EPISODIOS PSICTICOS DE INICIO TEMPRANO

Dr. Edgar Vsquez Trujillo

Qu son las psicosis de inicio en la infancia y adolescencia? Son frecuentes?

Cules son los sntomas principales?

Cul es el diagnstico diferencial de las principales trastornos psicticos? Son los mismos trastornos que aparecen en adultos?

Se puede predecir quien padecer en el futuro trastornos psicticos? Se conoce su causa?

Cul es su evolucin a corto y largo plazo?

Es lo mismo autismo que esquizofrenia? Tenemos tratamientos efectivos?

Historia
Posesin demoniaca en nios: el nio de Bilson
(Baddeley, 1622)

Locuras en los nios

(Rush, 1812)

Patologa grave de los nios

(Maudsley, 1867)

Demencia prematura
(Morel, 1869)

Demencias precoces simples en nios normales

(Chapetier, 1890)

Demencia precoz en adolescentes

(Kraepelin, 1898)

Demencias precocsimas
(Sancta de Santis, 1908)

Historia
Aos 20-30: referencias en los libros de texto
(Homberger, 1926, Kanner 1935)

Criterios de Esquizofrenia infantil

(Potter, 1933)

Autismo
(Kanner, 1935)

Esquizofrenia Infantil
(Congreso Internacional de Paris, 1937)

Historia
ESTRUCTURA DE LA PRESENTACIN Aos 40-60: Psicosis unitaria Psicosis infantiles
(Diatkine, 1959)

ESQUIZOFRENIA INFANTIL DSM-II y CIE-8 Aos 70: Dos grupos diferenciados a partir de la CIE-9 y DSM-III TGD y esquizofrenia

HISTORIA

Patologa psiquitrica grave en nios RM Psicosis infantil/Esquizofrenia infantil etc.

1978

T. Generalizados del Desarrollo (Autismo, 1947,...)

Esquizofrenia Otras Psicosis

ESTADO ACTUAL

T. Generalizados del Desarrollo

(Trastornos de espectro autista) Autismo Autismo atpico Otros t. desintegrativos de la infancia T. hiperactivo con retraso mental y movimientos estereotipados Sndrome de Asperger T.G.D. NOS

Esquizofrenia y otras psicosis

Esquizofrenia T. esquizotpico T. delirante persistente T. Psicticos agudos y transitorios T. delirante inducido T. esquizoafectivo Otros t. psicticos no orgnicos T psictico sin especificar

PRESENTE
GENERALIDADES

No existen categoras diagnsticas especficas en criterios diagnsticos actuales

Diferencias

entre las psicosis del adolescente y las del adulto son principalmente cuantitativas y por tanto el diagnstico se basa en los mismos sntomas que en el adulto

A pesar de ello peculiaridades en deteccin, tratamiento, pronstico, complicaciones, etc....

 SON FRECUENTES?

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia en muestras comunitarias 1%
(Lewinsohn 1995)

GENERALIDADES

Edad de inicio 15-19 aos (OMS, 1974)

Inicio raro antes de los 13 aos con aumento gradual de la incidencia durante la adolescencia
(AACAP 1997)

Muestras clnicas de nios y adolescentes: -Prevalencia de ideas delirantes......... 4% -- Prevalencia de alucinaciones............ 8%

(Caplan and Tanguay,1996; Volkman,1996; Fennig et al.,1997; Garralda,1984; Werry 1992)

No diferencias por sexo (Burke, 1990)

EPIDEMIOLOGIA
Los trastornos psicticos representan aproximadamente un 5% de todos los trastornos psiquitricos del adolescente. Un 20% unidades de hospitalizacin de adolescentes 10-30% de las esquizofrenias debutan antes de los 18 aos Sntomas hipomaniacos aparecen hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson, Kashani, 1988) Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia ya que el 70% comienzan como un episodio depresivo
(Robertson, 1994)

EPIDEMIOLOGIA
DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS MS FRECUENTES
ESQUIZOFRENIA DE INICIO TEMPRANO TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO TEMPRANO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO DE INICIO TEMPRANO EPISODIOS DEPRESIVO GRAVE CON SNTOMAS PSICTICOS TRASTORNO RELACIONADO CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS TRASTORNO PSICTICO AGUDO POLIMORFO 30 % 20% 10% 15% 20% 5%

(AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY, 1997)

 CUALES SON LOS SINTOMAS PRINCIPALES?

