U niversidad N acional M de S M ayor an arcos

C R O D PR R S E TA OM D O2004 U S E E E ID N D IC

T a: em
.

C lo m ic enstrual-H orraga U em terina anorm al S ndrom pre-m e enstrual

P rofesor :

D J H arfn B o. r. os .F rav

EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICA

La diferenciacin sexual femenina resulta de un patrn cromosmico gentico XX,que es fijado desde el momento de la concepcin y slo ejercen su influencia hasta alrededor de la 5a.- 6a. semanas; los genitales internos se van diferenciando y luego desde el tercer mes se reconocen con facilidad. En la poca embrionaria = 6 -7 millones de oogonias, en la recien nacida = 2 millones, hasta la pubertad = 300,000. Entre los 13 - 46 aos, madurarn unos 400 -500 folculos, se presentaran unos 500 ciclos menstruales durante el perodo reproductivo ( +35 aos)

DESPOBLACIN GERMINAL DE LA GNADA (De Speroff ,1989)

oogonias 6.000.000

2.000.000

Epoca embrionaria = 6 millones de oogonias recien nacida = 2 millones en

300.000

la pubertad

= 300,000

Entre los 13 46 aos, madurarn unos 400-500 folculos en 500 ciclos menstruales durante 35 aos del perodo reproductivo

Epoca embrionaria 20 semanas

nacimiento
40 semanas

pubertad
13 aos

menopausia
50 aos

EDAD Y FERTILIDAD

Adolescencia

Perodo frtil

Baja tasa de embarazo

Falla ovrica incipiente

Perimenopausia

Menopausia

Aos

18

35

43

48

50

NIVEL
CORTICAL

HIPOTALAMO
HIPOFISIARIO

OVARICO

ENDOMETRIAL

MECANISMOS DE RETROINFORMACIN:

Fase del ciclo menstrual-Mecanismos de feedback negativo y positivo/ hipofisis anterior

Mitad de ciclo:

Hormona:Estrgeno
Feedback positivo/hipofisis anter.

Fase folicular: Hormona:Estrgeno Feedback negativo/hipofisis anterior Fase luteal: Hormona:Progeterona +Estrogenos Feedback negativo/hipofisis anterior

Seguimiento ovulatorio

D5 D1
RECLUTAMIENTO FOLICULAR FOLICULO DOMINANTE

D9

D13 D11 D12

FOLICULO PREOVULATORIO

D14
FOLICULO

D21
ENDOMETRIO DE 14 mm pre

ENDOMETRIO PROLIFERATIVO PRECOZ NORMAL

ENDOMETRIO PROLIFERATIVO TARDO NORMAl ENDOMETRIO SECRETOR HIPERECOGNICO

ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO LINEAL

ENDOMETRIO POST-MENOPSICO HIPERPLSICO

ENDOMETRIO ENGROSADO POR PLIPOS

ENDOMETRIO QUISTICO EN TTO CON TAMOXIFENO

POLIPO ENDOMETRIAL EN ENDOMETRIO SECRETOR

ENDOMETRIO QUISTICO GRUESO EN TTO.TAMOX.

ENDOMETRIO POST MENOPUSICO SEROMETRA DE DIVERSO VOLUMEN

EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICA

Nivel del mar (Lima) Altura (Cerro de Pasco) Pasco)

Menarquia Vida menstrual Tasa de gestacin Prolactina / puerp. Gestacin/lactancia Menopausia

12.6+/-0.2 aos 14.6+/-0.2 aos 35.4+/-0.9 30.7+/-0.9 2.8+/-0.4 7.3+/-0.5 > 20 veces N. < 20 veces 6.4 % 37%( Pasco)-24%(Cuzco) 48 aos 45.3+/-0.7

EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN MENARQUIA Y ADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERODO REPRODUCTIVO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO NIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICIN OVULATORIA.

