INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Definicin

Incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular

CLASIFICACIN

Segn la fisiopatologa:

Hipoxmica

Hipercpnica

Hipoxemia
MECANISMOS: HIPOVENTILACIN ALVEOLAR:
Sobredosis de sedantes Enfermedades del SNC y msculos perifricos Obstrucciones de la va respiratoria principal

Limitacin de la difusin alveolocapilar de O2 Desequilibrios en las relaciones VA/Q

CORTOCIRCUITO INTRAPULMONAR (SHUNT):

Sangre venosa que pasa a la circulacin arterial sistmica sin haber pasado por unidades alveolares.
Congnito Adquirido Edema pulmonar cardiognico: IAM, insuficiencia VI, Insuficiencia mitral, Estenosis mitral, Disfuncin diastolica

 Edema pulmonar no cardiognico:

Sepsis Aspiracin SDRA Politraumatismo Pancreatitis Reaccin a medicamentos Ahogamiento Neumona Inhalacin de gases

Hipercapnia

Mecanismos:
Hipoventilacin alveolar Desequilibrio relaciones VA/Q Asma bronquial EPOC

Manejo de crisis de asma

Definicin

Las crisis de asma son episodios de un aumento progresivo de:

falta de aire tos sibilancias opresin torcica

o una combinacin de estos sntomas

Crisis de asma
Paciente en alto riesgo de muerte (Tx. Preferiblemente hospitalario) - Quienes sean dependientes de 2 agonistas inhalados de accin rpida

Historia de cuadros de asma grave.

Han sido Hospitalizados o acudido a urgencias en el ltimo ao.

- Con antecedentes de problemas psiquitricas o psicosociales

Quienes toman actualmente o recientemente glucocorticoides orales.

- Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento

Crisis de asma
Clasificacin segn la severidad de las Crisis

Crisis de asma
Clasificacin segn la severidad de las Crisis

Crisis de asma
Tratamiento = Inmediato

Los agonistas 2 inhalados de accin rpida

En dosis adecuadas son esenciales. (iniciando con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)

Crisis de asma
Tratamiento = Inmediato

Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas). Indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamacin y acelerar la recuperacin. Oxgeno Es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxmico (alcanza una saturacin de O2 de 95%)

Crisis de asma

La combinacin 2-agonistas / anticolinrgicos Se ha asociado con una disminucin en la hospitalizacin y mejora en la espirometra.
Las metilxantinas No estn recomendadas si se utilizan altas dosis de 2 agonistas inhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los 2 agonistas inhalados no estn disponibles.

Tratamiento del asma

Dosis farmacologicas

Crisis de asma

EXACERBACIN DE LA EPOC. Manejo

ANAMNESIS Sntomas principales

DISNEA Sntoma principal y ms constante Respiracin profunda y espiracin alargada TOS EXPECTORACIN Caractersticas del esputo: aumenta su volumen o aparece purulencia.

Antecedentes personales:
Tabaquismo Alcoholismo Exposicin laboral a polvo o sustancias qumicas Contaminacin ambiental Ingresos hospitalarios previos

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EPOC

Incapacidad para toser Obnubilacin Respiracin paradjica Taquipnea >35 rpm PaO2 <35 mmHg pH <7.20 Presencia de anemia y/o insuficiencia cardiaca

Tratamiento. Metas
Aliviar las condiciones clnicas, sobre todo la disnea Mejorar anomalas funcionales

Atrapamientos areo Anomalas gasomtricas

Tratar el factor desencadenante

Tratamiento ambulatorio
Primera opcin en pacientes con enfermedad leve-moderada Consiste en:

Broncodilatadores Glucocorticoides Antibiticos

Broncodilatadores

Broncodilatadores de accin rpida a dosis elevadas bromuro ipratropio. Aerosol. 80mg c/4-6hrs agonistas beta-2 de accin rpida c/4-6 hrs
Salbutamol: 400mg Terbutalina: 1mg aerosol

Control rpido de los sntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomtico

Metilxantinas frmacos de segunda lnea una mejora clnica y espiromtrica La dosis deber ajustarse en funcin de la respuesta y para conseguir una concentracin pico en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml Glucocorticoides sistmicos Episodios moderados-grave Evolucin con broncodilatadores es poco favorable Prednisona 30-40mg/d durante 7-10d

Antibiticos
Purulencia del esputo Amoxicilina-ac clavulnico 500125mg/8hrs / 875-125mg/12hrs Fluoroquinolona

Levofloxacino 500mg/24hrs Moxifloxacino 400mg/24hrs

Tratamiento hospitalario

Enfermedad grave, evolucin desfavorable Broncodilatadores Glucocorticoides sistmicos Antibiticos Amoxicilina-ac clavulnico1-2g-200mg/6-8h iv Fluoroquinolona
Levofloxacino moxifloxacino

Sospecha de pseudomonas: ciprofloxaciono 750mg/12hrs

oxigenoterapia

OXIGENOTERAPIA

EQUIPOS
SISTEMAS DE BAJO FLUJO SISTEMAS DE ALTO FLUJO

BAJO FLUJO
suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente sistema de eleccin si:

FR <25 rpm Patrn respiratorio es estable

CNULA NASAL

Puede suministrar una FiO2 de 0,24-0,40 (24%-40%) de oxgeno a un flujo de hasta 6 litros por minuto en adultos (dependiendo del patrn ventilatorio). No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentracin del oxgeno inspirado.

Mscara de oxgeno simple

Puede suministrar una FiO2 de 0,35-0,50 (35%-50%) de oxgeno con flujos de 5-10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario al acmulo de aire espirado en la mscara. Su empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin. Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar cnula de oxgeno para evitar hipoxemia.

MSCARA DE REINHALACIN PARCIAL (MSCARA CON RESERVORIO)

Mscara simple + una bolsa o reservorio en su extremo inferior A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7 (40%-70%).

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Mezcla en forma estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a travs de orificios de diferente dimetro. Proporciona FiO2 entre 24 y 50%. Requieren humidificadores de aerosol (micronebulizado) o humidificadores de cascada o reservorios.

MASCARILLA VENTURI

Suministra una concentracin exacta de oxgeno independientemente del patrn respiratorio del paciente. Puede producir sensacin de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentracin de oxgeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxgeno inferior al recomendado.

Mscara de Venturi flujo en L/min FiO2 3 24 6 28 9 35 12 40 15 50

Tubo en T
Alto grado de humedad Se utiliza en tubos endotraqueales. La extensin en chimenea funciona como un sistema de recirculacin parcial y, por lo tanto, debe mantenerse colocada; de lo contrario se disminuye en forma significativa la FiO2.

TIENDA FACIAL til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. Poco prctica para tratamiento a largo plazo (sensacin de calor y de confinamiento)

COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMA Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensacin acumulada, por lo menos cada dos horas, con el propsito de evitar el drenaje hacia la traqueostoma. El orificio frontal de la mscara permite la aspiracin de secreciones y no debe ser ocluido.

 Oxigenoterapia en la EPOC
FiO2 de 24-26% (1-2 l/minuto si usamos cnulas nasales) Es preferible utilizar mascarillas tipo Venturi de forma inicial

FIO2 24% (4 l/min)

Paciente estabilizado podremos administrar el oxgeno con cnulas nasales.