un 10%) Momento de mxima debilidad se produce a los 6 meses.
Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS, Tomford WW. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 86-97.
OSTEOCONDUCTORES
Matrices minerales Sulfato calcico Derivados del fosfato calcico
Fosfato tricalcico Cementos de fosfato calcico
Osteoconductor
Caractersticas para ser un buen osteoconductor: Bioactividad o biointegracin: Capacidad de formar un enlace directo con el hueso, sin interposicin de una cpsula fibrosa Todos los materiales bioactivos presentan en su superficie una capa de apatita similar al mineral seo.
Khan Y, Yaszemski MJ, Mikos AG, Laurencin CT. Tissue engineering of bone: material and matrix considerations. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90-A(suppl 1):36-42.
Osteoconductor
Caractersticas para ser un buen osteoconductor: Biocompatibilidad:
Osteoconductor
Biodegradable o reabsorbible: Biodegradable, pero de manera controlada para facilitar la transferencia de la carga al hueso en formacin. Los que son rpidamente degradados o los que no son biodegradables, comprometen la funcin mecnica y biolgica del hueso.
Osteoconductor
Biodegradable o reabsorbible: Las matrices ms utilizadas son de fosfato clcico, con una estructura que vara entre cristalina o amorfa Las altamente cristalinas son menos biodegradables que las amorfas.
Osteoconductor
Biodegradable o reabsorbible: Propiedades mecnicas: Una matriz demasiado rgida puede impedir la transferencia de carga al hueso, provocando una reabsorcin sea alrededor del implante Una matriz demasiado blanda puede fallar como soporte mecnico.
Osteoconductor
Porosidad:
Deben ser de dimetro adecuado para permitir la penetracin de clulas y vasos sanguneos en la matriz Deben estar interconectados para permitir el intercambio de nutrientes desde la periferia hacia el centro.
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
Osteoconductor
Porosidad: El tamao ptimo del poro se sita entre 150 y 500 m
Matrices basadas en fosfato clcico debe tener una porosidad cercana al 50% para mantener el equilibrio entre resistencia mecnica y permeabilidad.
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
MATRICES MINERALES
Sulfato clcico: Es el material utilizado para confeccionar vendas de yeso. Su uso como sustituto seo data de 1892, cuando se emple para rellenar defectos cavitarios en el hueso.
MATRICES MINERALES
Sulfato clcico: Se comercializa en forma de perlas o en polvo, que se mezclan con una solucin acuosa para formar una pasta que posteriormente se solidifica Se pueden aadir antibiticos para una liberacin mantenida.
MATRICES MINERALES
Sulfato clcico: No forma una estructura trabecular y se degrada muy rpidamente por disolucin (4 a 12 semanas). Una vez slido, es igual de resistente a la compresin que el hueso nativo, aunque es frgil ante fuerzas torsionales Defectos seos secundarios a osteomielitis
Hak DJ. The Use of osteoconductive bone graft substitutes in orthopaedic trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:525-36.
Abjornson C, Lane JM. Demineralized bone matrix and synthetic bone graft substitutes. En: Friedlaender GE, Mankin HJ, Goldberg VM. Bone grafts and bone graft substitutes. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2006. p. 9-20.
Cementos de fosfato clcico: La reabsorcin se produce en la superficie. Pueden ser inyectados y fraguan in situ
Cementos de fosfato clcico: Es un material de fcil manipulacin clnica que puede utilizarse incluso de forma percutnea. Han mostrado mayor resistencia a la compresin y adems, durante el fraguado, la estructura cristalina del cemento se interdigita con el hueso circundante, lo que proporciona mayor estabilidad a la fractura.
Cementos de fosfato clcico: La mayor desventaja es la extrusin del cemento a las articulaciones o a las partes blandas vecinas.
Hak DJ. The Use of osteoconductive bone graft substitutes in orthopaedic trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:525-36.
Hidroxiapatita Coralina
Hidroxiapatita coralina: Es una cermica que se produce a partir del exoesqueleto de corales marinos. Posee una estructura tridimensional regular y un tamao de poro similar al hueso humano.