CICLO

MENSTRUAL

DURACIN : 3 - 5 DAS REGIMEN CATAMENIAL PROMEDIO : 28 +/- 3 DAS FERCUENCIA NORMAL : REGIMEN 21-35 DIAS INTENSIDAD : 20-100 ml (de 2 - 6 paos / da) OLIGOMENORREA=INTERVALO >40 DAS / CICLO irregular POLIMENORREA=INTERVALO < 21 DAS / CICLO regular MENORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / CICLO regular MENOMETRORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / C.irregular HIPOMENORREA=HEMORRAGIA ESCASA / CICLO regular SPOTING INTERMENSTRUAL=GOTEO A MITAD DE CICLO PRIMERA FASE=PROLIFERATIVA-ESTROGENICA SEGUNDA FASE=SECRETORA-PROGESTERONICA

CICLO

MENSTRUAL

ENDOMETRIO CON > 8 mm DE GROSOR (ADECUADA CAMA DE IMPLANTACION POST CONCEPCIONAL) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14-16 mm ENDOMETRIO > 17 mm =HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico,plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca)

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

1. ALTERACIONES EN LA PERIODICIDAD Y RITMO: 1.1. Acortamiento del intrvalo < 20 das Polimenorrea 1.2. Alargamiento del Intrvalo > 39 das Oligomenorrea 2. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DEL SANGRADO MENSTRUAL: 2.1. Aumento del sangrado menstrual Hipermenorrea Menorraga 2.2. Disminucin del sangrado menstrual Hipomenorrea 3. ALTERACIONES ASOCIADOS AL CICLO MENSTRUAL: 3.1. Sndrome pre-menstrual 3.2. Dismenorrea

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

4. ALTERACIONES EN LA PRESENTACIN MENSTRUAL:

4.1. Amenorrea 4.2. Hemorraga uterina disfuncional 5. ALTERACIONES: 5.1. Primarias Orgnica 5.2. Secundarias Perturbacin Funcional 6. ALTERACIONES DEL OVARIO: Duracin del ciclo sexual, frecuencia de menstruacin Perturbacin y/o

7. ALTERACION DEL UTERO:

POLIMENORREA

Episodios de hemorragia uterina frecuentes, pero regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 das Insuficiencia ovrica Comn en la adolescencia y en la post menopausia Acortamiento de la fase lutenica < de 14 das Involucin rpida del cuerpo amarillo En ciclo normal hay fase folicular normal Hay ovulacin con fase lutea de 14 - 15 das: - Temperatura basal - Moco cervical - Colpocitologa - Biopsia Endometrio

OLIGOMENORREA
Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 das y menor de 3 meses
Leve : Entre 40 - 50 das

Moderado
Severa

:
:

Entre 50 - 60 das
Entre 70 - 90 das

Insuficiencia ovrica ms avanzada

Desarrollo anormal de un Folculo

Prolongacin de Fase folicular,sin ovulacin Asociado a obesidad e hirsutismo

HIPERMENORREA
Hemorragia uterina excesiva, tanto en cantidades como en duracin, con intervalos regulares. Volumen menstrual > 80 cc. Duracin > 7 das Alteracin uterina Insuficiencia de contraccin uterina -- Interna -- Externa Discrasias sanguneas Disgregacin endometrial aumentada

HIPOMENORREA
Hemorragia uterina regular, pero en menor cantidad
Cavidad uterina pequea Reduccin de superficie endometrial

Respuesta endometrial escasa

Repercusin uterina por disendocrinias: Hipertiroidismo

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

METRORRAGIA

Hemorragia uterina por lo general no excesiva y que ocurre a intervalos irregulares

MENOMETRORRAGIA Hemorragia uterina por lo general excesiva, prolongada y que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares

HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que ocurre entre otros perodos menstruales regulares

ENDOMETRIO Y CICLO MENSTRUAL

EDAD FERTIL ENDOMETRIO CON > 8 mm de grosor (adecuada cama de implantacin post concepcional ) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14 -16 mm ENDOMETRIO > 17 mm = d/c HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm EDAD POST-MENOPAUSICA ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico, plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca) ENDOMETRIO +TTO.TAMOXIFENO=10mm o ms, grosor es subendometrial con apariencia de hiperplsico,es atrfico al L.U.y es Doppler negativo en art.uterina.

