Asma de trabajo

Antecedentes histricos
De Morbis Artificum, Bernardino Ramazzini, mdico del siglo XVIII No debemos subestimar las enfermedades que atacan a los cortadores de piedras, de cantera o escultores cuando labran o cortan el marmol para hacer estatuas y otras cosas, respiran su polvo y frecuentemente tienen tos y contraen enfermedades asmticas que los consumen

Asma de trabajo (ocupacional)

Se caracteriza por limitacin variable del flujo areo y/o hiperreactividad de las vas areas, debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo

Asthma in the workplace. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, 1999;1-2

Asma de trabajo: epidemiologa

Prevalencia en adultos asmticos: 10-15% Es poco reconocida Est subdiagnosticada y tratada inadecuadamente Injustamente compensada Abandono del trabajo por la gravedad del asma Prevalencia en Mxico: ?
Prevalencia de asma 10%= 10 millones Asma de trabajo en 10% de asmticos= 1 milln Asma de trabajo en el IMSS: 500 000 casos?
Chest 1993;104:816-20 Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(2):122-133

Evolucin de la frecuencia de asma como enfermedad de trabajo en Mxico 1995 - 1999

16 14 12
NO DE CASOS

15

10 8 6 4 2 0 1995 6

8 5 1 1996 1997 1998 1999

Enfermedades de trabajo por naturaleza de la lesin y sexo IMSS, 2006

Afecciones respiratorias debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas

Delegacin
Total Nacional
Hidalgo

Total 231
55

H 217
53

M 14
2

Michoacn
Mxico Oriente D.F. Norte

25
20 20

25
19 18

0
1 2

Aguascalientes
Mxico Poniente Puebla Veracruz Norte Jalisco Tlaxcala

19
18 15 14 10 9

19
15 13 14 8 9

0
3 2 0 2 0

Fuente: Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud. ST-5.

Asma de trabajo segn el desarrollo industrial

Pases industrializados
1a. Enfermedad pulmonar laboral
Prevalencia 13-15 % Incidencia Anual: 18/100,000 (Finlandia) Isocianatos

Pases en desarrollo
2da. Enfermedad pulmonar laboral
Prevalencia 6 % Incidencia Anual: 2/100,000 (Brasil 1.8) Agentes de limpieza

Harinas de cereales y granos de polvo

Humos de soldadura Polvo de madera Epitelios de animales, pelos, secreciones Aldehdos Protenas de ltex

Productos de degradacin trmica (plsticos, caucho)

Protenas de ltex Isocianatos Harinas de cereales y granos de polvo Productos agrcolas Productos metlicos (por ejemplo, platino)

Sales de persulfato
Mariscos

Disolventes derivados del petrleo

Polvo de madera

Tipos de asma relacionada al trabajo

Asma agravada por el trabajo
Asma preexistente o coincidente de inicio en adultos Empeora por factores inespecficos en el lugar de trabajo

Asma de trabajo
Asma de adultos causada por exposiciones en el lugar de trabajo y no por factores fuera del trabajo

British Occupational Health Research Foundation UK 2007

Tipos de asma de trabajo

Asma de trabajo alrgica
Mediada inmunolgicamente, IgE Sensibilizacin con tiempo de latencia variable (semanas a aos) Concentraciones bajas exacerban los sntomas Presente en 90% de casos de asma de trabajo

Asma de trabajo inducida por irritantes

Inicia <24 horas tras exposicin intensa accidental (vapores, humos) Agentes de bajo peso molecular Sntomas >3 meses: sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas
British Occupational Health Research Foundation UK 2007

Asma de trabajo: factores de riesgo

Atopia: asociada a asma de trabajo por sensibilizantes de alto peso molecular Polimorfismos para HLA-II Rinitis ocupacional durante el ao previo Tabaquismo factor de riesgo en la exposicin a sales de platino Isocianatos, enzimas, sales de platino y cedro rojo y desarrollo de asma en los primeros 2 aos
British Occupational Health Research Foundation UK 2007

Agentes causales de asma de trabajo

Ocupacin / campo laboral Agente Protenas animales o vegetales
Panaderos, pasteleros
Trabajadores lecheros Manufactura de detergentes Soldadura elctrica Granjeros Manufactura pesquera Procesado de alimentos

