Insuficiencia Respiratoria

Crónica
http://www.neumonologia.blogspot.com

Dr. Daniel Antuni

División Neumonología, Hospital de Clínicas
1- La causa de insuficiencia respiratoria más común en la
clínica es:

- Trastornos de ventilación/perfusión (V/Q)

- Trastornos de difusión

- Shunt

- Hipoventilación alveolar
2- El gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a) sirve para:

- Evaluar el grado de hipoxemia

- Evaluar la falla de los músculos respiratorios

- Evaluar el grado de hipercapnia

- Evaluar el intercambio gaseoso

3- En el shunt el A-a se encuentra:

- Normal

- Aumentado

- Disminuido

- Variable
4- Los mecanismos compensadores en los trastornos V/Q
consisten en:

- Vasoconstricción pulmonar hipóxica

- Broncodilatación hipercápnica

- Ambos son correctos

- Ninguno es correcto
5- La hipoxemia no responde a la administración de oxígeno
en:

- Trastornos V/Q

- Trastornos de difusión

- Shunt

- Todos los anteriores

6- La pCO2 es el mejor indicador de:

- Trastornos de la ventilación alveolar

- Trastornos de la difusión

- Trastornos V/Q

- Trastornos por disminución de la FiO2

7- En rehabilitación pulmonar los cambios observados al
final del programa consisten en:

- Mejoría de la calidad de vida

- Reducción de los síntomas respiratorios

- Incremento de la tolerancia al ejercicio

- Todos son correctos

8- La oxígenoterapia contínua se indica cuando la pO2 es:

- < a 60 mmHg

- < a 55 mmHg

- < a 50 mmHg

- < a 45 mmHg
9- La apnea obstructiva del sueño se produce cuando la vía
aérea se obstruye completamente por un mínimo de:

- 5 segundos

- 10 segundos

- 15 segundos

- 20 segundos
10- Un índice de hipopnea/apnea (episodios de hipopnea/apnea
por hora) anormal consiste en:

- >5 eventos/hora

- >10 eventos/hora

- >15 eventos/hora

- >20 eventos/hora
 Definición
 Es la incapacidad del sistema
respiratorio de oxigenar
adecuadamente la sangre con o
sin una alteración concurrente
en la eliminación del dióxido
de carbono.
 Tipos
 Tipo I - hipoxémica

 Tipo II - hipoxémica-hipercápnica
Tipo I - Hipoxémica

 Falla en la oxigenación
 PaO < 60 mmHg
2

 PaCO2 normal o < 35 mmHg

 pH normal o elevado
Tipo II - Hypoxémica -
Hipercápnica

 Falla de la ventilación
 PaCO > 45 mmHg
2
 pH < 7.35
 PaO < 60 mmHg
2
 Insuficiencia Respiratoria:
clasificación

 AGUDA: con evolución de horas a días

 CRONICA: con evolución más larga,

que ha dado tiempo a la aparición de
mecanismos de compensación
 Causas de I. Respiratoria

 Reducción de la FiO2
 Reducción de la Hb
 V /Q mismatch
A
Tipo I
 Defectos en la difusión
 Shunt

 Hipoventilación alveolar Tipo II

Concepto de PA-a O2

PA-a O2 = Pb x FiO2 – PaCO2

0.8
PA-a O2 = 760 mmHg x 0.2095 - PaCO2
0.8
PA-a O2 = 10 - 15
 PA-a O2 en I. Respiratoria

PA-a O2
Mecanismo Causa Ambiente 100% O2
Hipoventilación Depresión SNC, Normal Normal
EPOC avanzado
Defectos en la Fibrosis pulmonar, Normal Normal
difusión Resección pulmonar ↑ con el ejercicio
VA/Q mismatch Enfisema, TEP Aumentado Normal

Shunt Neumonía, defectos Aumentado Aumentado

septales cardíacos

↓ FiO2 Altura, inhalación de Normal Normal

gases tóxicos
Causas de IR Tipo I

 Reducción de la FiO2
 Reducción de la hemoglobina
 V /Q mismatch
A
 Defectos en la difusión
 Shunt
 VA/Q mismatch