GROSOR ENDOMETRIAL Y DOPPLER DE ART.UTERINA EN LA POST-MENOPAUSIA SIN TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 5mm =Distole cero en Doppler Art.Uterina= Normal > 5mm =Distole cero= Histeroscopa -LUelectivo/control en 1 mes > 5mm =Distole presente=Histeroscopa-LU obligatorio CON TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 9mm =Distole cero o baja=Normal hasta 9mm =Distole baja =Suprimir TRH / control en 1 mes > 9mm =Distole presente=Suprimir TRH/control /Histeroscopa-LU > 9mm =Distole alta=Suprimer TRH / Histeroscopa-LU SIN TRH-CON SANGRADO POST-MENOPAUSICO: > 4 mm =Distole cero =Histeroscopa -LU > 4 mm =Distole alta =Histeroscopa -LU

E:25 aos

Endometrio pre menstrual

E:52 aos/ sin THR

Endometrio hiperplsico

E:60 aos/con THR

III- ENDOMETRIO ANORMAL

Asherman Atrfico Calcificado Polipoide Mucometra y Hematometra Hiperplsico

PATOLOGIA ENDOMETRIAL

Ciclo menstrual bifsico ovulatorio

Ciclo menstrual bifasico Anovulatorio

AMENORREA PRIMARIA

UTERO PRESENTE
FSH/LH

UTERO AUSENTE
CARIOTIPO

ELEVAD0

DISMINUIDO 46, XX

CROMOSOMA Y

TESTOSTERONA

MUJER

VARON

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

AGENESIA MULLERIANA

AGONADISMO DEF.ENZIM.

FEMIN.TESTIC.

TRH - E/P

TRH - E/P
CLOMIFENO

NEOVAGINA

GONADECTOMA

AMENORREA SECUNDARIA

DESCARTAR EMBARAZO - MEDIR PROLACTINA TEST DE DEPRIVACION DE PROGESTERONA

B-HCG NEGATIVA

Rp
RP:200mg. IM PROGESTERONA

PRL >20-30ng/ml

PROLACTINA ELEVADA

PROLACTINA NORMAL

MEDIR T.S.H.

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP :CLOMIFENO
T.S.H. NORMAL T.S.H. ELEVADO ADMINISTRAR ESTROGENOS Y PROGESTOGENO ANOVULACION

ANTICONCEPT. LAPAROSCOPIA

TAC DE SILLA TURCA O RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

HIPOTIROIDISM

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

PRIMARIO

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP:EUTROID

ANORMAL

HIPOFISIS NORMAL

SINDROME DE ASHERMAN

MEDIR F.S.H. - L.H.

RP:LISIS+DIU LU+ESTROG

TUMOR HIPOFISIARIO SILLA TURCA

NORMAL ELEVADO > 30mUl/ml

BAJO < 5m Ul/ml

RP:PARLODEL CIRUGIA

TAC. SILLA TURCA

RP:OVODONACIN-TRH

FSH>30mUI/ml

FALLA OVRICA AMENORREA HIPOTALMICA

RP:Pulsos de Gn-RH

Hormonas femeninas : valores normales

Hormona Mujer en edad Mujer frtil menopausica

FSH
LH Estradiol

1 -30 mUI/ml
< 30 mUI/ml 24 -186 pg/ml

> 30 mUI/ml
> 30 mUI/ml < 40 pg/ml

Current Medical Diagnosis & Treatment 1999

AMENORREA
MANEJO 1. No toda amenorrea necesita tratamiento 2. Tratar la etiologa del proceso 3. No tratar mujer menor de 16 aos con crecimiento y desarrollo normal 4. El tratamiento debe restaurar la funcin reproductiva de la mujer 5. El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico 6. Tratamiento general: Dieta Reposo emocional Condiciones de trabajo

AMENORREA
7. Tratamiento mdico

Las Gonadotrofinas sustituyen la funcin hipofisiaria Los esteroides sintticos inhiben funcin hipofisiaria El clomifeno (biogen, zimaquin) estimula el hipotlamo e hipfisis La bromocriptina (parlodel) tambin estimula el hipotlamo e inhibe la hipfisis Tiroides (eutroid) reemplaza la deficiencia tiroidea

HEMORRAGIA UTERINA

Hemorragia uterina disfuncional - HUD :

Hemorragia uterina resultado de descamacin irregular del endometrio en asociacin con disfuncin ovulatoria,en ausencia de embarazo, infeccin o neoplasia, en general sin patologa orgnica.