Sntomas frecuentes en psicosis infantil

Trastornos de Lenguaje
Dificultad para distinguir el mundo onrico y real Alucinaciones visuales y auditivas Ideas y pensamiento vvidos y extraos Disminucin del inters, pensamiento desorganizado Labilidad afectiva Comportamiento extrao, estereotipias, desinhibicin Ideas delirantes de persecucin Comportamiento regresivo

Ansiedad y temerosidad severas

Confusin de la televisin con la realidad Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales

Trastornos delirios:

formales

del

pensamiento/

Presente en esquizofrenia, esquizotipia, pacientes de alto riesgo (Arboleda y Holzman, 1985 con la TDI) Asociaciones laxas e ilogicalidad en menores de 7 aos (Caplan y cols 2000) Alteraciones en el procesamiento de la atencin/informacin y lingstica (falta de cohesin, interrupciones). Disfuncin fronto-temporal

No es estable (DD otros cuadros orgnicos), asociaciones laxas (DD crisis parciales complejas)

Alucinaciones:
Presentes en nios normales, estados de ansiedad, adaptativos, deprivacin sensorial, TPEP, trastornos afectivos no psicticos Infrecuentes por debajo de los 8 aos (Garralda et al
1984)

Presentes en un 80% EII. Presentes en 18-40% nios con depresin (Freeman et al 1985)

No estables, resonancia afectiva, pobre juicio de realidad, congruentes e incongruentes (DD cuadros disociativos), recuerdo posterior (DD crisis comiciales) (Caplan 2002)

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL PRINCIPALES TRASTORNOS PSICOTICOS?

ESQUIZOFRENIA
Ms frecuentes y persistentes- los sntomas negativos (fase prodrmica)

En los primeros brotes de esquizofrenia son ms frecuentes los sntomas afectivos, especialmente nimo lbil
Los fenmenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e incoherencia son menos frecuentes

Delirios menos frecuentes y menos complejos

Temtica delirante adecuada a la edad Los sntomas alucinatorios son menos especficos

Frecuentemente aparecen trastornos de ls psicomotricidad (impresin de torpeza y rigidez)

Frecuentes conductas de tipo fbico y de tipo obsesivo (carcter de extraeza, artificialidad, automatismo obsesivo)

Diagnstico Diferencial
Depresin mayor con sntomas psicticos
Trastorno esquizoafectivo

Trastorno bipolar
Trastornos disociativos y Trastorno de estrs postraumtico Trastorno facticio

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastornos de la personalidad: esquizoide, esquizotpico, paranoide y lmite

Diagnstico Diferencial

Psicosis inducida por txicos

Trastorno psictico debido a enfermedades mdicas

(enfermedades tiroideas, wilson, addison, lupus eritematoso sistmico, encefalitis, etc.)

Trastorno epilptico
(psicomotor, epilpsia lbulo-temporalcrisis parciales complejas)

TRASTORNO BIPOLAR

Presentacin atpica frecuente: irritabilidad, sntomas mixtos (mezcla de mana y depresin)

Curso insidioso
Puede comenzar con episodio maniaco o con depresin Episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la poblacin adulta (20-30% vs 10%) (episodio depresivo con inicio rpido, retardo psicomotriz, sntomas psicticos, historia familiar de trastorno afectivo, historia de mana o hipomana tras el tratamiento con antidepresivos

Mayor riesgo de infancia

trastornos de comportamiento durante la

Mayor riesgo de abuso de sustancias

DESPISTAJE INICIAL

Psicosis toxicas debido al abuso de sustancias (anfetaminas, cocana, solventes.) Delirium Psicosis toxicas debido a medicacin como estimulantes, corticoides o anticolinrgicos Enfermedades neurolgicas Epilepsias lbulo temporal Tumores del sistema nervioso central Defectos del sistema nervioso central. Trastornos neurolgicos degenerativos enfermedades infecciosas

Trastornos metablicos como endocrinopatas

DESPISTAJE INICIAL

Hemograma Bioqumica elemental Txicos en orina VSG

Hormonas tiroideas
EEG TAC

EKG
Otros dependiendo del caso

 SE PUEDE PREDECIR EN EL FUTURO QUIEN PADECER TRASTORNOS PSICTICOS?

