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global de las funciones cognitivas. -Alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin.. -Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o agitacin. -Alteraciones del ritmo vigilia sueo.
-Hipotlamo.
-Circunvolucin del
A) FACTORES PREDISPONENTES:
FACTORES PREDISPONENTES
- Edad avanzada. - Dficit nutricional / alteraciones metablicas - Enfermedad grave (cncer en estadios terminales...) - Factores de riesgo vascular
FACTORES FACILITANTES:
- Estrs psicosocial. - Deprivacin del sueo (sobre todo REM) - Ausencia o exceso de estmulos sensoriales. - Entorno poco familiar. - Inmovilizacin.
FACTORES DESENCADENANTES
- Enfermedad cerebral primaria. - Enfermedad sistmica que afecta secundariamente a las funciones cerebrales. - Intoxicaciones con sustancias exgenas(alcohol, drogas, frmacos). - Deprivacin brusca en caso de abuso de sustancias txicas.
S.C.A O DELIRIUM
Extracraneales
-Intox. Por frmacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios). -Txicos (monxido de carbono, mercurio). -Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo) -Enfermedades sistmicas ( encefalitis, uremica, heptica Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca) -Deficit de tiamina, vit B12, ac flico, malnutricin. -Infeccin sistemica. -Alteraciones electrolticas -Intoxicacin/abstinencia de alcohol y otras drogas -Fiebre
Alcohol, Ciclosporina, Litio. Antiarrtmicos, Cimetidina, Narcticos. Anticolinrgicos, Corticoides, Neurolpticos. Anticomiciales, Cocana, Opiceos. Antidepresivos, Digoxina, Txicos industriales Antihipertensivos, Disulfiram. Antineoplsicos, Herona. Agonistas dopaminrgicos, Inhalantes. Barbitricos, Interfern. Benzodiacepinas, Levodopa.
FISIOPATOLOGA
Fallo en la transmisin colinrgica o defectos provocados por mediadores de la inflamacin.
Es necesaria una alteracin del metabolismo cerebral, con una alteracin de la produccin o utilizacin de la energa por parte de la corteza y estructuras subcorticales.
La afectacin principal, el dficit colinrgico central, responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, dficits amnsicos, alteraciones emocionales y disregulacin del ciclo sueo-vigilia. La dopamina est hiperfuncionante, siendo responsable de la incapacidad de mantener la atencin. La mayora de neurolpticos bloquean receptores dopaminrgicos, algunos estimulando secundariamente la produccin de acetilcolina, por lo que son tiles. La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohlico) o aumentada (como en la encefalopata heptica), al igual que el GABA. El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la persistencia del dficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (escitotoxicidad por glutamato).
La hiperactividad de endorfinas, lo que explica el grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los pacientes.
CAMBIOS CLNICOS
Desorientacin del pensamiento
fragmentado e incoherente
dificultad para focalizar y cambiar la atencin de un objeto a otro. No puede ignorar estmulos irrelevantes, fcil distraccin. Fluctuacin a lo largo del da, intervalos de lucidez que confunden el diagnstico
Dficit de atencin
alucinaciones, ilusiones e interpretaciones errneas. labilidad, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, depresin.
la amnesia antergrada es caracterstica, tpicamente secundaria a problemas de atencin.
Ciclo sueovigilia
Tienen inversin del ciclo sueo-vigilia, somnolientos durante el da e hiperalertas-hiperactivos durante la noche. Estas alteraciones nocturnas suelen ser los primeros indicios del comienzo del delirium.