Causas de Hemorragia Uterina anormal - HUA:

A. Embarazo y sus complicaciones (aborto, emb.ectpico) B. Infecciones del tracto genital (endometritis) C. Tumores (Leiomiomas,polipos) *perimenopausia D. Neoplasias (ca. cervix, ca. tero,sarcoma,coriocarcinoma.) E. Coagulopatas (dficit factor VIII , plaquetopenia) *perimenarquia F. Hormonal : 1. HUD (anovulatoria - ovulatoria) Ovarios poliquisticos,disfuncin tiroidea, Hiperprolactinemia,hiperplasia adrenal. 2. Tumores ovricos funcionantes

HEMORRAGIA UTERINA
NORM AS :

1.

Es prioritario descartar gestacin y cncer ginecolgico 2. La exclusin de causa orgnica se debe estudiar en forma sistemtica 3. Tratamiento ambulatorio de preferencia a fin de controlar el sangrado. 4. Se hospitaliza el caso de sangrado vaginal que altere las funciones vitales. 5. Realizar interconsulta a Medicina Interna y endocrinologa de ser necesario. 6. Prevencin de recurrencia, control por Consultorio externo , control mensual por 3

HEMORRAGIA UTERINA
PROCEDIMIENTOS:

Elaborar Historia Clnica completa Rgimen Catamenial, alteraciones endocrinas, coagulopatas, uso de anticonceptivos y hormonoterapia,examen plvico,espculo. Pap del cervix y test de embarazo (bHGC) Ecografa transvaginal o plvica - Doppler. Hemograma completo, perfil coagulacin Dosaje de TSH,prolactina,progesterona Pruebas hepticas Bx.Endometrio-Ameu / LU Bx. Histeroscopa-HSG.

HEMORRAGIA UTERINA
FORMAS DE PRESENTACIN

1. Menorragia 2. Metrorragia 3. Menometrorragia 4. Polimenorrea 5. Hipermenorrea 6. Hemorragia irregular

HEMORRAGIA UTERINA

I. HEMORRAGIA PREPUBERAL

a. Investigar posibilidad de que la madre utiliz DES b. Exploracin fsica con espculo peditrico, tomar muestras para cultivos o biopsias c. Descartar traumatismo perineal, prolapso uretral, precocidad sexual.

HEMORRAGIA UTERINA
II. PERIMENARQUICA:

a. La HUD de la adolescente fundamentalmente a ciclos anovulatios

se

debe

b. El examen fsico se hace en presencia de un familiar c. Exploracin plvica, ecogrfica y dosaje de FSH, LH y estrgenos y progesterona.

HEMORRAGIA UTERINA
DIAGNOSTICO CLINICO

1. Por las diferentes formas de presentacin de la HU, puede presumirse la causa de la hemorragia. 2. Por la edad de presentacin perimenrquica o post-menopasica; o en la mitad de la etapa reproductiva puede tambin presumirse la causa de la hemorragia.

3. Por los antecedentes de ingestin de hormonas/drogas

4. Por hallazgos concomitantes(obesidad, adelgazamiento, palidez, manifestaciones fsicas de endocrinopatas, etc.)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

MANEJO: A. En nias menrquicas y adolescentes: 1. Medidas higinico dietticas 2. Tratamiento de anemia (hierro) 3. Dieta hiperprotica y con suplemento vitamnico 4. Reposo relativo Si lo anterior no d resultado, administrar :

Progesterona 200 mgrs. I.M.(dosis de transformacin)

Provera 5 a 10 mgrs. diarios/14 das (dosis secuencial)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

MANEJO: En nias menrquicas y adolescentes: 5. Continuar tratamiento por 3 meses con: - Provera 5 mg 1 tableta diaria del da 16- 25 da del ciclo. 6. Alternativas: Despus de la dosis inicial de Progesterona se presentar la hemorragia por supresin , luego dar ciclaje con Progyluton o pldoras anovulatorias en la forma rutinaria por 3 meses. 7. Slo en caso extremo y severo sin respuesta a la anterior medicacin puede indicarse AMEU o D&LU.

