DOLOR FACETARIO

DRA ESTRELLA DEL MAR TORRES Anestesiloga especialista en dolor , cuidados paliativos, Ozonologa Unidad de Dolor HNGAI Unidad de dolor Clinica San Pablo

 1. 2.

Lumbalgia causa de consulta frecuente. Lumbalgia crnica: Lumbalgia alta (Back pain) D12 L1 Lumbalgia Baja ( Low back pain) L4 L5 S1

Causas
1. 2. 3. 4.

Disfuncin disco-capsulo-ligamentosas Espacio intervertebral anterior Articulaciones intervertebrales posteriores (facetas) Capsula y ligamentos articulares

Ligamentos interespinosos

Disfunciones sacroilacas Disfunciones miofaciales Disfunciones posturales

La unidad biomecnica de la vertebra es lo que Junghanns denomin EL SEGMENTO MOVIL, (unin de 2 vertebras en su parte anterior por el disco intervertebral y en su parte porterior, por las 2 articulaciones facetarias) Se unen y estabilizan por las articulaciones, cpsculas y ligamentos comun anterior y posterior. Esta unidad consta de 3 columnas

1. 2. 3.

Anterior (que funciona como carga y amortiguador),

Media hueca (que sirve de proteccin) y Posterior de movimiento

Desde afuera, los msculos y aponeurosis son los tirantes que adems de mover los segmentos,proporcionanESTABILIDAD junto con los ligamentos.

Los msculos abdominales, con su aponeurosis, tenzan el contenido del abdomen y del trax,dando lugar a una cmara hidroarea. En esta situacin, al contener la respiracin y tenzar el abdomen, aumenta la resistencia en la columna.
Una falla en tales estructuras seas articulares,musculares,ligamentosas, congnitas o adquiridas ocasionan inestabilidad de columna

SINDROME FACETARIO
Conjunto de sntomas y signos producidos principalmente por fenmenos patolgicos de las articulaciones facetarias en los diferentes segmentos de la columna, principalmente en la columna lumbar. Desarrollando lumbagos mecnicos crnicos, con ausencia en general de componentes como hernias de los discos y estrechamientos significativos del canal (estenorraquis). Entonces, cuando el dolor asociado a segmentos de la columna no se relaciona a hernias discales ni estrechamientos, ni conlleva un compromiso neurolgico, se puede hablar de un Sindrome Facetario

Funcion

Proporcionar alas vertebras de resistencia a fuerzas rotacionales, deslizamiento anterior as proteger al disco de estas

Soporte de la carga del peso del cuerpo (16%), la carga que soporta es muy concentrada (por la superficiede rea reducida) 10 vecesla carga por cm2 de la rodilla
Soportan la carga vertical que aumenta enla extension de columna lumbar Aumenta en la degeneracion discal hasta 70%

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DEL S.F.

Factores positivos Dolor a la extensin Dolor referido Test de bloqueo de Mooney (+) 10 +10 +20 +10

Rx: - artrosis interapofisiarias - signos de inestabilidad

Buena insercin profesiona

+10
+10

Deseo de seguir programa de readaptacin Total +70

Factores negativos Obesidad Poliartralgias Patologa discal (Listesis, escoliosis etc) Intervenido raquis lumbar Enfermos problemticos Total -10 -10 -10. -20 -20 -70

RESULTADOS

50 o mas Pronstico bueno 30-50 Pronstico regular Menor de 30 Pronostico malo

causas
1. 1.

Aumento de lordosis lumbar Degeneracion discal componente postural: Flexion prolongada sentado

Traumatica
hiperextension

clinica

dolor lumbar dolor en gluteo cadera Rigidez lumbar Dolor difuso con irradiacion en la region posterior simula citica (sin deficit neurolgica) Aumento de dolor con la hiperextension Sindrome agudo de la faceta bloqueada

Sindrome agudo de faceta bloqueada (lumbar) Tortcolis cervical contracturas intensas en omoplatos

DIAGNOSTICO

Sintomas del paciente Examen clnico Resonancia Magntica (Artrosis, derrame articular TAC

