FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

Iaki Prieto Argarate MIR 3

Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging ImprovesAssessment

B. Keegan Markhardt, MD Jonathan M. Gross, MD Johnny U. V. Monu, MD

RadioGraphics 2009; 29:585597

CLASIFICACIN

- La clasificacin de Schatzker se basa en las fracturas de meseta tibial estndar - No obstante, un tipo ms alto en la clasificacin podra representar una fractura-luxacin y tendra mayor probabilidad de lesin de partes blandas

CLASIFICACIN
- La clasificacin de Schatzker es ampliamente utilizada por traumatlogos

- Evala el dao inicial, el plan quirrgico y el pronstico

- Mltiples estudios han demostrado que el plan quirrgico basado en rx simple era modificado tras el TAC o RM preoperatorio

CLASIFICACIN
- Los tipos I, II y III se deben a traumatismo de baja energa - Los tipos IV, V y VI son consecuencia de traumatismos de alta energa - No obstante en huesos enfermos (osteoporosis, osteomalacia...) se pueden producir fracturas de tipo alto - La magnitud del traumatismo determina el grado de fragmentacin y desplazamiento - Cada tipo de fractura presenta una frecuencia, manejo quirrgico y probabilidad de lesiones asociadas diferente

CLASIFICACIN
- El manejo de las fracturas tipo I, II y III se centra en la evaluacin y reparacin del cartlago
- El mecanismo de fractura-luxacin de las fracturas tipo IV aumenta la probabilidad de lesin del nervio peroneo y de los vasos poplteos

- En las fracturas tipo V y VI la localizacin y el grado de lesin de partes blandas dictamina el manejo quirrgico

CLASIFICACIN
Tipo I : meseta lateral SIN depresin Tipo IV : meseta medial

Tipo II : meseta lateral CON depresin

Tipo V : bicondilar

Tipo IIIA : fractura-compresin de meseta lateral Tipo IIIB : fractura-compresin de meseta central

Tipo VI : meseta + extensin diafisaria

TIPO I
- Fractura de meseta tibial lateral, con menos de 4 mm de depresin o desplazamiento - La depresin es difcil medirla en rx simple por lo que habra que considerarla como una tipo II - Podra tratarse de una fractura oculta en rx simple - 6% - Jvenes con buena mineralizacin sea - Cndilo femoral lateral choca contra el platillo tibial lateral: mecanismo de valgo + carga axial - Lesiones de distraccin en la cara interna de la rodilla (LCM y LCA)

TIPO I
- Objetivo : Mantener una articulacin estable, alineada, mvil e indolora para reducir la probabilidad de artrosis postraumtica
- Opcin Q : reduccin abierta y fijacin interna con/sin artroscopia. Si el menisco estuviera ntegro en la artroscopia se considerara una reduccon cerrada con fijador percutneo

TIPO I

Varn de 50 aos, accidente de moto Rx simple: Fractura de meseta tibial externa con posible depresin TAC: No depresin, tipo I Q: reduccin + fijacin con placa de compresin lateral

TIPO I

Nio de 12 aos, traumatismo sobre rodilla Rx simple: posible lnea de fractura en la cara medial de la meseta tibial lateral RM: confirma fractura + rotura parcial del LCA Tratamiento conservador: sin carga e inmovilizacin

TIPO II
- Tipo I + depresin > 4 mm del fragmento - La depresin no suele apreciarse en rx simple, podra simular una Tipo I - Cmo medir la depresin? La distancia vertical entre el punto ms bajo de la meseta tibial medial intacta y el punto ms bajo del fragmento de meseta tibial lateral - 25 % - 4 dcada o ms, requiere de cierta osteopenia para la depresin del fragmento - Mecanismo = tipo I - 20 % lesiones por distraccin (LCM, LCA y menisco) - Q abierta stndar

TIPO II

-48 aos, snow -Rx simple: lnea de fractura en la meseta tibial lateral -TAC: fractura + depresin > 4 mm, tipo II -Q: elevar y fijar el fragmento deprimido

