FARMACOTERAPÉUTICA RAZONADA

EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Dr. Ariel G. Perelsztein

Farmacología HIBA
IIda cátedra de Farmacología UBA
 Ojetivos
Al final de la exposición deberemos ser
capaces de:
1. Clasificar clínicamente los SCA
2. Diferenciar entre Ángor e Infarto
3. Enumerar la terapéutica del IAM
4. Diferenciar la terapéutica del IAM de la de los otros SCAs
5. Justificar el uso de antianginosos en la CI
6. Enumerar sus características farmacológicas de las
drogas jerarquizadas (nitratos, β bloqueantes, AAS,
Heparinas, ACO)
7. Nombrar el rol de la Aspirina
8. Listar las drogas que actúan en la antiagregación
9. Asignarles un rol a las drogas antiagregantes
10. Explicar el rol de los Beta bloquenates
11. Explicar el rol de los IECA en la cardiopatía isquémica
Dolor de pecho
Dolor de pecho

¿Qué hago?
¿Interno?
¿Si me equivoco?
¿Quién podrá
ayudarme?
Objetivo II

SABER SI SE
DEBE INDICAR
TERAPIA DE
REPERFUSIÓN
URGENTE
 Diagnóstico de IAM
3 Columnas fundamentales

ENZIMAS

ELECTROCARDIOGRAMA

CLÍNICA
 CLÍNICA
Semiología del dolor
 A.L.I.C.I.A.
Posibilidad pre test
 Factores de riesgo
coronario
 Antecedentes
 Historia clínica
 Clínica: Historia Clínica
Factores de riesgo
No modificables: Inciertos
 Historia familiar  AU
 Edad
 Sexo

HiperTAG
Microalbuminuria
Modificables


 Hipercolesterolemia
 Hiperhomocisteinemia
 HVI  PCR
 HTA  Renina
 Cigarrillo 
Fibrinógeno
 DBT
 OH
 Obesidad
 Marcadores Bioquímicos
Marcadores son sensibles
Baja tasa de falsos + (TnT en IR)
TnT(+) + Dolor dudoso= Dolor coronario
No fiarse de TnT negativa
Marcadores Tiempo de elevación Cardio-especificidad

CK 3 a 12 horas NO
CK MB 3 a 12 horas NO (Sí las subformas)

TnT 3 a 12 horas SI
Marcadores Bioquímicos II
El EKG y las probabilidades
 Ante un dolor torácico
Pilares buscando descartar CI
Si impresiona CI estadificar por HC
Luego conducta “ad hoc”

ANGOR INESTABLE/ IAM no-Q

VS.
INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
SCA: Fisiopatología
“accidente de placa”
1st Aproach: Arsenal para tto
Drogas antiisquémicas
Drogas analgésicas
Drogas antiagregantes
Drogas anticoagulantes
Drogas que disminuyen el trabajo
cardiaco
Drogas vasodilatadoras
 Angor Inestable/IAM no-Q
Entidades parecidas.
Accidente de placa, oclusión parcial, placa
vieja, gris.
Dolor… cambios inespecíficos en el EKG
Las enzimas quietas
No intervención temprana invasiva
Tratamiento médico
 ¿Bueno, y entonces?
Hágase la idea de 3 niveles de isquemia
 IAM Clásico: gran necrosis miocárdica, con
los 3 pilares de diagnóstico positivos.
 Microinfarto: son los pacientes que van a
hacer generalmente No-Q. Tienen clínica, con
no tan mal pronostico, y elevarán TNT y/o
CPK MB

Ausencia de lesión miocárdica: Angina
inestable.
ESTO VIENDO LAS COSAS HACIA ATRÁS….
PERO…….AL INGRESO……
 ANGINA INESTABLE
Vemos los antecedentes (reciente
comienzo, APIAM, progresiva)
EKG: que “dividirá las aguas”
Enzimas: Le pondrán el apellido

Mecanismos FP
accidente de placa, activación
plaquetaria, espasmo coronario,
trombosis coronaria, aumento del
Angina inestable de alto riesgo
Dolor con más de 20´ de duración
Edad>75 años
Tarda en ceder con nitratos
Insuficiencia cardíaca
BRI
APIAM
Cambios en EKG (en el SST y T)
TnT +
Tratamiento previo completo
 Angina Inestable IAM no Q
Nitratos
Poca evidencia…. No sería ético
La falta de respuesta implica mayor riesgo
de infarto
Droga antiisquémica
NUNCA HIPOTENSAR A UN PACIENTE
ISQUÉMICO
Si no hay dolor….. No darla
 Dadores de NO
Nitratos: -C-O-NO2: Dinitrato de isosorbide,
Mononitrato de isosorbide, NTG.
Nitritos: -C-O-NO: Nitroprusiato de sodio