Ocupacin / campo laboral

Agente Sustancias qumicas inorgnicas

Harina, amilasa
caros, epitelio animales Enzimas de Bacillus subtilis

Cosmetlogos
Chapado de metales

Persulfato
Sales de nquel

Sustancias qumicas orgnicas

Pintado de automviles Etanolamina, diisocianatos Desinfectantes (sulfatiazol, cloraminas, formaldehdo, glutaraldehdo), ltex Antibiticos, piperazina, metildopa, salbutamol, cimetidina Formaldehdo, etilendiamina, anhdrido ftlico Diisocianato de tolueno, diisocianato de hexametilo, anhdrido ftlico, trietilen tetraminas, anhdrido trimetlico, hexametil tetramina, acrilatos Trabajadores hospitalarios Manufactura Procesamiento de hule Industria del plstico

Colofonia (resina de pino) Polvo de soya Mosquitos, parsitos Polvo de grano de caf, ablandadores de carne, t, mariscos, amilasa, protenas de huevo, enzimas pancreticas, papana caros, Aspergillus, ambrosa de interiores, pasto Psyllium, ltex Ispgula, psyllium caros de aves, excrementos, plumas Langostas, escamas, protenas de orina Polvo de madera (cedro canadiense, roble, caoba, zebrano, secoya, cedro de Lbano, arce africano, cedro blanco del este)

Trabajadores de graneros Trabajadores de la salud Manufactura de laxantes Criadores de aves de corral Investigadores, veterinarios Trabajadores de aserraderos, carpinteros

Trabajadores de embarque
Trabajadores de la seda

Polvo de granos (mohos, insectos, granos)

Larva y polilla del gusano de seda

Temporalidad de los sntomas

Trabajos previos Tiempo de laborar en ese lugar Actividad especfica que desempea Presentacin de los sntomas
Al inicio del trabajo Al finalizar el da, la semana Durante las vacaciones

Cambios en el proceso de trabajo, el producto, las tareas

Manejo mdico-laboral de probable asma de trabajo

Mdico de 1er, 2do o 3er nivel de atencin hace diagnstico de probable asma de trabajo Envo al Servicio de Salud en el Trabajo Mdico de Salud en el Trabajo Realiza estudio integral del caso (incluyendo ambiente de trabajo) Establece relacin clnico-diagnstica y emite diagnsticos Califica con fundamento en la legislacin vigente la relacin causa-efecto, trabajo-dao

Asma de trabajo

Si

No

Amerita tratamiento mdico Control por Mdico Familiar o Mdico No Familiar

No amerita tratamiento mdico

Alta

Gua de Prctica Clnica de Asma IMSS 2008

Evaluacin de probable asma de trabajo

Agentes relacionados con el centro de trabajo
Agentes sensibilizantes reconocidos (isocianatos, productos de origen vegetal o animal , etc.)
Agentes irritantes o estmulos fsicos (fro/calor, polvo, humedad) Compaeros de trabajo con sntomas similares

Patrn de sntomas relacionado con la exposicin laboral

Mejora en vacaciones o das de descanso Sntomas pueden ser inmediatos, tardos o nocturnos Puede haber sntomas iniciales despus de una exposicin intensa (p.e. derrame de una sustancia qumica)

Gua de Prctica Clnica de Asma IMSS 2008

Evaluacin de probable asma de trabajo

Documentacin de la limitacin al flujo areo en el trabajo
Registrar PEF seriados por 2-3 semanas (2 en el trabajo y 1 fuera de l). Registrar cuando los sntomas y las exposiciones ocurren Registrar cuando se usa broncodilatador Medir y registrar el PEF cada 2 horas mientras se est despierto Valorar la hipersensibilidad mediante pruebas cutneas alergolgicas

Referir al paciente a Medicina del Trabajo para una evaluacin confirmatoria (p.e. retos bronquiales)

Gua de Prctica Clnica de Asma IMSS 2008

Evaluacin de la funcin pulmonar

Mediciones fisiolgicas
Pruebas de funcin pulmonar para obstruccin de las vas areas
Espirometra (FEV1, FVC), PEF: sencillez, estandarizacin, reproducibilidad

Hiperreactividad de las vas areas

Reto con histamina y metacolina, PC 20 Metacolina: estable, menos efectos adversos locales y sistmicos que la histamina

Reto bronquial alergeno-especifico

Hospital Sacre Coeur, Montreal, Canad Evaluar PC 20 en pbe. asma de trabajo Pruebas de funcin pulmonar: antes y entre exposiciones a agentes
Espirometra (FEV1), PEF, xido ntrico

Exposicin con agentes causales (4 das)

1er da: 5, 15, 40 seg, 1, 2 min (3 min) 2 da: 2, 4, 8, 18 min (32 min) 3er da: 30, 45, 45 min (120 min) 4 da: 5, 15, 40 seg, 1, 2, 4, 7, 15, 30, 60 min

