Etiologa y Patogenia

Introduccin
Qu es un clculo renal? Concreciones de sales en el aparato urinario. Formacin en lugares a nivel

alto: cavidad renal. Y posterior descenso hacia urteres y vejiga. Evolucin natural: Eliminacin espontnea.

Epidemiologa
Frecuencia en Chile: 1-2% poblacin 9% de consultas urolgicas Razn Hombre/Mujer: 3:1 Mayor incidencia: 20-50 aos Recurrencia 40 70% Ms frecuente en raza blanca

Etiopatogenia
Factores Generales Herencia Dieta - Baja ingesta de agua - Exceso de Calcio - Sust. Ricas en c. Oxlico y purinas. - Menos frecuente en vegetarianos Enfermedades
-

Postracin prologandadescalcificacin sea. Gota Hiperparatiroidismo Cistinuria familiar Ditesis

Etiopatogenia
Factores Locales Lesin Papilar - Placas de Randall descamacin epitelial - Ncleos microbianos pH Urinario - cidocistina,ac.rico,xantina. - AlcalinoFosfato de Ca,Carbonato de Ca,fosfato de amonio magnesiano. Infeccin Urinaria
-

Procesos inflamatoriosncleos orgnicos

Estasis Cuerpos extraos Equilibrio Coloideo-Mineral Stress

Patogenia

HOMEOSTASIS URINARIA

(+) cristalizacin Calcio

(-) cristalizacin Citrato Magnesio pH 5.5 7.0

cido rico
Oxalato Cistina

Vol. urinario

Patogenia
Sobresaturacin
Homognea Heterognea

Nucleacin Cristalizacin Formacin del clculo

Crecimiento y agregacin

Clasificacin
LITIASIS URINARIA

Clcica (80%) Hipercalciuria

No clcica (20%) Coraliforme Ac. rico puro Cistina

Hiperuricosuria
Hiperoxaluria Hipocitraturia

Clasificacin
Litiasis de Calcio Hipercalciuria: - Calciuria >0,1 mmol/kg/da - Afecta 50% pctes litisicos - Factores nutricionales:
Ingesta elevada de Ca Ingesta de protenas, sal y azcares de absorcin rpida aumentan excrecin urinaria de Ca.

Hipercalciuria con Normocalcemia

Idioptica Absortiva o Renal -

Pases industrializados 80% de casos de hipercalciuria Principalmente de OxCa Absortiva: Aumento de abs. De Ca desde intestinoaumenta Ca filtradoinhibicin de PTHdisminucin de reabs. Tubular de Ca. Renal: Defecto tubular intrnseco en excrecin de Ca excesiva excrecin urinaria de Cadisminucin de Calcemiaaumento de PTHreabsorcin sea Ca + abs. Intestinal Mayor excrecin de Ca urinario.

Hipercalciuria con Normocalcemia

Acidosis Tubular Renal Distal

Causa: Nefrocalcinosis y Litiasis Incapacidad de tubulos distales para secretar hidrogeniones. Acidosis metablica secundaria Hipocitraturia, aumento de resorcin sea,disminucin de reabs. De Ca tubular Hipercalciuria Total + pH alcalino Litiasis Clcica

Hipercalciuria con Hipercalcemia

-

Hiperparatiroidismo primario Aumento de fosfaturia y dism. De fosfemia. Aumento de Calcemia y dism. De calciuria. Dao renal sec. a hipercalcemiadeterioro capacidad de acidificar la orina.
Otros : metstasis seas por carcinoma, mieloma mltiple, linfomas, leucemias, intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, sndrome de la leche y alcalinos, inmovilizacin, tirotoxicosis, enfermedad de Pager, sndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal

Hiperoxaluria

Mujer: > 0.45 mmol/da Hombre: > 0.5 mmol/da Oxalato no es metabolizado por lo que se elimina solo por excrecin renal.
Hiperoxaluria primaria dficit enzimtico que lleva a exceso de excrecin urinaria de oxalato Tipo I: Dficit de 2-oxoglutarato-glioxilatocarboligasa, infancia con litiasis oxaloclcica recidivantenefrocalcinosis,Insuf. Renal y muerte. Tipo II: Dficit de D-Glicerato deshidrogenasa. Nefrolitiasis recidivante, curso ms benigno. Dficit de Vitamina B6 Aporte excesivo de precursores: Vitamina C o etilenglicol

Hiperoxaluria por produccin excesiva de oxalatos

-

Hiperoxaluria
Hiperoxaluria por Exceso de aporte o de

absorcin digestiva
-

Hiperoxaluria entrica: Estados diarreicos, enfermedades intestinales. Rgimen rico en oxalatos y en protenas Rgimen pobre en calcio

Hiperuricosuria
Definicin: uricosuria Mujer > 4,5 mmol/da Hombre > 4.8 mmol/da pH cido favorece la presencia de cido rico no disociado Permite nucleacin heterognea con cristales de OxCa. Causas: Regimen rico en purinas y protenas.