MANEJO EN CASOS DE HEMORRAGIA LEVE O MODERADA O CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES DEL MANCHADO INTER O PREMENSTRUAL

A.

Medidas en la mujer adulta Historia Clnica con examen general Examen con espculo y plvico bimanual Laboratorio de rutina Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Fibringeno Beta HCG Srico Biopsia de Endometrio y Legrado uterino Histeroscopa y Obtencin de biopsia selectiva Ecografa Plvica y Transvaginal.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

MANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE

a cualquier edad : A. MEDIDAS COMUNES Hospitalizacin Historia Clnica con examen fsico general y plvico Exmenes de laboratorio Hemoglobina Hematocrito Grupo y Rh Glicemia Plaquetas Fibringeno

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

MANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE

HCG beta en sangre

Tipificacin y prueba cruzada de sangre compatible , pruebas de SIDA, VDRL y Hepatitis B-C Canalizacin de vena con brnula en antebrazo e instalacin de solucin salina 9%0. Estrgeno-progesterona de depsito: Progynon Depot 1amp IM. ( 10mg.de valerato de estradiol ) si el endometrio es delgado; o aplicar Primosiston 1 amp IM ( 250 mg.de caproato de hidroxiprogesterona + 10mg de benzoato de estradiol) Proceder a AMEU o D&LU si no cesa sangrado. Opcional colocacin endouterina de S.Foley con baln 5-10cc/24h. * HAT como ltimo recurso, si fuere necesario.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

SI NO DESEA EMBARAZARSE Y LUEGO DE CEDER LA HEMORRAGIA:

Tabletas anticonceptivas combinadas

(Ovral 21 tabl. 50 mcg.etinil estradiol y 50mgr.norgestrel).

SI NO TIENE VIDA SEXUAL,LUEGO DE CEDER LA HUD :

Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 5 mgrs. 2 veces al da por 10 das cada mes desde el da 15 al 24 da del ciclo. Regulador oral del ciclo (progyluton) 11 pldoras de valerato de estradiol 2mg. seguidas de 10 pldoras combinadas de valerato de estradiol 2mg + 0.5mg de norgestrel.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Rp. 1. Tratamiento de desrdenes sistmicos si estn presentes (anemia, transtornos hemorragparos, etc. ) 2. Para detener la hemorragia ante la presencia de un endometrio mediano (8-10mm) puede usarse: a. Hidroxiprogesterona caproato 1 amp.IM stat. (Proluton Depot 250mg)

b. Nomegestrol 5mg .1 tableta /da, por 10 das

(Lutenyl 5mg) c. Primosiston 1amp.IM stat.(250mg caproato de hidroxiprogesterona +10mg de benzoato de estradiol)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

3. En todos los casos debe continuarse el tratamiento por 3 a 6 meses ya sea con: a. Anovulatorios (Ovral) en la forma rutinaria, empezando en el 5 da de la hemorragia por supresin y continuar durante 21 das. b. Estrgeno-Progesterona (TRH tipo secuencial ) - Premarin 0.625mg 1 tableta diaria por 21 das, agregando del 15 al 24 da ciclo ,Provera 5mg. 1 tableta 2 veces/da .
En cualquier caso si la hemorragia es prolongada y profusa y no cede al tratamiento mdico, se debe practicar Legrado Bipsico fraccionado.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

En el climaterio y/o post-menopausia:

1. Todo tratamiento debe ser precedido por D&LU fraccionado si la ecografia endovaginal demuestra hiperplasia endometrial.
2. Continuar luego un ciclaje estrgeno-progesterona o anovulatorios en la forma antedicha por 3 a 6 meses. 3. Si es necesario puede repetirse D&LU una vez ms. 4. En casos refractarios al tratamiento anterior, debe practicarse histerectoma total. La extirpacin de ovarios unilateral o bilateral, depender de la edad, paridad, estado de los ovarios, patologa asociada y aceptacin de la paciente.