Lista de IgE especfica de alergenos ocupacionales en Mxico

Laboratorio
Laboratorio de Radioinmunoanalisis y Quimioluminiscencia SA.CV

Agente

Laboratorio
ImmunoCAP
Papain

Agente
Phospholipase A2 Phthalic anhydride Silk Silk waste Sunflower seed Trimellitic anhydride TMA

Polvo Hollister-Stier Ltex Tabaco

ImmunoCAP

-amylase Abachi wood dust

Bromelin
Castor bean Chloramin T Cotton seed

Akalase
Bougainvillea Hexahydrophtalic anhydrid Lysozyme Maleic anhydrid Maxatase Methyltetrahydrophtalic anhydrid Pepsin Savinase Alergenos recombinantes rHev (b1-b11)

Ethylene oxide
Ficus Formaldehyde/ Formalin Green coffee bean Isocyanate HDI (Hexamethylene diisocyanate) Isocyanate MDI (Diphenylmethane diisocyanate) Isocyanate TDI (Toluene diisocyanate) Ispaghula Ltex Hevea brasiliensis

Lista de IgE especfica de alergenos ocupacionales en Mxico

Laboratorio
IMMULITE

Agente
Lana

Seda
Isocianato TDI Isocianato MDI Isocianato HDI Ltex Girasol Alfa-amilasa

Asma de trabajo: pruebas diagnsticas

Tipo de prueba
Reto bronquial inespecfico Pruebas cutneas IgE especfica Pruebas de funcin pulmonar Diagnstico clnico

Sensibilidad (% IC)
83 (66-92) 63 (41-80) 85 (40-98) 63 (43-79) 95 (86-98)

Especificidad (% IC)
48 (25-71) 59 (45-71) 61 (7-97) 77 (66-85) 47 (26-69)

El reto bronquial especfico se considera el estndar de referencia diagnstica

Chest 2007;131:569-578

Referencia para valoracin alergolgica

Servicio de Alergia e Inmunologa Clnica, CMN La Raza Valoracin clnica Funcin pulmonar (espirometra, PEF) Pruebas cutneas de puncin
Aeroalergenos (disponible) Sensibilizantes ocupacionales

Prevencin del asma de trabajo

Agente
Prevencin Primaria Fuente
Eliminacin Ltex natural Cambiar a guantes sin ltex Sector Salud

Intervencin

Industria

Sustitucin

Ltex natural

Cambiar a guantes de ltex bajos en protenas, y sin talco

Sector Salud

Proceso
Envoltura Enzimas de detergente Diisocianatos Encapsulacin Robots en reas cerradas Fbricas de detergentes Fbricas de espuma

Trabajador
Equipo de proteccin personal Alergenos de granja Diisocianatos Usar mascarilla con filtro Usar mascarilla con filtro Granjas lecheras Pintores (aerosol)

Prevencin Secundaria Vigilancia mdica

Sales de platino Pruebas cutneas puncin, cuestionario, espirometra Trabajadores de platino

Diisocianatos
Enzimas

Cuestionario, espirometra
Pruebas cutneas puncin, cuestionario, espirometra

Fbricas de espumas y uso de diisocianatos

Fbricas de detergentes

Occupational Med 2005;55:588-594

Prevencin del asma de trabajo

Agente
Prevencin Terciaria
Evitar exposicin continuada Reducir la exposicin Aquellos con asma de trabajo alrgica Ltex Reubicar en reas de trabajo sin sensibilizantes Evitar el contacto personal, y uso de guantes de ltex bajos en protenas y talco por compaeros de trabajo Usar mascarilla con filtro Sntomas, necesidad de medicamentos, FEM, espirometra e hiperreactividad de las vas areas Cualquier trabajo con agentes especficos Sector salud

Intervencin

Industria

Alergenos de granja Control mdico Aquellos con asma de trabajo alrgica y posible re-exposicin

Granjas lecheras, bioterios Cualquier trabajo con agentes especficos

Manejo del asma

Inmunoterapia

Aquellos con asma de trabajo

Asma de trabajo (ltex)

Control ambiental, manejo farmacolgico

Inmunoterapia especfica Trabajadores alrgicos al ltex

Occupational Med 2005;55:588-594

Pronstico e impacto en los trabajadores

El diagnstico temprano y el manejo adecuado favorecen el pronstico Los sntomas y dao respiratorio funcional pueden persistir por aos an al evitar ms exposiciones Quedan desempleados 1/3 de los enfermos a los 6 aos del diagnstico Es bajo el nmero de demandas que tienen compensaciones econmicas (19%)
British Occupational Health Research Foundation UK 2007. Chest 1999;116:1780-1785