EFRAIN ROJAS CAMARGO CATALINA MIRANDA CASTRO FUSM IX SEMESTRE GINECOBSTETRICIA HPJ

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna, est asociada a parto pre trmino, adems se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a bito fetal.

CAUSAS OBSTETRICAS Y NO OBSTETRICAS DE SANGRADO

NO OBSTETRICAS CAUSAS OBSTETRICAS Placenta Previa Abruptio Placentae Vasa Previa Ruptura Uterina

Cervicitis Polipos Cervicales Carcinoma de Cervix Laceraciones Vaginales Desgarros Vaginitis

PLACENTA PREVIA
DEFINICION:
Condicin en la cual la placenta se localiza en el segmento uterino inferior y cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. INCIDENCIA

Entre 0.5% y se incrementa en pacientes con cesreas

101x 1000 Pacientes.

PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIA:

Dao endometrial Previo Implantacion Baja del Blastocisto Presentacion No vertex

FACTORES DE RIESGO Edad Materna > 35 aos Raza Negra Multiparidad Legrados Previos Cesarea Previa Embarazo Gemelar Tumores de Fondo Uterino Sndrome de Asherman

PLACENTA PREVIA
CLASIFICACION:
Placenta Previa Total: Orificio Totalmente Cubierto Por la Placente. 30% de las Placentas Previas

Placenta Previa Parcial: Orificio Parcialmente Cubierto. 44%

Placenta Previa Marginal: Insercion Marginal o Proximal al Orficio Placenta Previa de Implantacion Baja: Se encuentra Implantada a 2 o 3.5 cm del Orificio Cervical Interno.

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA
DIAGNOSTICO: CLINICO: En el 70-80% de los casos se presenta:

Sangrado Rojo Rutilante INDOLORO Puede ser Sangrado Escaso o Abundante

EXAMEN FISICO: con especuloscopia se evidencia la Causa del sangrado y se descartan otras posibles causas, se realiza TV de ser necesario y evidenciar la ubicacin de la placenta ECOGRAFICO: La Ecografia del Segundo Trimestre Detecta Anomalias La Ecografia Transvaginal es Confirmatoria: Especificidad del 89% y un VPP de 98%

PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO:
Se debe evaluar la condicin materna y fetal Estabilizar Ambos Pacientes Se tienen en cuenta 2 Objetivos: 1. Mxima Maduracin Fetal Posible 2. Menor Riesgo Materno Fetal Gestantes a Termino : CESAREA Compromiso Hemodinmico: CESAREA Placenta Marginal Mnimo Sangrado: PARTO Gestantes Pre Termino: Manejo es EXPENTANTE Lograr una adecuada condicin Fetal y Materna Usar Tocoliticos - Mas recomendado Sulfato de Magnesio Maduracion Pulmonar de Ser Posible con Betametasona

PLACENTA PREVIA
COMPLICACIONES Sangrado Profuso Sutura Continua Ligadura de Arterias Uterinas Ligadura de Hipogastricas Empaquetamiento ACRETISMO PLACENTARIO: Adhesion anormal de la placenta a la pared Uterina ACRETISMO: Adhesion a Miometrio INCRETISMO: Penetra el Miometrio PERCRETISMO: Atavieza el Miometrio RCIU

ABRUPTIO PLACENTAE
DEFINICION: Es la separacin prematura de la placenta normalmente implantada en el tero , antes del parto . CLASIFICACION

GRADO 1 : sangrado genital escaso .

GRADO 2: separacin placentaria de 2/3 o menos, sangrado genital leve o moderado .Taquicardia materna .SFA. GRADO 3: superficie placentafria separada mas de 2/3. sangrado moderado a severo . Utero doloroso, hipovolemia materna, Mte fetal . Fibringeno disminuido .

INCIDENCIA: Abruptio Grado 1: 40% Abruptio Grado 2: 45% Abruptio Grado 3: 15% 18% ocurren antes del inicio de trabajo de parto

FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada Multiparidad Tabaquismo bajo estado nutricional Uso de cocana Coriamnioitis Hipertensin Tx uterino Embarazo gemelar Trombofilias Leiomiomas RPM

FISIOPATOLOGIA: Presencia de hemorragia dentro de la decidua basal. Desgarro decidua Formacin de hematoma Separacin , compresin, y destruccin de la placenta adyacente. -Ruptura de arterias espirales . tero distendido incapaz de contraerse para comprimir vasos sangrantes .

Sangrado oculto : Desprendimiento de la placenta

completo

Sangrado detrs de la placenta con borde adherido Placenta separa pero con membranas adheridas a la pared uterina Sangre en cavidad amniotica

Cabeza encajada

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO Ecografa: muestra tres reas de localizacin del abruptio.