F N A E T S D L H R O O E A IA UDMNO E A OM N TRP
H y tre fo a d h rm n te p e G e o g : a s rm s e o o o ra ia n in c lo a

S S IT C N: E c s d h o n i o a a U T U I n a o e ip fu c n v ric h os n m ip e tro is o E T U A I :C s d o a s s n s c n p c S IM L C N a o e v rio a o o o o e tm lo h o ia . s u ip fis rio IN IB I YE E T D R B T :C s d n c s a d H IC N F C O E E O E a o e e e id d e a tic n e c n s d a o u to s c n in ib i d g n d tro a n o c p i ,u o e n v la rio o h ic n e o a o fin s h o ia s ylu g re o a s s e d r p p ra o e tr e o ip fis ria e o b te l u p n e re a d s g n gs gn. e t e o D S D P O IF R C N: N c s ria p ra p life r u e d m trio O IS E R L E A I eea a ro ra n n o e fu c n l e re o o o irre u rm n d s rro d .E m:25-30m d n io a n p s g la e te e a lla o je g e B n a d e tra io M e zo to e s d l I. D S D T A S O M C N: P ra tra s rm r O IS E R N F R A I a n fo a a s c to , u a c p fu c n l p life d ,c n la e re ra n a a n io a ro ra a o a m is c n d 200m .d P g s ro a M d in tra i e g e ro e te n I.

T R P C N F CO E L E A O E : E A IA O A T R S IB R D R S A o is s d G R (L p n D p t*= a e to d le p lid ) a in io g n ta e n H u ro e o c ta e u ro e l ic e tim la lib ra i d L y F Hs g id d u e ta o p lo g d d s u n e c n e H S e u a e n s d ro n a o e in ib i e la s c c n d e ta g n d tro a ,h s n e s d h ic n n e re i e s s o a o fin s a ta iv le e h o o a is o h o o a o p o u a s u o e o a s . ip g n d m ip g n d tro o n e d m n p u ia R :m m to is n o e s . p io a s ,e d m trio is

ANTICONCEPCION HORMONAL 1.TABLETAS ORALES COMBINADAS-MONOFSICOS Minesse (etinil estradiol 15mcg+gestodeno 60mcg) 28comp. Loette (etinil estradiol 20mcg.+levonorgestrel 100mcg) 21 tabl. Mercilon (20 EE/ 150 DSG) Yasmin (30 EE/ 3mg drospirenona) 21 grag. Microgynon-Nordette (etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 150mcg) 21 tab Lofemenal *CD (21+7) :etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 300 mg+hierro Gynera * :etinil estradiol 30mcg+gestodeno 75mcg. Marveln * :etinil estradiol 30 mcg+desogestrel 150 mcg Diane *35 :etinil estradiol 35mcg+ciproterona acetato 2 mg. Gracial ( 40EE / 25DSG-30EE/125DSG) 7 azules+15 tab.blancas=22 tab Anovlar *21 :etinil estradiol 50 mcg +noretindrona 4 mg. Neogynon*-Neogunon CD*(21+7) :etinilestra.50mcg+levonorg.0.25mg Ovral21*- Eugynon*(etinil estradiol 50 mcg+norgestrel 0.50mg) 21 comp. Lindiol E* (etinil estradiol 50 mcg+linestrenol 2.5mg) 21 comp.

2. BIHORMONAL TRIFSICOS Triquilar* :Etinilestrad.30mcg+L.norgestrel 50mcg. (6 grag. marrones) EE 40mcg+L.norgestrel 75mcg. (5 grag. blancas) EE 30mcg+L.norgestrel 125mcg.(10 grag.amarillas) Trinordiol* : 21 grageas = secuencia.

3. MINIPILDORA (Progestina sola ,cero estrgenos) Exlutn* - Linosun : linestrenol 0.50mg.(35 tabl.) Cerazette :75 mcg Desogestrel(28tabl.)

4. POST-COITAL( del da siguiente) Ovral * :2 tabl.c/12 horas x1 da) total : 4 tabl. Postinor 2 (Levonorgestrel tab c/12 h.x 1 da) total : 2 tabl.
5. INYECTABLES DE DEPOSITO Depoprovera* :acetato de medroxiprogesterona 150 mg.c/12 semanas Mesigyna* :50mg enantato noretisterona+5mg valerato estradiol.c/mes IMPLANTE SUBDERMICO: Implanon- 68 mg.Etonogestrel (3 aos) DIU MIRENA: Endoceptivo -52 mg Levonorgestrel (5 aos)

