PANCREAS

rgano retroperitoneal lobulado

10-15 cm de largo 70-100 gr de peso 15 grs de enzimas /da 2000 ml de lquido DIVISION Cabeza Cuello Cola Unidad anatmica y funcional= Acino REGULACION DE SECRECION Ceflica Vago Gastrina Gstrica Mecanismos nerviosos y humorales Intestinal Vago, liberacin de colecistocinina y secretina

Tejido acinar: 82% Acino: 15-100 clulas epiteliales Sistema de conductos: Inicio en el acino Conducto intercalar-------- conducto intralobular----interlobular conductos mayores ( Wirsung, Santorini) Islotes de Langerhans: 1-2% del parnquina pancreatico Tamao medio de 220 micras, forma redonda 2/3 a 3/4 de clulas son productos de insulina Estroma: Sistema de sostn Capsula pancreatica Celulas Beta: Celulas Alfa: Celulas Delta: Celulas Delta 1: Celulas F o P.P. Insulina ( cuerpo y cola) Glucagn ( cuerpo y cola) Somatostatina ( cuerpo y cola) V.I.P. Polipeptido pancretico

Anatoma Radiolgica y Tcnicas Examen Pancreas

Mtodo de Imagen Ultrasonido Tomografa Computarizada

Estudios Angiogrficos Colangiopancreatografa Retrgrada endoscpica

Imagen por resonancia Magntica Colangiopancreatografa por TAC o RMN Ecografa endoscpica Pruebas de la funcin exocrina del pancreas

PANCREATITIS Clasificacin: Aguda Crnica Basado en caractersticas clnicas, alteraciones patolgicas e historia natural. Patologa necrosis grasa pancretica y peripancretica reaccin Inflamatoria relacin con severidad del ataque. fibrosis pancreatica irreversible perdida de tejido endocrino y exocrino reaccin inflamatoria aguda

Pancreatitis Aguda =

Pancreatitis Crnica=

Etiologa
70-80%= 10-15%= 10-15%= Aguda= clculos biliares alcohol idioptica miscelnea clculos biliares drogas CPER alcohol hipercalcemia hiperlipidemia

idioptica infecciones isquemia parsitos pos operatoria picada escorpin trauma

Clculos biliares:

Opie teora de obstruccin del canal comn reflujo biliar obstruccin ducto pancretico media de 150-175 grs/da abuso alcohol por 18 11 aos hombres 18 8 aos mujeres episodios subclnicos repetidos de pancreatitis aguda

Alcohol:

Mecanismos:

Obstruccin:

hipertrigliceridemia generacin cidos grasos produccin radicales libres lesin directa al acino secrecin jugo pancretico rico en enzimas proteolticas y bajo factores inhibidores precipitacin de protenas ( tapones) espasmos de esfinter de Oddi ulcera duodenal Crohn duodenal tumor periampular divertculo duodenal trauma de pncreas parsitos: scaris, clonorsis, sinensis pncreas divisum

Hereditaria y Autoinmune mecanismo: actividad intrapancretica de la tripsina edad: joven autosomica dominante penetrancia incompleta colangitis esclerosante primaria sndrome Sjogren cirrosis biliar primaria pancreatitis linfoplasmatica autoinmune IgG elevada Miscelania: trauma posoperatorio hipoperfusin ateroembolismo CPR hipercalcemia picada de escorpin

Idioptica:

20% lodo biliar, microcristales disfuncin E. de Oddi mutacin subclnica del gen de la fibrosis qustica mecanismo :obstruccin ductal por secreciones espesas Patofisiologa de la Pancreatitis Aguda y Crnica obstruccin del ducto pancretico lesin resultante de la activacin intracelular ( acinos) de las enzimas pancreticas. Teora de la colocalizacin tripsinogeno + hidrolasas ( catepsina B) vacuolas del citoplasma lesin de la clula acinar respuesta inflamatoria severidad de la pancreatitis Pancreatitis crnica: episodios subclnicos de pancreatitis aguda con necrosis pancretica aguda fibrosis

Datos Clnicos

dolor abdominal epigstrico sbito constante penetrante

nauseas y vmitos inquietud, ansiedad

ruidos pulmonares disminuidos en bases signos de derrame pleural sndrome de distress respiratorio estado mental alterado ictericia Rs Is disminuidos abdomen distendido y timpnico enduracin y eritema en piel tetania espasmo carpo pedal

fiebre
taquicardia, taquipnea hipotensin signos de deshidratacin

atelectasia
signos de irritacin peritoneal masa abdominal signo de Cullen y Grey Turner