Hidroxiapatita Coralina
Biointegracin excelente, al ser un material altamente cristalino y poco soluble
Prcticamente no se reabsorbe.
Hidroxiapatita Coralina
Mecnicamente, es un poco ms resistente que el hueso esponjoso a la compresin, aunque es frgil. Se comercializa en bloques de distinto tamao o en forma de grnulos, ms reabsorbibles.
Se comercializan solas o mezcladas con compuestos minerales, lo que les otorga una dureza variable, aunque son ms blandas que las cermicas.
Debido a su estructura esponjosa se utilizan como transportadores de factores de crecimiento u otras sustancias.
Khan Y, Yaszemski MJ, Mikos AG, Laurencin CT. Tissue engineering of bone: material and matrix considerations. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90-A(suppl 1):36-42.
Osteoinductores
Protena sea morfogentica
Novicoff WM, Manaswi A, Hogan MV, Brubaker SM, Mihalko WM, Saleh KJ. Critical analysis of the evidence for current technologies in bone-healing and repair. J Bone Joint Surg (Am) 2008;90-A(suppl 1):85-91. De Long WG Jr, Einhorn TA, Koval K, McKee M, Smith W, Sanders R, Watson T. Bone grafts and bone graft substitutes in orthopaedic trauma surgery. A critical analysis. J Bone Joint Surg (Am). 2007;89-A:649-58.
tejido
Novicoff WM, Manaswi A, Hogan MV, Brubaker SM, Mihalko WM, Saleh KJ. Critical analysis of the evidence for current technologies in bone-healing and repair. J Bone Joint Surg (Am) 2008;90-A(suppl 1):85-91. De Long WG Jr, Einhorn TA, Koval K, McKee M, Smith W, Sanders R, Watson T. Bone grafts and bone graft substitutes in orthopaedic trauma surgery. A critical analysis. J Bone Joint Surg (Am). 2007;89-A:649-58.
Weiner BK, Walker M. Efficacy of autologous growth factors in lumbar intertransverse fusions. Spine. 2003;28:1968-70.
Muschler GF, Nitto H, Boehm CA, Easley KA. Ageand gender-related changes in the cellularity of human bone marrow and the prevalence of osteoblastic progenitors. J Orthop Res. 2001;19:117-25.
Forriol F. Combinacin de sustitutos seos osteoconductores, osteoinductores y componentes celulares. Ingeniera de tejido seo. En: Injertos, sustitutivos seos y materiales en la ciruga reconstructiva del aparato locomotor. Salamanca: Fundacin SECOT; 2005. p. 177-87., www.secot.es
Pobre
Biologa Menos exigente Moderadamente Exigente
Ms Exigente
Normal Pequeo
Grande
Tamao Defecto Oseo
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Parmetros que influyen en el Resultado Final Condiciones Sitio Quirrgico Aporte Sanguneo Mdula / disponibilidad de clulas Carga Cclica / Compresin axial Estabilidad Tamao del Defecto Destruccin de Tejido blando Infeccin Local
Tcnica Quirrgica Debridamiento Preparacin del lecho para el Injerto Control local de la infeccin Colocacin correcta Estabilidad del Injerto
Parmetros que influyen en el Resultado Final Injerto Oseo Volumen adecuado Interfase Injerto-Husped Biocompatibilidad Capacidad Osteoconductiva Capacidad Osteoinductiva Presencia de clulas viables Fcil de usar
En resumen
Por el contrario, ante un ambiente hostil para la ostegnesis, como en una pseudoartrosis, debe emplearse un sustituto con una funcin biolgica osteoinductora, estando la mayor evidencia cientfica a favor de la protena morfogentica sea recombinante.
En resumen
Finalmente, si lo que se pretende es mezclar el injerto autlogo extrado del paciente con otro material para aumentar el rea efectiva de uso, precisamos de un extensor de injerto, habindose usado para tal fin matrices colgenas, cermicas y matriz sea desmineralizada. El plasma rico en plaquetas o el aspirado de mdula sea precisa de estudios de mayor nivel de evidencia que avalen su uso clnico.