 Inequidad entre la ventilation (VA)

y la perfusión (Q)
 Es la causa más común de

hipoxemia en la clínica
 VA/Q mismatch
 VA/Q normal es ~ 0.8 a 0.9
 Primariamente debido a la
gravedad y al efecto hidrostático
 La base pulmonar recibe más Q

 El vértice pulmonar recibe más V

A
Normal alveolar unit
VA/Q mismatch

 VA = 4200 ml/min
 Q = 5000 ml/min
 V /Q = 4200/5000 = 0.84
A
VA/Q mismatch
 Cualquier condición
patológica que altera la
ventilación o la perfusión
puede producir una
alteración VA/Q
 VA/Q elevado

 Ventilación normal o incrementada

 Perfusión reducida

 Ej: V = 4200 ml y Q = 100 ml

A

 VA/Q = 42
 Efecto espacio muerto

 Ventilación normal o incrementada

 Perfusión ausente

 Ej: V = 4200 ml y Q = 0 ml
A

 VA/Q = 4200
 VA/Q disminuido
 Ventilación reducida
 Perfusión normal

 Ej: V = 1000 ml y Q = 5000ml

A

 VA/Q = 0.2
 Efecto Shunt
 Ventilación ausente
 Perfusión normal

 Ej: V = 0 y Q = 5000 ml
A

 VA/Q = 0
 Mecanismos compensadores
 Intento de adecuar VA y Q
 Vasoconstricción pulmonar
hipóxica
 Broncodilatación hipercápnica
 Mecanismos compensadores
 Vasoconstricción pulmonar
hipóxica
 El endotelio pulmonar detecta una
pO2 baja e interpreta que hay una
reducción en la ventilación
 Libera mediadores vasoconstrictores

que reducen la perfusión

 Mecanismos compensadores
 Broncodilatación hipercápnica
 La vía aérea detecta un incremento
de la pCO2 e interpreta que existe
una ventilación inadecuada
 La broncodilatación mejora la

ventilación
 Defectos en la Difusión
 Las alteraciones en la difusión
afectan principalmente la
oxigenación, ya que el CO2 difunde
20 veces más rápido que el O2

 Alteración de la membrana
alvéolo-capilar

 Defectos en la Difusión
 Alteración de la membrana alvéolo-
capilar
 Acumulación de fluido

Edema pulmonar

Neumonía
 Acumulación de colágeno

Fibrosis Pulmonar

Esclerodermia
 Defectos en la Difusión
 Disminución del área de difusión
 Resección pulmonar (lóbulo, pulmón)
 Destrucción de la membrana alvéolo-

capilar
 EPOC
Shunt
 Ausencia de ventilación
 Perfusión normal o casi

normal
 Tipos de shunt

 Anatómico
 Fisiológico
Shunt
Shunt anatómico
 Normalmente ~ 3-5% de Q

 Sangre que perfunde las

arterias bronquiales y las

venas de Tebesio y no pasa por
la membrana alvéolo-capilar
Shunt
Shunt fisiológico
 Perfusión de alvéolos no

ventilados
 Se produce hipoxemia

refractaria
 Shunt
 Hipoxemia refractaria
 La administración de oxígeno no
mejorará la oxigenación
 La sangre que perfunde alvéolos

colapsados no participa en el
intercambio gaseoso
 Tipo II – IR hipoxémica-
hipercánica

 La causa principal es la
hipoventilación alveolar
 Afectación de uno de los

siguientes factores:
VA = (VT – VD) f
 Tipo II – IR hipoxémica-
hipercánica

 Una VA adecuada requiere:

 Drive ventilatorio normal
 Unión neuromuscular intacta

 Músculos respiratorios con

funcionalidad adecuada
 Vía aérea permeable

 Alveolo funcional y ventilado

 Tipo II – IR hipoxémica-
hipercánica

La PaCO2 es el mejor


indicador de una
ventilación adecuada
 Causas de IR hipoxémica-
hipercánica

Disfunción del centro respiratorio

Sobredosis depresores SNC, tumor, hipotiroidismo,hipoventilación central

Enfermedad neuromuscular: Guillain-Barre, Miastenia Gravis, polio,

injuria medular
Enfermedades pleurales-Caja torácica: cifosescoliosis, neumotórax,
derrame pleural masivo
Obstrucción de la vía aérea superior: tumor, cuerpo extraño, edema
laríngeo
Enfermedad de la vía aérea periférica: asma, EPOC
Rehabilitación Pulmonar
La rehabilitación pulmonar es un programa
multidisciplinario de cuidado para pacientes
con deterioro respiratorio crónico que es
diseñado y administrado individualmente
para optimizar la perfomance física, social,
y la autonomía.
 Objetivos

El objetivo de la rehabilitación pulmonar es ayudar a los

pacientes a llevar una vida plena y satisfactoria, para
recuperar en lo posible la capacidad funcional.