RX

Diagnstico

En todos los pacientes se debe hacer una historia clnica enfocada al principio, evolucin y estado actual del dolor, mismo que se clasifica en agudo cuando tiene menos de seis meses de duracin y crnico cuando supera ese periodo. Asimismo, se investiga la evolucin del tratamiento mdico (AINEs, esteroides, analgsicos), fsicos, ortopdico (correccin postural, ortesis, fisioterapia) Se exploran los defectos posturales, se verifica si existe compromiso radicular y se identifica la metmera afectada

Si el dolor aumenta a la flexin o a laextensin Estudiosradiogrficos se indican de acuerdo con la clnica, pero bsicamente no deben faltar las radiografas posturales AP y lateral, as como las radiografas dinmicas y oblicuas para determinar la inestabilidad de la columna y valorar si hay artrosis facetaria. Para evaluar los sndromes de la raz anterior y posterior, la conducta radiolgica y mdico- quirrgica, es de utilidad, que indica la interpretacin clnica, radiogrfica, el tratamiento mdico, quirrgico e incluso cundo est indicada la artrodesis con placas y tornillos de la columna.

Las races anteriores y posteriores forman un tronco comn con el ganglio sensitivo que se aloja y atraviesa el agujero de conjuncin dando origen en este sitio a tres ramas:

a) el ramo anterior sensitivo, recurrente denominado nervio de luschka que se introduce nuevamente en el raquis y es el responsable de la inervacin del ligamento vertebral comn posterior, la vaina de las races, las capas pe- rifricas del anillo fibroso, la cara anterior de la duramadre, etctera.
b) La rama posterior es sensitiva, se dirige hacia atrs y se divide en tres ramas: la medial, que inerva las articulaciones facetarias; la central, que es muscular y la lateral, que es cutnea c) La rama media mixta es la ms gruesa y se anastomosa con otras ramas formando los plexos nerviosos cervical,crural y citico.

Fisiopatologa

El esquema clsico del proceso degenerativo de la columna vertebral propuesto por Mooney, inicia a los 25 aos.

En la fase de inestabilidad teoricamente puede existir dolor, reflejo de origen discal o facetario, pero en la practica la mayora de la lumbalgias tiene su origen en las facetas.
En 1911, Goldthweit describe el dolor citico reflejo de tipo facetario; Putti,en 1927, se refiere al dolor de tipo facetario, el cual surge en la rama posterior y aporta la inervacin de las facetas articulares, como fue sealado en 1956 por Penderson y corroborado en trabajos posteriores de Fox y Rizzoli, y en 1973 por Bojduk. Pero quien realmente demostr y estableci las bases clnicas para identificar el sndrome facetario fue Mooney, en 1976 y 1978 Este ltimo aplic bloqueos facetarios y realiz registros electromiogrficos en miembros inferiores

tambin comprob que administrar solucin salina hipertnica provocaba un dolor lumbocitico en islotes, manifestado en el electromigrafo. Posteriormente aplic anestsico, con lo que el dolor y las manifestaciones electromiogrficas desaparecan.

Con base en dichos estudios, Mooney public patrones en pacientes y en personas sanas de acuerdo a su nivel facetario. Segn este autor, el dolor lumbocitico se debe a la estimulacin de las races posteriores. Si la mejora del dolor persite por mas de una hra le da un valor si contina durante mas de una semana el valor aumenta. Dicha maniobra se conoce comoTest de Mooney,el cual,junto con otros datos, da un valor positivo o negativo y sirve de orientacin para valorar el futuro de estos bloqueos

TRATAMIENTO

Mayoria de dolor lumbar crnico, se considera a la inestabilidad como la alteracion bsica en los procesos degenerativos por lo que estabilidad de la columna es un objetivo PRIMORDIAL mejorar con medios fsicos (reforzamient abdominal y paraespinal con ortesis (periodos cortos) o reeducacin propioceptiva y ejercicios Analgesicos Infiltracin peri/intraarticular con corticoides Rizolisis qumica (fenolizacin) Rizolisis trmica (termocoagulacin) Quirrgica: artrodesis con placa atornillada

Bloqueo Facetario Tratameinto temporal Anestsico + Corticoide Ozono