Anormalidad psicomotora
una manera prctica de clasificar el delirium es de acuerdo a su actividad psicomotora: a) Variante hiperactiva, b) Variante hipoactiva
HIPERACTIVO O AGITADO
Hipervigilante
Se confunde con psicosis
Aptico, negativo
Somnoliento, distrado Se confunde con depresin psiquitrica
SCA MIXTO
1/3 de los pacientes con sndrome confusional agudo, alternan el tipo agitado con el tipo aptico
DELIRIUM: PREVALENCIA
10-15%
30-50% 30%
con
50-60%
Nios
y mayores de 60 aos Enfermedades neurodegenerativas Intervenciones quirrgicas (postoperatorio) Pacientes quemados Pacientes traumatizados graves Pacientes con tratamientos farmacolgicos o consumo de sustancias. Bajos niveles de albmina srica (ligamiento frmacos)
D I A G N S T I C O
Diagnstico El Confusion Assessment Method (CAM) es un instrumento confiable, fcilmente aplicable que permite reconocer el delirium con una sensibilidad entre el 94 y 100 % y una especificidad entre el 94 y 100 %. Criterios diagnsticos a) Inicio agudo y curso fluctuante b) Desatencin c) Pensamiento desorganizado d) Nivel de conciencia alterado DELIRIUM: presencia de a y b + 3 4
Identificacin de las causas El delirium es multifactorial. Demencia - Drogas Electrolitos Infeccion Injuria, dolor, stress. Metabolic
Antecedentes a) Demencia. Trauma. b) Episodios previos de delirium c) Listado de medicamentos, inicio y suspensin. d) Siempre descartar infeccin
Examen fsico
Estudios complementarios (criterio clnico): Hemograma, funcin renal, Glucosa, calcio, gases arteriales Puncin lumbar ante sospecha de infeccin TAC cerebral: el delirium es una manifestacin infrecuente de un evento neurolgico primario. e justifica cuando existe foco neurolgico, historia de trauma o delirium sin causa. EEG: en el delirium muestra un enlentecimiento difuso del trazado principalmente ritmo alfa. Ayudara a diferenciar delirium de desorden convulsivo oculto o desorden psiquitrico funcional.
II Exploracin Fsica
Es importante realizar pruebas que valoren las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente aqullas que exploran la atencin El Mini-Mental es un test til si se quiere confirmar la afectacin en otras reas cognitivas.
El
El
El
CARACTERISTICA Comienzo Curso en 24 horas Conciencia Atencin Cognitivo Alucinaciones Orientacin Movimiento involuntario Memoria Enfermedad fsica
SCA Sbito , agudo Fluctuante Disminuida Alterado global Alterado Visual Alterada Asterixis temblor deterioro Presente
PSICOSIS Sbito subagudo Estable Conservado Alterado parcial Alterado Auditivas +/- Alterada No conservada Ausente
Ausente
Lenguaje
Incoherente
El comienzo agudo de diversos rasgos clnicos (alteracin del nivel de atencin) y el enlentecimiento sistemtico y precoz de la actividad del EEG diferencian el SCA de la demencia. Sin embargo, es frecuente que un paciente demente tenga a lo largo de su evolucin empeoramientos relacionados con procesos intercurrentes (infecciones, deshidratacin, etc).
Origen emocional u orgnico. Deterioro de la capacidad de pensar , esponder emocionalmente , recordar , comunicar , interpretar la realidad y comportarse. Distorsiones o exageraciones del pensamiento , percepcin, lenguaje y comunicacin. Ideas de persecucin . Alucinaciones auditivas . Comportamiento desorganizado : tonteras pueriles hasta agitacin impredecible .
Estado de nimo decado. Tristeza , indiferencia , apata , irritabilidad . Cambios de patrones de sueo , apetito o peso corporal , agitacin o retardo motor , fatiga .
El sndrome amnsico y la afasia sensitiva son los dos tipos de alteraciones focales que ms se confunden con la demencia y con el sndrome confucional agudo. El sndrome amnsico se distingue por ser un dficit aislado de la memoria. En la afasia sensitiva puede ser muy difcil valorar adecuadamente el estado mental del paciente; sin embargo, el paciente afsico generalmente intenta participar en la conversacin, puede realizar tareas cotidianas que no dependen del lenguaje y reconoce el entorno y a las personas que le rodean.
Los olvidos benignos seniles o trastornos de memoria asociados al envejecimiento. como sntomas aislados, pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, pero en principio tienen escasa repercusin funcional y carecen de progresin.