Sangrado vaginal en el tercer trimestre Hipersensibilidad uterina Sufrimiento fetal Hipertona uterina TPP Mte fetal

Subcorionico: entre placenta y membranas.10 % mortalidad fetal. Retroplacentario: entre placenta y miometrio. 50% mortalidad fetal. Preplacentario: entre placenta y liquido amnitico

TRATAMIENTO

MANEJO INCIAL Verificar viabilidad fetal Disponibilidad de 4 unidades de GR Lnea venosa lquidos. para administrar

MANEJO EXPECTANTE Edad gestacional <34 ss, mnimo dolor, FCF normal, exmenes normales. (abruptio pequeo). Manejo intrahospitalario, reposo Valoracin parmetros hematolgicos Monitoreo fetal + eco continua. Maduracin pulmonar Uso de tocoliticos.

Ss Hb, HCto, PT, PTT, producto de la degradacin de fibringeno y PLT. Monitoria fetal continua.

PARTO

CESAREA Va de parto en el 50- 75%, evitando la progresin del abruptio, e instauracin de coagulopatia severa. Parto no inminente, sangrado incontrolable, apopleja uterina. REALIZAR AMNIOTOMIA (disminuir presin intramniotica)

Manejo de eleccin Durante TP monitoria fetal

Monitoreo de volumen intravascular materno por medio de medicin de gasto urinario por medio de sonda Foley.
Determinacin de Hb ,Hcto Induccin con oxitocina

COMPLICACIONES Coagulopatias CID Falla Renal (NTA, necrosis cortical por hipoxia y obstruccin microvascular por deposito de fibrina) Utero Couvelaire

VASA PREVIA
Evento obsttrico poco frecuente
DEFINICION. Hace Referencia a los vasos fetales no unidos al cordn, ni la placenta, recorren la membranas fetales y obstruyen el orificio cervical interno 1% de las Gestaciones nicas 5% de las Gestaciones Mltiples EPIDEMIOLOGIA Uno de 2000 a 5000 de estos casos Produce Vasa previa.

VASA PREVIA
ETIOLOGIA: Una implantacin inadecuada de los vasos fetales. IMPLANTACION VELAMENTOSA DEL CORDON FACTORES DE RIESGO Fertilizacin In Vitro Diagnostico Pre-Existente de Placenta Previa Insercin Marginal del Cordn Gestaciones Mltiples Placenta Bilobulada

COMPLICACIONES 75% - 85% de los casos terminan en Muerte fetal

VASA PREVIA
CUADRO CLINICO / DIAGNOSTICO El diagnostico es usualmente retrospectivo o en el momento de la ruptura de membrana, Generalmente con Sangrado Vaginales Indoloro. Los vasos cruzando el crvix pueden ser palpados o visualizados antes de la amniotomia por medio de la especuloscopia La monitoria Fetal Puede mostrar Desaceleraciones Variables. La ruptura de los vasos fetales viene acompaada de un primer episodio de taquicardia y posterior bradicardia

VASA PREVIA
PREVENCION y TRATAMIENTO Por medio de Ecografa de puede observar lneas paralelas o circulares cerca al crvix Ecografa de Rutina en el Segundo Trimestre Podra Ser de Gran Utilidad Tamizaje a pacientes con Alto riesgo con ecografa transvaginal y eco doppler color despus de la semana 20 La mayora de los autores refieren, que una vez realizado el Diagnostico se debe realizar CESAREA, y anteponerse al inicio del trabajo de Parto.

RUPTURA UTERINA
DEFINICION. Ruptura Uterina, que puede ser Parcial o Completa

INCIDENCIA.
Puede Ocurrir en el 20% de las pacientes 1:2250 partos.

COMPLICACIONES
Es la Principal Causa de Muerte Materna 85% desencadenamiento Fatal

RUPTURA UTERINA
CLASIFICACION COMPLETA: Comprende todo el espesor de la pared uterina. Traumtica o Espontanea. INCOMPLETA: Dehiscencia de una incisin Uterina Previa Con Membranas Fetales Intactas. FACTORES DE RIESGO Histerotoma Previa Trauma Sobredistencion Uterina Placenta Percreta Presion Fundica Manual Excesiva Legrados

RUPTURA UTERINA
CUADRO CLINICO

Dolor Supra pbico Anillo Patolgico de Contraccin o Anillo de Bandl Sangrado Genital Oscuro Palpacin de Ligamentos Redondos Tensos Sufrimiento Fetal

Una vez establecido el cuadro clnico Desaparicin del Dolor Interrupcin de la Actividad Uterina Ascenso de la presentacin Sangrado Genital Signos y Sntomas de Shock

RUPTURA UTERINA
TRATAMIENTO DEHISCENCIA DE CICATRIZ ASINTOMATICA Las pos cesrea se cierran Pos Parto: Si persiste el Sangrado Laparotoma y reparacin Primaria del Defecto RUPTURA UTERINA COMPLETA Manejo de Shock Hipovolmico Asegurar 2 Vas Infusin con Cristaloides y Coloides Transfusin Sangunea Laparotoma de Urgencia HISTERECTOMIA.