Hipocitraturia
Definicin:

citraturia menor a 1,5 mmol/da. Factor de riesgo de litiasis clcica

Citrato es un inhibidor esencial de formacin de cristales de Ca Disminuye por:

pH intracelular cido, hipocaliemia, ayuno, hipomagnesemia, andrgenos, gluconeognesis y dieta cida y rica en protenas que produzcan residuos cidos. Aumenta por: alcalosis, dieta alcalina y rica en protenas que produzcan residuos alcalinos, estrgenos y vitamina D.

Litiasis de cido rico

Representan < 5% de clculos Ms frecuente en hombres debido a menor capacidad de

alcalinizar la orina

pH urinario < 5.5 mantiene al ac. rico no disociado disminuyendo su solubilidad

Clculos radiolcidos No siempre hay hiperuricosuria Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratacin (restriccin de purinas + Alopurinol)

LITIASIS DE FOSFATO AMNICO MAGNSICO

Tambin llamada coraliforme o litiasis infecciosa Ms frecuente en mujeres Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc) Infeccin por grmenes desdobladores de la urea

Proteus mirabilis Pseudomonas Klebsiella

Remocin total del clculo es la nica terapia eficaz Recidiva hasta 35% a los 5 aos Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo

Litiasis de Cistina

Representan < 1% de clculos

Cistinuria es siempre patolgica (1/7000 nacidos vivios)

Causada por trastorno congnito de la absorcin intestinal y tubular renal de aa. Cistina, Ornitina, Lisina y Arginin Puede manifestarse a cualquier edad comnmente por litiasis mltiples Se ve tambin asociado a clculos clcicos o coraliformes sin infeccin Sospechar en nios con litiasis recurrente Clculos frecuentemente radiopacos Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

Litiasis medicamentosas
Cristalizacin urinaria de un medicamento o un

metabolito poco soluble Resultantes de los efectos metablicos de los medicamentos (frmacos inductores de clculos metablicos) Indinavir: Principal causa de litiasis por medicamento,
litiasis radiolcida.

Sulfamidas Triamtirene

De que depende ??

Localizacin Tamao

Capacidad obstructiva

Localizacin

Cuadro clnico
Asintomtico Clico renal Hematuria Infeccin urinaria

Pionefrosis

Aparicin brusca Paroxstico Intermitente Intenso Dolor lumbar, que puede irradiar a flanco, hipogastrio e incluso testculos Pueden haber vmitos y distencin abdominal Paciente se presenta inquieto, no encuentra posicin donde el dolor desaparesca Desaparece cuando el clculo es eliminado

Clico renal

Clico renal segn localizacin

Pelvis renal Dolor en flanco o ngulo costovertebral Al impactarse clculo en la unin ureteropilica

Clices renales Generalmente asintomticos

Clico renal segn localizacin

Proximal
Dolor clico de gran intensidad que irradia a ingle y testculo ipsilateral Suele presentar hematuria Distal Medio Uninirradiadovesical y Dolor uretero a flanco regin abdominal 3ra estreches 2da estreches por a. iliacas Ms frecuente Sntomas de irritacin vesical (polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical)

Urter proximal Urter medio

Urter distal

Micro o macroscpica Generalmente aparece despus del dolor

Hematuria

Siempre descartar otra causa (Neoplasia)

Infeccin urinaria
ITU a repeticin Litiasis

Complicaciones Pielonefritis obstructiva infectiva (fiebre, calofros, CEG) Shock sptico

Diagnstico

Diagnstico
Anamnesis y examen fsico Anlisis de orina y sangre Imgenes

Examen fsico
Palpacin: Peloteo

Maniobra de Guyon

Examen fsico

Anlisis de orina

Sedimento urinario leucocitos eritrocitos pH urinario

Bsico Clculos de fosfato de clcico o fosfato amnico magnsico cido Clculos de cido rico o cistina