TIPO IIIA

-55 aos, esquiando -Rx simple: depresin del platillo tibial lateral -TAC: tratamiento conservador durante 12 semanas sin carga axial

TIPO IIIA

-31 aos, accidente de moto -Rx simple: opacidad subcondral en meseta tibial lateral + derrame articular -RM: fractura + depresin mayor que en rx simple

TIPO IIIB

-18 aos, se cae mientras ordena la estantera de casa y se tuerce la rodilla -Rx simple: fractura de la espina tibial anterior -RM: fractura compresin de la espina tibial anterior y del aspecto central de la meseta tibial lateral, tipo IIIB -Avulsin del LCA -Q artroscpica: fijacin interna del platillo tibial + espina tibial

TIPO III
- Fractura-compresin pura de la meseta tibial lateral en la que la superficie articular es deprimida y comprimida hacia la metfisis - 36 % - 4-5 dcada, grado de osteopenia - A: depresin lateral Tto. conservador si rodilla estable B: depresin central rodilla inestable, fijar el fragmento deprimido

TIPO IV
- Fractura de meseta tibial medial simple o con depresin
Mecanismo: varo + carga axial + hiperflexin 10 % Peor pronstico Fractura-luxacin aumenta la probabilidad de lesin vasculonerviosa actuar urgentemente - Lesiones por distraccin del compartimento lateral (LCE), del complejo posterolateral y fractura-luxacin del peron proximal - Reduccin abierta + fijacin interna con una placa medial y tornillos

TIPO V
Fractura bicondilar con forma de Y invertida Asocia normalmente fractura de la eminencia intercondlea 3% Mecanismo complejo: varo + valgo + carga axial 50 % rotura meniscal y 33% rotura del LCA Fracturas condilares causan inestabilidad por la rotura de los ligamentos colaterales que clnicamente no suele ser significativa. En las fracturas bicondilares los LC son claves para dar estabilidad. Si existe fractura de la eminencia intercondlea INESTABLE

TIPO V
- Inicialmente fijador externo - Esperar hasta que disminuya la inflamacin y as disminuir la probabilidad de infeccin - Muchas de estas fracturas no se tratan con fijacin interna por el riesgo de complicacin ( series de hasta 23 % infeccin, Moore et al) - Estudios recientes han demostrado que la tcnica de doble incisin ha disminuido la tasa de complicaciones

TIPO VI
- Clave: Fractura subcondilar transversa + discontinuidad metafiso diafisaria - 20 % - Mecanismo complejo = al tipo V - 33 % son fracturas abiertas, con gran componente inflamatorio y probabilidad de sdr. Compartimental - La discontinuidad metafiso-diafisaria no recomienda traccin - La mayora se tratan con placas y tornillos

TIPO IV

-51 aos, accidente de moto de alta energa -Rx simple: lnea de fractura + subluxacin medial de la rodilla -TAC: mejor valoracin -Q: inicalmente se opt por un fijador externo por la inflamacin de partes blandas y el posible compromiso vascular. Finalmente se realiz la reduccin quirrgica y la fijacin interna cuando se redujo la inflamacin

TIPO IV

-80 aos, accidente de moto, presenta una fractura abierta -Rx simple: aparente fractura bicondilar (tipo V) de meseta tibial + fractura de rtula -TAC: fractura de la meseta tibial medial + subluxacin de la rodilla -Q: inicialmente desbridamiento de la fractura abierta + fijador externo. Finalmente reduccin quirrgica + fijacin interna + patelectoma parcial

TIPO V

-60 aos, se cae de 4 metros de altura mientras podaba un rbol -Rx simple: fractura bicondilar de meseta tibial -Exploracin fsica: neurovascular conservado -Q: inicialmente reduccin + fijador externo por la inflamacin de partes blandas. Finalmente reduccin quirrgica con fijacin interna ( placa con doble apoyo)

TIPO V

-41 aos, envuelta en un altercado -Rx simple: fractura de la meseta tibial lateral, sin depresin -Tratamiento conservador -RM por persistencia de dolor e inflamacin. Exista sospecha clnica de lesin meniscal o ligamentosa -RM: fractura en 4 pedazos + menisco interno