Estudios de laboratorio

hb, creatinina, Bun elevados

albumina disminuida
alcalosis metablica hipocloremica leucocitosis

glicemia aumentada hiperbilirubinemia hipertrigliceridemia hipoglicemia coagulacin intravascular diseminada

amilasa elevada ( 2-12 horas de inicio del cuadro) amilasa urinaria: sensibilidad y especificidad 90% medicin lipasa en suero medicin tripsinogeno, fosfolipasa protena C reactiva factor necrosis tumoral Interleucinas Estudios de Imagen Rx de trax y abdomen:gas, calcificacin pancretica US: clculos vesiculares dilatacin va biliar TC helicoidal RM

Pronstico La severidad lo determinan los eventos de las 24-48 horas de inicio 10% = severo 60 aos de edad o mas 1mer ataque pancreatitis postoperatoria metalalbuminemia hipocalcemia Cullen, Grey Turner Pronstico

criterios de Ranson, y Glasgow Apache II Balthazar experiencia clnica

fosfolipasa A elastasa tripsina IL 6 protena C reactiva

Pancreatitis Crnica Datos clnicos

Episodios anteriores de dolor abdominal Alcoholismo 60%-80% Antecedentes familiares de pancreatitis hereditaria Antecedentes de enfermedad autoinmune (colangitis esclerosante primaria, sndrome de Sjogren) Esteatorrea (90% de prdida de funcin pancretica) Dolor epigstrico, irradiado al dorso, constante o episdico, precipitado por las comidas y el alcohol Eritema ab igne Prdida de peso

Diabetes mellitus

ETIOLOGIA

autoinmune obstruccin ductal

alcohol hereditaria hipercalcemia hiperlipidemia idioptica

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica, fibrosis del pncreas

Pncreas ectpico en la pared de yeyuno

Pancreatitis aguda hemorrgica

Pancreatitis crnica, mostrando fibrosis y dilatacin de los conductos

Pancreatitis crnica, mostrando un clculo en un conducto dilatado

Pancreatitis linfoplasmoctica esclerosante, hay marcada atrofia del componente acinar

Neoplasias Malignas del Pncreas

25-30.000 casos al ao 4 - 5 causa de muerte por cncer sexo masculino raza negra 80% = 60-80 aos de edad

pancreatitis crnica pancreatitis hereditaria tabaco exposicin a carcingenos diabetes mellitus

Patolgia 80-90 % adenocarcinoma ductal cabeza de pncreas = 70% masa dura irregular, gris amarilla bordes mal definidos 3cm dimetro ganglios invadidos, metstasis distantes Biologa Molecular Anormalidad gentica: activacin de pro-oncogenes inactivacin de genes supresores de tumores expresin elevada de factores de crecimiento y receptores oncogenes = K-ras mutacin del gen supresor P53 ( 75%) P16 SMAD-4 DPC DCC

aumento del factor de crecimiento epidrmico aumento de receptores para el FCE Sndrome Hereditario de Cncer Pancretico cncer de colon de origen hereditario no poliposico cncer de mama familiar Peutz jeghers ataxia telengiectasia melanoma familiar atpico mltiple pancreatitis hereditaria historia familiar de cncer de pncreas Datos Clnicos dependen de localizacin del tumor obstruccin biliar, duodenal , pancretica pancreatitis

diabetes reciente flebitis migratoria hgado nodular ndulo hermana Mara Jos anaquel de Blummer ganglio de Virchow hipertensin portal

dolor abdominal ascitis ictericia nauseas vmitos esteatorrea perdida de peso vescula palpable Laboratorio

bilirrubinas, F.A. elevadas marcadores tumorales: CEA CA 19-9 en casos avanzados

Estudios de Imgenes
US: masa slida o qustica dilatacin va biliar TC: helicoidal con contraste masa hipodensa bordes mal definidos dilatacin ducto pancretico especificidad 95% ( tumor > 2 cm) Resonancia Magntica: Tomografa emisin de positrones = tumor pequeo. CPER: Ictericia obstructiva sin masa en TC o R.M. signo doble conducto Biopsia: confirmar la neoplasia identificar tipo de neoplasia no de rutina

Carcinoma ductal de la cabeza del pncreas

Adenocarcinoma de pncreas

Carcinoma de pncreas

Adenocarcinoma mucinoso del pncreas

Carcinoma de pncreas

Adenoma microqustico del pncreas

Cistadenoma microqustico

Cistadenoma mucinoso

Cistadenocarcinoma Mucinoso

Carcinoma papilar intraductal

Carcinoma de clulas acinares

Tumor endocrino pancretico

Tumor endocrino pancretico

Tumor de clulas alfa (glucagonoma)

Regin Ampular