Creatinina funcin renal

Urocultivo sospecha de ITU

Anlisis sanguneo complicaciones

Imgenes
Ecografa renal y vesical Radiografa renal y vesical simple

PieloTAC
TAC de abdomen y pelvis UroTAC RNM Pielografa de eliminacin Ureteropielografa retrgrada Ureteropielografa antergrada

Ecografa renal y vesical

Ventajas
Rpido Barato Sin radiacin Poco

Desventajas
Operador dependiente Poca sensibilidad (20%)

molesto

Informacin que aporta

Dilatacin de las vas urinarias Deteccin de clculos (> 4 mm y en unin pielo-ureteral o urtero-vesical)

Rx. renal y vesical simple

Primer examen de imgenes en realizarse por ser rpido y con poca radiacin 90% de los clculos son radiopacos Sensibilidad 47%
Limitantes

Litiasis debe ser > 2 mm 10% son radiolcidos Superposicin de intestino y hueso dificulta su interpretacin Confusin con calcificaciones (flebolitos)

Flebolitos
Calcificaciones vasculares Muy comunes en Rx. de pelvis Generalmente con centro radio lcido que lo

diferencia de las litiasis

PieloTAC y TAC con contraste

No requiere necesariamente contraste Puede visualizar pequeos clculos (incluso radiolcidos c. rico) Muestra signos indirectos (dilatacin de vas urinarias, hidronefrosis) Permite hacer dg. diferenciales Sensibilidad 94 100% Desventaja

UroTAC
Permite mostrar anatoma y

funcionamiento del

rin Informa nmero, tamao, forma y situacin del clculo Sensibilidad 87 90%

RNM

Embarazadas Neoplasias

Pielografa de eliminacin Ureteropielografa retrgrada

Remplazado por TAC Solo til en pacientes con IR incapaces de eliminar el contraste

Ureteropielografa antergrada

Podra utilizarse en pacientes con nefrostoma

Tratamiento

Introduccin al tratamiento
Hasta

un 40% de los pacientes necesitarn ser intervenidos por complicaciones y slo un 11% permanecer asintomtico durante 10 aos.

UN POCO DE FISIOPATOLOGA DEL CLICO NEFRTICO

Litiasis
AUMENTO DEL VFG

OBSTRUCCIN!

DOLOR

LIBERACIN DE EICOSANOIDES

VASODILATA CIN DE ARTERIOLA AFERENTE

DOLOR

IRRITACIN DEL PLEXO MESENTRICO Y CELACO

SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Tratamiento

sintomtico

Dolor Sntomas Neurovegetativos

Tratamiento

Expulsivo

CONTROL DEL DOLOR

AINES
Analgsico

de primera lnea

Analgsicos

y antiinflamatorios, tienen la ventaja de actuar a nivel de la causa del dolor: Inhiben sntesis de eicosanoides disminuyendo la VFG, disminuye la presin y por consiguiente disminuye el dolor.

AINES: Indometacina (indlico)

Potente

antiinflamatorio. Inhibe ms a la COX-1 que sobre la COX2. Uso por va oral o rectal. Sus complicaciones ms frecuentes son las diarreas, cefaleas y mareos, seguidos de las HDA, Gastritis y lceras Ppticas.

AINES: Ibuprofeno (fenilpropinico)

Aine

que menos complicaciones gastrointestinales tiene. El efecto adverso ms frecuente que tiene son las diarreas.

AINES: Naproxeno (Fenilpropinico)

Mecanismo

antiinflamatorio no conocido. Vida media larga (12h). Imposibilidad de ingestin por ms de 10 das.

AINES: Diclofenaco (Fenilactico)

Similar Baja

a los anteriores

incidencia de efectos secundarios uso por va rectal.

Posible

AINES: Dipirona (Pirazolona)

Antiinflamatorio,

Espasmoltico.

antipirtico, Analgsico,

Smamente
Frmaco

til por va parenteral.

pases.

de primera lnea en muchos

AINES: Paracetamol (Paraaminofenol)

No

est muy bien estudiado este frmaco en el clico nefrtico.

Lo

destacable es que se puede usar en embarazo.

Mayor poder Antiinflamatorio

Naproxeno Indometacina Diclofenaco

Mayor poder Analgsico

Ibuprofeno Dipirona Paracetamol

CONTROL NEUROVEGETATIVO

QU HACER PARA DISMINUIR LOS OTROS SNTOMAS DEL PACIENTE?