TIPO VI

-43 aos, se cae en las escaleras al bajar de un avin -Rx simple: lnea de fractura metafiso-diafisaria con posible extensin intraarticular -TAC: confirma la extensin intraarticular de la fractura -Q: inicialmente fijador externo por inflamacin de partes blandas. Finalmente reduccin quirrgica + fijacin interna

DIAGNSTICO
- A veces Rx simple = TAC = RM - Plan Qx basado en Rx simple es modificado hasta en un 6-60 % tras la realizacin de TAC y un 23 % tras la RM

- La depresin y desplazamiento del fragmento son claves para el manejo Qx TAC

- Depresin artrosis postraumtica Desplazamiento rotura meniscal
Algunos autores recomiendan artroscopia en Tipo I

Dx depresin
- Depresin > 2 mm en atletas y personas jvenes se considera significativo

- Depresiones de hasta 5 mm han sido bien toleradas en rodillas estables y alineadas

- Estudios de larga duracin no han demostrado diferencias estadsticamente significativas en el desarrollo de artrosis postfractura entre < 2 y < 4 mm lmite 4 mm

DX DE LESIONES ASOCIADAS
- Traumatlogos: exploracin fsica, Qx, artroscopia - Recientemente traumatgos quieren TAC / RM - Se ha demostrado alta probabilidad de lesin asociada en fracturas de meseta tibial ( Gardner et al. 103 pacientes con RM preoperatoria: 77 % rotura-avulsin de uno o ms LC o colaterales, 68 % rotura de uno o ms elementos del complejo posterolateral)

DX DE LESIONES ASOCIADAS

- Revisin sistemtica reciente de 59 artculos con resultados de 7367 RM y 5416 artroscopias - RM sensibilidad > 85 % en roturas LCA y menisco y un VPN > 92 % - Concluyen que la RM preoperatoria es de gran ayuda y que disminuira el tiempo de artroscopia

DX DE LESIONES ASOCIADAS
- TAC es ms utilizado en la actualidad porque es ms accesible y porque se trata de evaluar la estructura sea - Mltiples estudios que evalan la capacidad del TAC de demostrar lesiones de partes blandas - Gardner et al. Demostr que una depresin > 6 mm aumentaba la probabilidad de rotura de menisco lateral y una depresin > 8 mm la probabilidad de rotura de menisco medial - Mui et al. Estudian 41 pacientes con fractura meseta tibial, a los que realizan TAC y RM para detectar lesin ligamentosa, meniscal, depresin articular y avulsiones

Mui et al.

- Skeletal radiology (2007) 36:145-151

- Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury?

Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? - As como el tratamiento de los ligamentos colaterales es discutido, la reparacin del LCA es mandatoria para la estabilizacin de la rodilla. Su reconstrucin es posterior a la reparacin sea. - Las lesiones meniscales son reparadas en el mismo acto para mantener la estabilidad y congruencia articular. - RM es la tcnica de imagen de eleccin para valorar las fracturas de meseta tibial ( lnea de fractura, ligamentos, menisco) - No obstante en muchos centros ( Hospital Donostia) el TAC es la tcnica de imagen inicial y a veces nica

Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? - TAC : valorar desplazamiento y depresin de la fractura, LCA, LCP, LC, tendn del bceps femoral, cintilla iliotibial. - Signos de ligamento ntegro en TAC: contornos lisos y visibles sin oscurecimiento por edema circundante. Demuestra el valor del TAC en los pacientes con fractura de meseta tibial ms all de la estructura sea

- Interpretacin cuidadosa y detallada del TAC

CONCLUSIN
- Ojo con la rx simple ! - La clasificacin de Shatzker es til para evaluar el dao inicial, planificar la ciruga y establecer un pronstico. - TAC/RM > sensibilidad que rx para clasificar, dx lesiones asociadas y planificar tratamiento Qx - Debemos sacar ms rendimiento al TAC (ligamentos) - El significado clnico del dx preoperatorio de lesin meniscal o ligamentosa es desconocido, por eso depende de lo que el traumatlogo quiera descartar a la hora de elegir TAC o RM