Estos objetivos se alcanzan:

• Reduciendo los síntomas respiratorios y las complicaciones.
• Fomentando la independencia por medio del autocontrol y
manejo de las actividades diarias.
• Mejorando el acondicionamiento físico y el rendimiento del
ejercicio.
• Mejorando el bienestar emocional.
• Reduciendo el número de hospitalizaciones.
El equipo de rehabilitación pulmonar:

Médico de cabecera
Neumonólogo
Enfermeras
Kinesiólogo
Nutricionista
Psicólogos
Otros profesionales relacionados con la salud
Condiciones para el ingreso al
programa de rehabilitación

 Predisposición y entusiasmo
 Ausencia de limitaciones físicas
importantes
 Evaluación pre-ingreso
 Historia clínica
 Tests de función pulmonar
 Cuestionario de calidad de vida
 ECG
 Ecocardiograma 2D con doppler
 Otros estudios que se juzguen necesarios
El programa de rehabilitación pulmonar:

Un programa típico de rehabilitación incluye lo siguiente:

* Ejercicios respiratorios.
* Ejercicios de reacondicionamiento físico.
* Técnicas para el control de la angustia y el estrés.
* Programa para dejar de fumar.
* Programas educativos para proporcionar información sobre:
Medicamentos.
Dieta.
Ejercicio.
Cuidado y manejo apropiados al usar el instrumental de
terapia respiratoria.

Duración del programa: 8 semanas.

Efectos benéficos de la Rehabilitación Pulmonar
Reducción de las hospitalizaciones y del uso de recursos
médicos
Mejoría de la calidad de vida
Reducción de los síntomas respiratorios (por ejemplo:
disnea)
Mejoría de los síntomas psicosociales (porejemplo:
disminución de la depresión y de la ansiedad e incremento
de la independencia)
Aumento de la tolerancia y de la realización de ejercicio
Aumento en la capacidad para realizar actividades de la
vida diaria
Readaptación laboral en algunos pacientes
Aumento en el conocimiento acerca de la enfermedad
pulmonar y su tratamiento
Aumento en la sobrevida en algunos pacientes (ejemplo:
oxígenoterapia domiciliaria en pacientes con hipoxemia
severa).
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
Indicaciones de oxigenoterapia
crónica domiciliaria

•pO2 < 55 mmHg

•pO2 entre 55-60 mmHg asociado a:
Hipertensión arterial pulmonar
Hematocrito > 55%
Cor pulmonale
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arritmias
Alteraciones de la función intelectual
•Hipoxemia durante el esfuerzo
 Fuentes de administración de oxígeno
Fuentes Ventajas Inconvenientes
Cilindros  Bajo costo  Recambios
 Red de frecuentes
distribución extensa  Movilidad limitada

Concentrador de  Más económico  Consumo eléctrico

oxígeno que los cilindros  Necesidad de

 Móvil y fácil revisiones técnicas

manejo  Pureza relacionada

 Independencia en al ambiente
el uso
Oxígeno líquido  Permite movilidad  Es más caro
fuera de casa  Evaporación

 No consume  Red de suministro

electricidad poco extendida
 Puede usarse flujos

altos
Apnea del sueño
Conceptos
 La APNEA OBSTRUCTIVA del
SUEÑO (AOS)
 Consiste en la obstrucción repetitiva
parcial o completa de la parte colapsable
de la vía aérea superior durante el sueño.

Que ocurre con la obstrucción?