Plexur - p Sustituto oseo osteoconductor biocompuesto por fibras de hueso cortical + copolimero absorbible Presentaciones Cuas: 10 -15 Grnulos: 10 cc, 20cc, 30 cc Bloques Laminas Cilindros
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Plexur - p 30% Origen Cadavrico 70% Acido Poligicolico Proporciona estabilidad, manteniendo su forma inicial Potente osteoconductivo Permite ser moldeado con bistur y/o gubia, perforado y fijado por material de osteosntesis, manteniendo su forma original
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Plexur - p No se parte No se deforma No se estalla Se puede mezclar con matriz sea para adicionar la propiedad osteoinductora Se remodela en 6 meses
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Tipo Flex Flexible Matriz sea Osteoinductiva y Osteoconductiva Es una lmina flexible que se moldea y acopla al sitio quirrgico Fcil de adaptar a las necesidades de cada paciente Puede aplicarse en forma ntegra, o cortarse y adaptarse a la forma requerida en tiras o piezas ms pequeas
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Tipo Putty Matriz sea osteoconductiva y osteoinductiva. Facilmente moldeable Presentacin en jeringa y en frasco de 0.5cc, 1cc,2.5cc,55cc,10cc
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Tipo A-Flex Flexible Matriz osea Osteoinductiva y Osteoconductiva Diseado especficamente para cirugas de revisin de cadera (cubrir defectos de pared del acetbulo Puede ser utilizado con pequeos pedazos de aloinjerto o hueso autlogo
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Tipo Gel Inyectable Matriz sea osteoconductiva y osteoinductiva Es la presentacin mas liquida Puede inyectarse percutneamente o utilizarse donde se requiera un injerto semi-liquido Se mezcla bien con fragmentos esponjosos Presentacin en jeringa de 0.5cc,1cc,2.5cc,5cc y 10cc)
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Tipo Crunch Matriz sea desmineralizada Osteoinductiva y Osteoconductiva Contiene cubos seos corticales que permiten una mejor distribucin de las cargas Se moldean firmemente en los defectos seos para proporcionar un soporte de carga adicional.
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Tipo Crunch Crunch, elimina la necesidad de aadir fragmentos seos adicionales Ideal para mesetas tbiales y calcneo por el soporte de carga que brinda. Presentaciones en frasco de 5cc y 15cc
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Tipo Orthoblend Large Matriz sea Osteoinductiva y Osteoconductiva, Contiene cubos seos esponjosos Elimina la necesidad de aadir fragmentos seos adicionales
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Tipo Orthoblend Large Presentacin verstil Permite ser utilizado en una gran variedad de aplicaciones, utilizado en defectos grandes, brinda mayor volumen por su combinacin con chips esponjosos. Presentacin en frasco de 5cc y 15cc
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Tipo Putty Matriz osea Osteoinductiva y Osteoconductiva Contiene fragmentos seos esponjosos triturados Utilizado en defectos grandes Ideal para defectos acetabulares Presentacin en frasco de 5cc y 10cc
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Seleccin de productos
Aunque el origen donante es el mismo, los resultados del producto final varan entre los productos existentes en el mercado Hay que considerar la formulacin y el procesamiento
- Dependiente del proceso, formulacin, esterilizacin -Tienen un proceso validado, realizan anlisis de los lotes? - Anlisis de inductividad: someten a anlisis el producto final o un precursor?
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KRYPTONITE
cemento seo Material resinoso para reparar defectos craneales.
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KRYPTONITE
Componente A (prepolmeros) hidroxi terminal de cido grasos derivados de aceite de ricino. Componente B (poliol) de manera similar contiene una forma natural de hidroxi terminal de cido grasos derivados de aceite de ricino, junto con un catalizador y agua. El agua reacciona con los grupos NCO del componente A para liberar dixido de carbono, una de las fuentes de la porosidad
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KRYPTONITE
Componente C (carbonato de calcio) Es un relleno no reactivo utilizados para aumentar la porosidad y conseguir las propiedades mecnicas y estructurales.
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KRYPTONITE
Lquido inyectable mximo por 8 minutos despus de la mezcla Transicin a un estado pastoso altamente adhesivo a los 8-15 minutos despus de mezclar. Interdigitacin sea Expansin del material durante la polimerizacin.
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