Estudios Dunedin (Cannon et al 2002):

Nios nacidos entre 1972-1973 (n=1037), estudiados a los 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 y a los 26 aos (n=980). El ltimo a los 32. Medidas de hitos evolutivos, signos neurolgicos, desarrollo motor, desarrollo lenguaje receptivo y expresivo, neurocognicin, funcionamiento emocional y conductual, ajuste interpersonal, sntomas psicticos a los 11 y a los 26 aos Comparacin 3 grupos: Tx esquizofreniforme (n=36), mana (n=20) y T afectivos y ansiedad no psicticos (n=278)

Estudios Dunedin (Cannon et al 2002):

Problemas emocionales y de relaciones interpersonales presentes en todos los grupos Trastornos neuromotores, lenguaje receptivo, y desarrollo cognitivo predicen especficamente grupo esquizofreniforme . Sntomas psicticos a los 11 aos predicen trastorno esquizofreniforme a los 26 aos (OR 16.4, IC 95% 3.9-67.8) Trastornos del desarrollo como expresin de los genes que aumentan la susceptibilidad a la esquizofrenia

 SE CONOCE LA ETIOLOGA?

Sndrome Velo-cardio-facial
Diagnstico Prevalencia

Esquizofrenia

2/100 (2.0%)

Poblacin general

1/4500 (0.025%)

Microdeleccin cromosoma 22q11

Usiskin et al., 1999

Cortex prefrontal
S. gris periacueductal Tlamo Hipotlamo

N. Accumbens
Estriado N Caudado Putamen

Amigdala

Cerebelo

L Coeruleus
N.del rafe Hipocampo rea tegmental ventral

Predisposicin gentica

Fenotipo vulnerable

Acontecimientos vitales negativos en la infancia (estrs)

Hiperactividad eje HPA/CRF

Hipocampo: Alteracin de la neurognesis Neurotoxicidad Locus Ceruleus: Hiperactividad NA

Traumas o acontecimientos vitales diarios en edad adulta

Vunerabilidad al estrs y acontecimientos vitales Alteraciones biolgicas

Cambios emocionales y conductuales

n = All males and females pooled

 CUAL ES EL PRONSTICO A CORTO Y LARGO PLAZO?

INCIERTO: Como norma general la mayora de los autores sealan que cuanto ms prematuro es el inicio, ms insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor ser el pronstico.
Carlson et al, 2000)

Factores peor pronstico: historia familiar, sntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premrbido, soporte social (McClellan
et al 1993, Lewis 2002)

Diagnstico de esquizofrenia peor pronstico que otros, debido a peor ajuste premrbido y sntomas negativos (McClellan et al 1999) Buena validez predictiva de esquizofrenia (80%) y psicosis afectiva (83%) y baja de trastorno esquizoafectivo (33%) (Hollis 2000)

Dgto de EIT: 25% remisin parcial, 50% curso crnico (Tolbert 1996)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Menos estudiado que en adultos Ms efectos importancia secundarios y de mayor

Mayor rechazo a la medicacin por los padres Presin para la retirada prematura. Mayor incumplimiento teraputico
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Uso clnico

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

Abordaje integral: la medicacin es slo uno de los ejes del tratamiento Dosis mnima eficaz Control de efectos secundarios Informacin detallada acerca de la medicacin

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Uso clnico

RIESGO / BENEFICIO?

