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Aroldo P. de Carvalho
DEFINIÇÃO
Temperatura retal:
◆ Crianças maiores > 38,4ºC
◆ Lactentes ≥ 38,0ºC
◆ Período neonatal > 37,8ºC
Temperatura axilar:
◆ 0,5º C menor do que a retal
Aroldo P. de Carvalho
FISIOPATOGENIA
CENTRO TERMORREGULADOR
Aroldo P. de Carvalho
PIRÓGENOS
Infecciosos:
vírus, bactérias, fungos, endo e exotoxinas
Não infecciosos:
antígeno-anticorpo, antígenos
Aroldo P. de Carvalho
HIPERTERMIA
◆ Temperatura corporal sem influência
do centro termorregulador
Pode ocorrer em caso de:
Produção exagerada de calor:
Exercício físico intenso
Falha nos mecanismos de perda de calor:
Temperatura ambiental elevada
Alterações ectodérmicas
Aroldo P. de Carvalho
HIPERTERMIA
Necessidade de perda de
calor
Vasodilatação periférica
Sensação de calor
Sudorese abundante
Extremidades quentes
Aroldo P. de Carvalho
POR QUE ? 38ºC
MELHORA NOS MECANISMOS
DE DEFESA:
1. ↑ Mobilidade dos leucócitos
2. ↑ Fator de inibição da migração dos leucócitos:
> Permanência no tecido
> População leucocitária local
3. Potencialização da atividade bactericida dos
leucócitos por ↓ da estabilidade lisossômica
4. Estímulo à transformação linfocitária acelerando e
facilitando a produção de Ac
Aroldo P. de Carvalho
POR QUE ? 38ºC
MELHORA NOS MECANISMOS
DE DEFESA:
1. Potencialização dos efeitos do interferon
2. ↓ do nível sérico de ferro pelo ↑ da
captação pelo fígado e baço e ↓ da
absorção intestinal
1
Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12:466-73
2
Alpern ER et al. Pediatrics 2000; 106:505-11.
3
Isaacman DJ et al. Pediatrics 2000; 106:977-82. Aroldo P. de Carvalho
INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
PREOCUPAÇÃO NA BACTEREMIA OCULTA
INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE?
Meningite Sepsis
Pneumonia Infecções ósseas e articulares
ITU Enterite
15% dos lactentes até 60 dias de vida podem
ter IBG com exame clínico inespecífico
Aroldo P. de Carvalho
INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
RISCO
Bacteremia oculta Meningite
Streptococcus
Stoll pneumoniae:
ML & Rubin LG. Arch Adolesc 1% a 4%
Med. 2004; 158:671-75
Aroldo P. de Carvalho
INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
Baixo risco para IBG:
Não toxemiado, boa aparência clínica
Não evidência de infecção bacteriana
Leucócitos < 15.000/mm3
PU com < 10 leucócitos p.c. e bact. neg.
LCR com < 8 leucócitos/mm3 e bact. neg.
Raio X de tórax normal
Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-
31 Aroldo P. de Carvalho
INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
◆A causa pode ser definida pela anamnese
e exame físico
◆Febre de curta duração (menos de 3
dias), estado geral preservado = conduta
expectante
◆A criança não deve ser liberada do
acompanhamento até a definição do caso
Aroldo P. de Carvalho
INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
Questões importantes:
Será que a criança tem bacteremia oculta?
Devemos solicitar exames complementares?
Hemograma, VHS
Hemocultura
Parcial de Urina e Urocultura
Raio X de tórax
Punção lombar
Aroldo P. de Carvalho
INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
A investigação complementar pode levar a:
Diagnóstico e tratamento mais precoces com
redução dos riscos de complicações
Sentimento para o médico e para a família de que
se está “fazendo alguma coisa”
Pode também levar a riscos:
Dor e desconforto
Demora nos resultados
Resultados falso-positivos e negativos
Aroldo P. de Carvalho
Tabela 1- Diagnóstico final de
422 lactentes febris*
Categoria Diagnóstica n (%)
Síndrome viral 228 (54,0)
Gastroenterite não bact. 69 (16,4)
Meningite asséptica 50 (11,8) Etiologia
Doença bacteriana grave 43 (10,2) Não
Bronquiolite 20 (4,7) Bacteriana
Pneumonia não identificada 8 (1,9) 87,1%
Otite média 2 (0,5)
Varicela 1 (0,2)
Conjuntivite 1 (0,2)
* Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31
Aroldo P. de Carvalho
Tabela 2 - Infecções Bacterianas
Graves em 422 lactentes febris*
Doença n (%)
Infecção do Trato Urinário 17 (4,0)
Bacteremia 9 (2,1)
Meningite 5 (1,2)
Gastroenterite por Salmonella 5 (1,2)
Celulite 5 (1,2)
Pneumonia por Chlamydia 2 (0,5)
Osteomielite 1 (0,2)
Artrite séptica 1 (0,2)
* Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31
Aroldo P. de Carvalho
Tabela 3 – Febre em 3.066
Lactentes com Idade ≤ 3 meses
Característica Analisada n (%)
Hospitalização 1.103 (36,0)
Tratamento Ambulatorial 1.963 (64,0)
Exames Laboratoriais 2.299 (75,0)
Hemocultura 2.269 (74,0)
Exame de Urina 1.656 (54,0)
Punção Lombar 1.012 (33,0)
Tratamento Inicial com Antibiótico 1.748 (57,0)
Aroldo P. de Carvalho
Tabela 3 – Febre em 3.066
Lactentes com Idade ≤ 3 meses
Característica Analisada n (%)
Infecção de Vias Aéreas Superiores 785 (25,6)
Otite Média 374 (12,2)
Bronquiolite 239 (7,8)
Gastroenterite 221 (7,4)
Infecção do Trato Urinário 166 (5,4)
Bacteremia 55 (1,8)
Meningite Bacteriana 15 (0,5)
Pantell RH et al. JAMA 2004; 291:1203-12
Aroldo P. de Carvalho
FEBRE DE
ORIGEM OBSCURA
◆ Febre com duração ≥ 8 dias
◆ Causa não definida após:
➘ Anamnese detalhada e exame físico meticuloso
e seriado
➘ Exames laboratoriais e radiológicos básicos
incapazes de identificar a causa:
Hemograma
Parcial de urina
Raio X de tórax
Aroldo P. de Carvalho
CAUSAS DE
Infecções:
FEBRE
- Respiratórias - Urinárias - Entéricas - Exantemas
- SNC - Fígado e trato biliar - Coração - Sistêmicas
- Abscessos - Infecções localizadas
Aroldo P. de Carvalho
FEBRE
RECORRENTE
3 ou mais episódios de febre em um período de 6
meses com nenhuma enfermidade clínica definida
em um intervalo de até 7 dias antes do quadro.
2) Febre recorrente com intervalos regulares:
Síndrome PFAPA (febre periódica >39oC com
duração de 3 a 6 dias e recorrendo a cada 21 a
28 dias, estomatite, faringite e adenopatia
cervical)
Neutropenia cíclica: neutropenia (< 500) pouco
freqüente que ocorre a cada 21 dias (14-35)
Aroldo P. de Carvalho
FEBRE
RECORRENTE
1) Febre recorrente com intervalos irregulares:
Diagnóstico diferencial amplo:
Vírus: EBV, Parvovirus B-19, Herpes 1 e 2
Bactérias e Micobactérias
Parasitas
Fungos
Doença inflamatória/imunológica
Neoplasias
Outras
Aroldo P. de Carvalho
BAIXAR A
TEMPERATURA ?
◆ Como regra: não baixar
◆ A suspeita de infecção bacteriana grave é mais fiel
antes de se reduzir a temperatura.
◆ A diferença na aparência clínica de doença grave é
maior entre os lactentes com bacteremia oculta e os
não bacterêmicos antes de se baixar a temperatura,
sendo que esta diferença pode desaparecer após a
defervescência.
5
Baker RC et al. Pediatrics 1989; 83:1016-19
Aroldo P. de Carvalho
INDICAÇÕES DE
ANTITÉRMICOS
◆ Cardiopatia
◆ Pneumonia crônica
◆ História de crises convulsivas
◆ Temp. axilar ≥ 39ºC (comprometimento da
eficácia da atividade enzimática com ↓ da
resposta imunológica
◆ Exagerado desconforto físico
Aroldo P. de Carvalho
Convulsão Febril
“Convulsão ocorrendo entre 3 meses e 5 anos
de idade associada com febre, mas sem
evidência de infecção de sistema nervoso ou
causa definida para sua convulsão”. (NIH)
◆ Principalmente entre 6 meses e 3 anos de idade;
◆ Pico de incidência: 18 meses;
◆ Em muitos casos ocorre no início do quadro febril;
◆ Antipiréticos parecem não reduzir o risco.
Waruiru C & Appleton R. Arch Dis Child 2004; 89:751-56.
Aroldo P. de Carvalho
BANHOS OU
COMPRESSAS FRIAS
Indicados nos casos de hipertermia
Não são indicados para baixar a temperatura nos
casos de febre:
não atuam no CTR (baixam temporariamente)
intenso desconforto físico
risco de crise convulsiva nas crianças predispostas:
acentuam a vaso-contrição periférica
elevam bruscamente a temperatura interna
Aroldo P. de Carvalho
ANTITÉRMICOS
Acetaminofen:
Primeira escolha, poucos efeitos colaterais
10 a 15 mg/Kg a cada 4 a 6 horas
Ibuprofeno:
10 mg/Kg a cada 6 horas
Dipirona:
Pode causar neutropenia com agranulocitose
10 a 25 mg/Kg a cada 6 horas
Aspirina:
Gastrite, sangramento digestivo, broncoespasmo, S. de Reye
Aroldo P. de Carvalho
MÉDICO X FAMÍLIA
A febre gera preocupação, não somente para a família,
como também para o médico.
O médico deve esclarecer a família sobre o porquê da
febre, qual as prováveis etiologias diante do quadro da
criança, sua função e implicações.
O médico deve trabalhar com a família a chamada
“febrefobia”. O importante não é ceder a temperatura,
mas sim identificar a sua causa.
O acompanhamento da criança febril é fundamental.
Aroldo P. de Carvalho
Aroldo P. de Carvalho