Metoclopramida

Benzodiazepinas

TRATAMIENTO EXPULSIVO DE LA LITIASIS Slo Falta una cosilla

 Se

eliminan espontneamente los clculos menores de 4mm. Se puede mantener tratamiento conservador en la litiasis por 2-4 semanas a menos que: Presencia de complicaciones Paciente Monorreno Dolor resistente a tratamiento.

Tamsulosina (Sulfonamida) y Nifedipino (Dihidropiridina)

La

tamsulosina es un bloqueador alfa-1selectivo. Se usa e el tratamiento sintomtico de la HPB. El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio que conduce al relajamiento muscular. El tratamiento consiste en unir uno de estos dos frmacos ms un corticosteroide (dexametasona)

LEOC

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE

Mtodo

de eleccin para el tratamiento de las litiasis renoureterales no expulsables. Funciona mediante el uso de ondas de choque que fragmentan el clculo. Luego se expulsan espontneamente por la orina.

Qu son las Ondas de Choque?

Tener

presente que Ultrasonido no es lo mismo que Onda de Choque! Bsicamente son ondas mecnicas disarmnicas que tiene una fase de presin positiva (alcanzada rpidamente) y una negativa (que se alcanza gradualmente.

Mecanismos de fragmentacin
Por Por

Compresin

Por

Astillamiento (la onda se invierte y empieza a estirar el clculo)

Cavitacin Acstica (formacin de burbujas que revientan al clculo Por Fatiga Dinmica

Bueno, pero cmo se consigue fragmentar las litiasis?

El Litotriptor consta bsicamente de tres componentes

Generador

de las ondas de choque

Sistema

de focalizacin

Sistema

de Acoplamiento

Sistema de Generacin de Ondas de Choque

Generador Electrohidrulico (Primera Generacin)

GOLD

STANDARD Chispas debajo del agua generan una onda de choque. Muy efectivo, pero necesita anestesia y el electrodo tiene una vida muy corta.

Generador Electromagntico (Segunda Generacin)

Una membrana lanza una onda de choque apenas se pasa corriente a una bobina. Son controlables y sencillos de usar, pero son menos efectivos y necesitan ms retratamientos.

Generador Piezoelctrico (Tercer Generacin)

Propiedad de generacin de energa al deformar slidos. A pesar de que produce menos secuelas, necesita muchos retratamientos y es mucho menos eficaz que los anteriores.

Equipo de Localizacin

Fluoroscopa
Uso

de Rx para la localizacin de litiasis. Tiene posibilidad de introducir contraste. La desventaja es la exposicin a radiacin.

Sistema de Acoplamiento

Lquidos
Uso

de sustancia de baja impedancia para mejorar conduccin y preservar energa de la onda.

INDICACIONES DE LA LEOC

LITIASIS RENAL
Hasta

el 85% de las indicaciones iniciales. Est indicado para litiasis < a 2 cm en grupos caliciales superiores, y <1cm en los inferiores En caso de sea mayor, se indica nefrolitectoma percutnea (NLP). Ojo con pacientes que necesiten ms de 3 sesiones o litiasis residual > 30%

LITIASIS URETERAL
Primera

opcin es LEOC. Si litiasis es:

mayor a 1,5 cm Multiplicidad de litiasis Obstruccin Falla de tratamiento

Entonces

se trata con Ureteroscopa (URS)

URS V/S LEOC

URS
Mayor

LEOC
No

efectividad (90-100%) No necesita retratamientos Mayor Morbilidad Necesita anestesia

invasiva Ambulatorio Pocas complicaciones

COMPLICACIO NES

Complicaciones de la LEOC
Hematuria

post LEOC funcionales

Alteraciones Edema,

local

Eritema, Equimosis, Dolor

Complicaciones por eliminacin de los fragmentos

Se

genera hasta un 10% de impactacin por fragmentos. Obstruccin Ureteral con o sin Infeccin Urinaria Clico nefrtico
Calle

Litisica o Steinstrasse (en urter distal, localizacin de mltiples litiasis que obstruyen el urter)

CONTRAINDI CACIONES

Contraindicaciones ABSOLUTAS
1.-

Tiempo de Protrombina <60%. 2.- Obstruccin ureteral distal. 3.-Rin no funcionante. 4.-Gestacin. 5.-Pielonefritis aguda o Pionefrosis.