La discontinuacin produce recadas (50% a los seis

meses)

Efectos secundarios: Mal cumplimiento teraputico Peor evolucin

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POSOLOGA

Uso clnico

1er episodio: 1-2 aos 2 episodio: 5 aos 3er episodio: de por vida Considerar cambio tras 6 sem sin respuesta Para suspender, hacerlo gradualmente: - A los 6 meses de estabilizacin - 20% menos cada 6m hasta dosis mnima

Unidad de Adolescentes HGUGM

PAUTAS DE PRESCRIPCIN Los antipsicticos no tienen la indicacin como agentes teraputicos en menores de edad.

Uso clnico

Aumento de la prescripcin (USA):

- 1990-1996: 63% - 1996-2000: 160% ATPICOS (Pappadopoulos et al., 2003)

Uso frecuente en trastornos no psicticos.

Escasos estudios de seguridad y tolerabilidad

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EFICACIA CLNICA Sntomas Tolerabilidad

Eficacia

Funcionamiento diario
Bienestar subjetivo

Ayuda al cuidador
Adherencia al tratamiento

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EFICACIA CLNICA Impacto en neurodesarrollo Presin social Abuso de drogas. Actividades normativas del adolescente: estudio...

Eficacia

Impacto psicolgico en el desarrollo del adolescente: imagen corporal, actividades sociales...

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ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ

Eficacia

Estudios abiertos de antipsicticos atpicos con poblacin adolescente

Autor/ Ao Remschmidt 2000
Gothelf 2003 Findling 2003 Kumra 1998
Armenteros 1997

Frmaco/T. exposicin CLOZAPINA

RIS/OLA/HAL. N=43 3.3mg/12.9mg/8.3mg RIS/OLA RIS/OLA RIS/OLA RIS/OLA

Todos muestran respuestas comparables entre los antipsicticos estudiados

Grcevich 1996
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ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ Estudio piloto randomizado doble ciego Risperidona Olanzapina Haloperidol N = 50 (8-19 aos) Respuesta: > 20% reduccin en BPRS para nios. 8 semanas. 88% tratados con olanzapina. 74% tratados con risperidona. 53% tratados con haloperidol.
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Eficacia

Sikich et al, 2003.

ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ QUETIAPINA. Estudio abierto

Eficacia

10 adolescentes (12 - 16 aos) Dx.- Trastornos psicticos crnicos o intermitentes. Dosis y duracin.- 25 mg/d - 400 mg/d. 23 das. Mejora significativa: BPRS y CGI. Mejora de SEP presentes previamente. No efectos secundarios severos, ni cambios hematolgicos ni bioqumicos. Efecto secundario ms severo: insomnio y aumento de la frecuencia cardiaca.
McConville & al. J Clin Psychiatry. 2000

Extensin del estudio: a las 88 sem, se mantiene la mejora significativa en BPRS, CGI y SANS.
Shaw et al, 2001; McConville & al. J Clin Psychiatry. 2003

TRASTORNOS AFECTIVOS Estudio piloto randomizado doble ciego

QUETIAPINA, junto a VALPROATO (vs. PLACEBO) 30 adolescentes (edad media = 14 a.) Dx.- Episodio de mana aguda Dosis y duracin.- 432 mg/d, 6 semanas Mejora significativa: YMRS 87% respondedores con QUE + VAL 53% respondedores con PLA + VAL

Eficacia

Del Bello, 2002

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EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICTICOS Efectos cardiovasculares Sntomas neurolgicos

Tolerabilidad

Efectos anticolinrgicos
Efectos metablicos

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Tolerabilidad

EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES

Prolongacin del QTc (ms los sedantes)
Tioridacina: aplana onda T -Torsade Riesgo de muerte sbita Pimocida: CI el uso junto a macrlidos.