RESULTADO DEL ESTUDIO WOMENS HEALTH INICIATIVE

RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO DEL PREMELLE CONTINUO EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS INST.NAC.DE SALUD CARDIO PULMONAR U.S.A. Y FDA ( 9 DE JULIO DE 2002)

ESTUDIO EN MUJERES U.S.A. DE 50-79 AOS (PROMEDIO : 63 AOS) CON UTERO INTACTO , UN GRUPO DE MANERA ALEATORIA RECIBI HORMONOTERAPIA COMBINADA CON ESTROGENOS EQUINOS CONJUGADOS (0.625 mg/DA) Y ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (2.5 mg/DA) EL ESTUDIO FUE INTERRUMPIDO DESPUS DE UN PROMEDIO DE 5. 2 AOS DE SEGUIMIENTO PORQUE EL RIESGO TOTAL DE SALUD EXCEDA LOS BENEFICIOS. ENTRE LAS MUJERES QUE USABAN THR ,EN COMPARACIN A AQUELLAS TRATADAS CON PLACEBO,SE OBSERV UN INCREMENTO DE 26% EN LA TASA DE CNCER DE MAMA, 29% EN EVENTOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 41% DE INFARTO CARDACO NO FATAL Y EL DOBLE EN LA TASA DE TROMBOEMBOLISMO. Pero al mismo tiempo ,consistentemente confirm el beneficio de la THR sobre el riesgo de fractura osteoportica y cncer colonorectal,as como tambin en la reduccin de las lipoproteinas de baja densidad y el incremento de las de alta densidad.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH):

Via de administracin: Parches: 1.Pacientes con tero: Fem 7 combi (estradiol 1.5mgr/Levonorgestrel 1.5mg) c/7das. 2.Pacientes sin tero : Fem 7 (estradiol 1.5mg) c / 7 das. Gel : Estreva Gel percutneo: estradiol 0.5gr/pulso (dosis 3 pulsos/da) Crema: Premarin crema Vaginal :estrogenos conjugados tubo de 21g. ms aplicador. Ovulos :Ovestin-Colpotrofine ORALES: Totelle cclico (17B estradiol 2mg+Trimegestona 0.5mg) 28 tabl. Premelle 2.5 (estrog. conjugados 0.625mg+acetato medroxiprog. 2.5mg contnuo)28tabl. Premelle 5 (EC 0.625mg+AM 5mg contnuo) 28 tabl. Premelle 5 cclico (EC 0.625mg+AM 5mg secuencial) 28 tabl. Premarin-Estrarona 0.625-Premarin1.25 Estrgenos conjugados (28 tabl) Estranova E (estradiol valerato 2.6mg) 30 comp. Tibolona (Livial 2 .5mg 28comp.)

HUD-HUA ,Conclusiones

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIENTO
FACTORES A CONSIDERAR A. Edad de la paciente B. Severidad de la hemorragia C. Patrn de la prdida sangunea PROPOSITO DEL TRATAMIENTO Detener el Sangrado agudo Prevenir futuros episodios Prevenir complicaciones a largo plazo y restablecer la menstruacin cclica.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIENTO

1. Sangrado moderado: Progesterona parenteral = Primosiston 250mg.IM - Dosis de transformacin del endometrio. 2. Sangrado abundante:
La volemia se repondr con transfusin,paquete globular Estrogenos conjugados E.V. (ayerogen) 20 ml en bolo ,si fuera necesario repetir cada 2 a 4 horas luego continuar por va oral con pldoras combinadas de estrgeno progestgeno. El AMEU o el Legrado estar indicado cuando fracas el tratamiento hormonal ,previa evaluacin ecogrfica que justifique realizarlo .