 Un estrés fisiológico agudo durante el
episodio de hipoxia.
Definiciones:
 APNEA:
Las apneas obstructivas se producen cuando
la vía aérea se obstruye completamente por
un mínimo de 10 segundos.
 HIPOPNEAS:

Las hipopneas se producen cuando la vía

aérea se obstruye parcialmente pero la
obstrucción es suficiente para causar una
desaturación mínima del 4% (oximetría de
pulso), o causar que el paciente se despierte.
 Indice de hipopneas/apneas:
Índice AHI:
 Indice de hipopneas/apneas por hora
de sueño (índice AHI)
 >5 apneas/hipopneas/hora es
anormal y compatible con AOS.
El síndrome AOS se define como:
 una AHI de al menos 5 y síntomas de
excesiva somnolencia diurna o fatiga
crónica.
Su prevalencia?:

 Elevada (5%).
 La prevalencia en hombres es 2 a 3
veces mayor que en mujeres, y en estas
aumenta en la menopausia.
 Aumenta con la edad.
 Respuestas cardiovasculares
agudas:
Durante la apnea:
• Bradicardia
• Caída inicial y luego elevación de la TA
• Incremento de la presión arterial pulmonar
• Caída del gasto cardíaco
• Disminución de la presión de fin de diástole del VI
• Incremento de la precarga del VI

Al terminar la apnea:
• Taquicardia
• Elevación abrupta de la presión arterial
• Incremento del gasto cardíaco
 Eventos cardiovasculares
asociados a AOS

• Hipertensión sistémica
• Hipertrofia del VI
• Hipertensión pulmonar
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Ataque isquémico transitorio y stroke
• Arritmia cardíaca
Obesidad y OSA:

 Cerca Del 50% de los OSA tiene una

IMC >30 Kg/m2
 Aumento de peso, aumento de
probabilidad de OSA.
 Signos y síntomas comunes
en AOS
• Somnolencia diurna excesiva (Score de Epworth>10)
• Ronquido
• Cefaleas matinales
• Nocturia
• Despertar con la garganta seca
• Despertar con “gasping” o ahogos
• Apneas presenciadas por un tercero
• Descanso inquieto
• Indice de masa corporal >28 kg/m2
• Circunferencia del cuello >43 cm en y >41 cm en
• Vía aérea superior estrecha
• Retrognatia o micrognatia
Para evaluar la somnolencia:
Escala de
Somnolencia
de
EPWORTH
Johns MW.
A new method for measuring
daytime sleepiness: the Epworth
Sleepiness Scale.
Sleep 1991; 14: 540-545.
Diagnóstico: Polisomnografía
Registro polisomnográfico
Tratamiento
1- La causa de insuficiencia respiratoria más común en la
clínica es:

- Trastornos de ventilación/perfusión (V/Q)


- Trastornos de difusión

- Shunt

- Hipoventilación alveolar
2- El gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a) sirve para:

- Evaluar el grado de hipoxemia

- Evaluar la falla de los músculos respiratorios

- Evaluar el grado de hipercapnia

- Evaluar el intercambio gaseoso 

3- En el shunt el A-a se encuentra:

- Normal

- Aumentado 
- Disminuido

- Variable
4- Los mecanismos compensadores en los trastornos V/Q
consisten en:

- Vasoconstricción pulmonar hipóxica

- Broncodilatación hipercápnica

- Ambos son correctos 

- Ninguno es correcto
5- La hipoxemia no responde a la administración de oxígeno
en:

- Trastornos V/Q

- Trastornos de difusión

- Shunt 
- Todos los anteriores
6- La pCO2 es el mejor indicador de:

- Trastornos de la ventilación alveolar 

- Trastornos de la difusión

- Trastornos V/Q

- Trastornos por disminución de la FiO2

7- En rehabilitación pulmonar los cambios observados al
final del programa consisten en:

- Mejoría de la calidad de vida

- Reducción de los síntomas respiratorios

- Incremento de la tolerancia al ejercicio

- Todos son correctos 

8- La oxígenoterapia contínua se indica cuando la pO2 es:

- < a 60 mmHg

- < a 55 mmHg 
- < a 50 mmHg

- < a 45 mmHg
9- La apnea obstructiva del sueño se produce cuando la vía
aérea se obstruye completamente por un mínimo de:

- 5 segundos

- 10 segundos 
- 15 segundos

- 20 segundos
10- Un índice de hipopnea/apnea (episodios de hipopnea/apnea
por hora) anormal consiste en:

- >5 eventos/hora 
- >10 eventos/hora

- >15 eventos/hora

- >20 eventos/hora