Hipotensin ortosttica. Taquiarritmias. Predisponentes:

- Cardiopata previa - Edad avanzada - Uso concomitante de antihipertensivos
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Tolerabilidad

EFECTOS ADVERSOS ANTICOLINRGICOS

Sequedad de boca

Visin borrosa
Retencin urinaria

Presin intraocular
Estreimiento leo paraltico

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Tolerabilidad

OTROS EFECTOS ADVERSOS Hematolgicos: Leucopenia transitoria Agranulocitosis Endocrinos: Hiperprolactinemia Peso: Sndrome metablico Dermatolgicos: urticarias, rash, fotosensibilidad y color gris azulado (clorpromacina)

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Tolerabilidad

OTROS EFECTOS ADVERSOS II Oftalmolgicos: Tioridacina: hiperpigmentacin retiniana a dosis altas. Clorpromacina: acmulos benignos en crnea. Sexuales: Disfuncin eyaculacin y ereccin. Libido. Ictericia

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Tolerabilidad

EFECTOS ADVERSOS NEUROLGICOS

SEP

Sedacin
Actividad motora espontnea Convulsiones Lentitud de respuesta a estmulos

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SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

Tolerabilidad

Incidencia anual de discinesia tarda en 2769 pacientes tratados con risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride, ziprasidona:

Nios

0
0,8 5.3

%
% %

Adultos Ancianos

Correll & Col. NY, USA. Am J Psychiatry. 2004

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Anamnesis y evaluacin

Tolerabilidad

S
Medicacin profilctica anti SEP

1. Riesgo SEP 2. Predisposicin SEP 3. Secuelas SEP Ocurren SEP

PARKIN SONISMO
ACATISIA

No
Slo neurolpticos

DISTONA

Sin SEP

Anticoli nrgicos

Neurolp
ticos

Neurolpticos
-Bloqs.

Sin SEP

Antiparkin sonianos Cambio NL.

Antiparkinson.
BZD Cambio NL.

1. Mantener medicaciones si persisten sntomas 2. suspender medicaciones si asintomtico durante 14 das. 1.Reiniciar med. antiSEP 2.Esperar 3 meses Recurrencia SEP Sin SEP Slo neurolpticos

Tolerabilidad

VARIACIONES EN EL PESO
PLACEBO ZIPRASIDONA HALOPERIDOL RISPERIDONA QUETIAPINA CLORPROMAZINA TIORIDAZINA OLANZAPINA CLOZAPINA - 0.8 Kg. +0.1 +1.2 +2.1 +2.2 +2.6 +3.1 +4.2 +4.5

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(ADULTOS 10 semanas)

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

Tolerabilidad

Hipertermia (40-42) SIN foco infeccioso Sudoracin profusa y deshidratacin Taquicardia, HTA diastlica, gasto Rigidez en tubo de plomo. Opisttonos, convulsiones, temblor,... Insuficiencia renal Leucocitosis con neutrofilia. CPK, Na+. Mioglobinuria. LCR: proteinorraquia.

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SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO Comienzo a las 24-72 h del inicio del tto. Duracin 5-15 das Mortalidad 20%. Numerosas secuelas. Factores de riesgo:
- Varones 18-40 aos - Brote psictico agudo - Etilismo crnico - Neurolpticos depot

Tolerabilidad

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Tolerabilidad

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO TRATAMIENTO

Suspensin del tto antipsictico Por via oral: Bromocriptina (5mg/8h) hasta
mejora clnica. Por va iv: Dantroleno (2,5mg/6h), 15d Diacepam hasta 100mg/d. Valorar tto en UVI

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Resultados

IMPLICACIONES CLNICAS
Los frmacos antipsicticos inducen importantes efectos secundarios en nios y adolescentes. Los leves signos motores encontrados podran indicar un factor de riesgo para desarrollar trastornos del movimiento ms severos en el futuro. A pesar de que los antipsicticos de 2a generacin inducen menos movimientos involuntarios, el aumento de peso y la hiperprolactinemia son tambin efectos adversos importantes, cuya importancia a largo plazo aun es desconocida.
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CONCLUSIONES

La eficacia comparada aun est en estudio.

Probablemente, nios y adolescentes presentan ms efectos secundarios que los adultos. Los atpicos tambin inducen SEP aunque menos que los tpicos.

Aumento de Peso:

Ola > Ris > Que > Amisulp > Zipra

Todos los tpicos y algunos de los atpicos inducen aumento de los niveles de prolactina

El sndrome metablico es un efecto secundario importante que an est en estudio.

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