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIEN TO 1. HUD Ovulatoria: a. HUD por fase lutea corta ,con niveles de progesterona inadecuadas, dar progestgenos complementarios (Provera 10 mg diarios del 15 - 25 da del ciclo) b. HUD por funcin lutenica persistente, usar anticonceptivo oral combinado por 3 ciclos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIE NTO

2. HUD Anovulatoria (80% de casos) a. En pacientes que deseen gestacin, determinar y corregir la causa de anovulacin b. En pacientes que no deseen gestar. Empleo de anticonceptivos combinados por 3 meses. o Provera 10 mg diarios del 16 - 25 da del ciclo c. AMEU o D& Legrado Uterino slo en casos de

EN EDAD POSTMENOPAUSICA:

Investigar enfermedades sistmicas (Diabetes, hipertensin, obesidad) Descartar cncer ginecolgico (examen de PAP, Biopsia endometrial previa Ecografa Transvaginal y/o Doppler Color, posibilidad de Legrado Uterino Fraccionado) Considerar terapia hormonal de reemplazo. Control del Endometrio con Ecografa Transvaginal post tratamiento y doppler de uterinas y endometrio.

MANEJO DEL SANGRADO ANORMAL EN LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL CICLICA

1.La terapia de reemplazo hormonal (TRH) cclica est pensada para las pacientes preperimenopasicas sintomticas.este esquema de tratamiento va a producir un sangrado por deprivacin en la semana libre de terapia. 2.Se ha descrito que al inicio del tratamiento puede producirse sangrado irregular que por lo general desaparece a lo largo del uso del producto y prcticamente luego del cuarto mes la mayora de pacientes presenta un sangrado cclico normal. 3.Si durante el tratamiento se produjera sangrado profuso las irregularidades se mantuvieran mas all del cuarto mes de tratamiento se sugiere practicar una ecografa transvaginal para evaluar el

Ecografa transvaginal Endometrio Grueso

Sangrado profuso o irregularidades que persisten por ms de cuatro meses

Endometrio delgado Continuar terapia observar Mioma

Legrado Bipsico

Cncer Hiperplasia Plipo Endometrio endometrio endometrio endometrio normal TTo. Qx. Qmt. Continuar Continuar Continuar Terapia Terapia Terapia observar ciclica cclica

Continan Cesan irregularidades irregularidades Legrado Continuar bipsico Terapia cclica

Tratami ento especfi co

Se repite Se normaliza hiperplasia

Tratamiento especfico

Continuar terapia HISTERECTOMIA cclica

Sndrome pre-menstrual
Sintomatologa polimorfa, caracterizada por alteraciones en el humor (ansiedad,depresin), cambios en el comportamiento (irritabilidad,bulimia) y sntomas fsicos como mastodinia o adinamia, que acurren en la fase lutenica del ciclo menstrual. Se presenta entre el 2-10% de las mujeres en edad frtil y 29% de las mujeres que lo padecen desarrollan depresin postparto.
Etiologa:desconocida, se han invocado disbalances estrgenoprogestgeno y del metabolismo de la serotonina, que modula los estados de ansiedad y el apetito y que un tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina,como fluoxetina o la clomipramina,han logrado yugular la ansiedad, la tensin,la irritabilidad y la disforia.

Sndrome pre-menstrual
La Asociacin Psiquitrica Americana desde 1994, la agrupa como: 1. Depresin moderada o intensa (sentimientos de desesperanza o sentimientos de autoreproche) 2. Ansiedad,nerviosismo y tensin emocional intensos. 3. Labilidad afectiva (llanto fcil,tristeza espontnea,miedo al rechazo 4. Irritabilidad intensa que origina conflitos interpersonales contnuos 5. Disminucin o prdida del inters en las actividades diarias,acadmicas,laborales o del hogar,con disminucin del rendimiento habitual 6. Letargia, adinamia y falta de concentacin. 7. Cambios en el apetito: bulimia,aumento de la ingesta entre comidas o apetito desmesurado por algunos alimentos. 8. Alteraciones del sueo :insomnio, hipersomnia. 9. Sntomas fsicos : mastodinia,cefalea,mialgias,aumento de peso

Sndrome pre-menstrual
Diagnstico: sntomas cuya intensidad aumentan 4-10 das antes de la menstruacin y desaparecen cuando sta se inicia.El diagnstico se hace mediante la historia clnica,un examen mdico y ginecolgico exhaustivo,una evaluacin psicolgica y pruebas hormonales. Tratamiento; incluye dieta apropiada (disminuir sal, azcar y cafeina), antidepresivos ,antiprostaglandnicos, ejercicios aerbicos y tcnicas de relajacin. Terapia hormonal en mastalgia cclica

GRACIAS por vuestra atencin