ACTUAN DONANDO ON
VASODILATAMOS LAS PERFORANTES

AUTORREGULACIÓN
ROBO DE FLUJO
 Si administramos nitratos

RESPETO DE LA AUTORREGULACIÓN
 Nitratos
Y APARTE………………

Disminuye VFD, por ser VD venoso y las

presiones en las cámaras y aumenta flujo
subendocárdico.
A: Nitratos
 SL: DNI(5mg), NTG(0,3) inicio instantáneo
 IV: NTG 25mg. Titulando dosis. Desde 10mcg/´.
Evitar hipotensión
 VO 5MNI 20 a 60mg para ACE

TD: NTG
M (es E):
 Hepático: Glutatión nitrato orgánico reductasa da
nitrato + derivado desnitrado. La BT determina BD
y t de acción
NTG: MTB menos potentes con + T1/2
DNI: Tarda más en actuar, pero da MTB activos
MNI: excelente por VO
Tolerancia
 Angina Inestable/ IAM no Q
β Bloqueantes
Droga de primera línea
Estudios con baja “n”
Mejor en pacientes con IST
Reducen la evolución a infarto
Cuidado si:
Hipotensión
Bradicardia
ICC
Sospecha de vasoespasmo
 Angina Inestable/ IAM no Q
β Bloqueantes II
Compuesto Act. Simp.I Es.Mmb Liposolubil. BD oral T1/2
Propranolol 0 ++ 3.65 25 3-5
Nadolol 0 0 0.7 35 10-20
Timolol 0 0 2.1 50 3-5
Pindolol ++ +/- 1.75 75 3-4
Labetalol - +/- - 20 4-6
Metoprolol 0 +/- 2.15 40 3-4
Atenolol 0 0 0.23 50 5-8
Esmolol 0 0 - - 0.13
Acebutolol + + 1.9 40 2-4
No será posible ni deseable alcanzar valores de fc de “betabloqueo” en
los pacientes que toman beta bloqueantes de acción VD. Ya la
disminución de la postcarga alcanza para disminuir el consumo de O2
No han sido testeadas estas drogas en la isquemia miocárdica
 Angina Inestable/ IAM no Q
β Bloqueantes III
Balanza entre:
Tendencia a aumentar la demanda (PFDPrec)
Disminución del consumo de O2
Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas
Mejorando la perfusión miocárdica
Disminuye la postcarga (Disminuye Rp)
Efectos centrales
Efectos de bloqueo presináptico beta 2
Inhibiendo SRAA
 Angina Inestable/ IAM no Q
Bloqueantes Cálcicos
Reducen los síntomas, en particular en
aquellos con elevación transitoria del ST
No reduce incidencia de IAM o muerte
Usar los “bradicardizantes”
Cuidado
No dihidropiridinas
No darlos si hay disfunción del VI
 Angina Inestable/ IAM no Q
Bloqueantes Cálcicos II
Droga VD Inhibición del Uso
NSA
DHP +++ - HTA
Diltiazem ++ ++ ISQUEMIA
Verapamil + +++ Arritmias
Inhiben canales de Calcio tipo L
Dihidropiridinas solas NO!
Dihidropiridinas con beta bloqueantes si
progresa isquemia
 Angina Inestable/ IAM no Q
Bloqueantes Cálcicos III: Diltiazem
Incoril ®, Acalix®: $45 por mes
A: buena, pero poca BD
D: se une 80% a proteínas
M: metabolito activo: 50% de actividad
E: 65% TGI
Dosis: 120 a 360mg/d en 3 dosis
CI: Enfermedad del nodoSA, Toxicidad digital,
severo BAV, betabloqueantes mmonitorear PR,
falla VI aguda
 Angina Inestable/ IAM no Q
Aspirina
Dolor de pecho coronario = AAS
Reduce riesgo de muerte de causa
cardíaca y la incidencia de IAM entre un
51% y 72% en la AI
Comenzar con 160mg, luego entre 80 y
325mg
Cuidado: Alérgicos
 ANTIAGREGACIÓN
SCA
DOLOR DE PECHO: ASPIRINA (deben ser
sinónimos): sin cubierta y MASTICADA
75 a 162.5mg
AAS será una compañera de por vida excepto
use ACO en los pacientes con IAM
SI CI a la AAS Clopidogrel 75mg
 Angina Inestable/ IAM no Q
Ticlopidina
Inhibidores agregación plaquetaria ADP
dependiente
Onset de acción más lenta
Poca evidencia
Uso limitado
Usarla cuando la AAS está contraindicada
Ojo Leucopenia 2,5% de los pacientes
 Angina Inestable/ IAM no Q
Clopidogrel
Disminuye la incidencia de eventos coronarios
en forma precoz durante la etapa hospitalaria
300mg carga y mantenimiento con 75mg
Adición al tratamiento médico restante (AAS,
Heparina)
Beneficios en las primeras horas
Beneficios en angina refractaria y/o recurrente
(no así la AAS)
Evidencia dice que HAY que usarla (CURE)
Cuidado: $ (5,5 por comprimido vs 0,25 de AAS)
Argentina…….. Usamos los primeros meses
 Angina Inestable/ IAM no Q
Antagonistas IIb-IIIa
Abciximab, Tirofibán, Eptifibatide
Todos reducen la progresión a infarto
No tiene efectos sobre la mortalidad
El beneficio se concentra en los pacientes
que son derivados a angioplastia
Por eso también se deduce que son de
beneficio en los pacientes de alto riesgo,
sobre todo en los que tienen SST
 Angina Inestable/ IAM no Q
Anticoagulación
A corto plazo. Heparinas
Inhibir la formación de fibrina
Beneficio en los pacientes con AI de alto riesgo
de IAM o con IAM no Q
Reduce la incidencia de IAM y muerte casi a la
mitad
Tratamiento 5 días (hasta estabilizar la placa)
A favor de heparinas de bajo peso
 Angina Inestable/ IAM no Q
Conclusiones
Dolor de pecho: discriminar IAM y necesidad de
reperfusión
Angor inestable
Antiisquémicos: Si dolor
Aspirina: Siempre. Con el dolor y luego crónicamente
Beta bloqueantes: Dependiendo de contraindicaciones.
Siempre al alta.
Bloqueantes cálcicos: indicaciones específicas
Otros antiagregantes: Indicaciones específicas $$$$$$
Anticoagulación: Anginas inestables de alto riesgo
Niveles de LDL Hipolipemiantes como prevención secundaria
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Daño cardíaco
isquémico por
hipoflujo coronario
Muerte de miocitos
Muerte alrededor de
12% más 3 a 5 %
por año post IAM
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Conducta gobernada fundamentalmente por:

HORAS DE EVOLUCIÓN DEL DOLOR

CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Estrategias generales

Si el paciente se presenta con SST o BRI

se procederá a la REPERFUSIÓN

Si se presenta con IST y no existe una

causa secundaria se tratará como una
ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Tratamiento
Antiagregantes
Anticoagulantes
Fibrinolíticos
Beta bloqueantes
Nitratos
IECA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Aspirina
Droga de gran eficacia y eficiencia
durante la etapa aguda del IAM
Reduce (dosis de 160mg) riesgo de re
infarto, muerte y ACV.
Se debe administrar sin demora
 Antiagregantes Plaquetarios
y Cardiopatía isquémica

ASPIRINA
CLOPIDOGREL
TICLOPIDINA
ABCIXIMAB
EPTIFIBATIDE
TIROFIBÁN
Acciones de Antiagregantes
 Cardiopatía isquémica
Aspirina
Bajas dosis
Masticada
Acción en la porta
Gran eficiencia
Concentración plasmática no correlaciona
con antiagregación
Cuidado si se dan otros AINES
 Cardiopatía isquémica: Drogas
Clopidogrel
Inhibe agregación ADP dependiente
Rápidamente metabolizado a MTB activo
Acción desde las 2 horas de administrada
Duración 48 horas
Antiagregación acumulativa (como AAS)
Una vez por día a dosis bajas
 Cardiopatía isquémica: Drogas
Ticlopidina
Inhibe agregación dependiente de ADP
Metabolito muy activo
Cinética dosis dependiente
Inicio de acción de comienzo tardío (2W)
Neutropenia, Aplasia medular, PTT….
 Cardiopatía isquémica: Drogas
Inhibidores IIb - IIIa
Se necesitan inhibir por lo menos el 50% de los
complejos, 90% hace caer tiempo de sangría
Abciximab: Peptídico. Duración de acción de 12
horas. Efecto reversible por transfusión de plaquetas.
Tirofibán: Derivado tirosínico no peptídico, actúa
también en la activación ADP dep. Duración de 2
horas. Se elimina por riñón
Eptifibatide: Duración de acción alrededor de 4 horas.
Eliminación renal
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Nitroglicerina
Antiisquémico
Indicada en determinados casos
Si persiste el dolor
Elevación del segmento ST
HTA
Signos de ICC
Si dolor precordial: Nitratos sublinguales para
estadificar. Si no se puede o persiste el dolor
EV
Titular la dosis hasta normalizar síntomas
Seguir hasta 24 a 48 horas. Salvo otras
indicaciones
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Beta bloqueantes
La administración en la fase aguda reduce
mortalidad y riesgo de reinfarto
Intravenosos mayor beneficio en las
primeras 24 horas de evolución
Atenolol EV 5mg (1mg/min y repetir), en dosis
crecientes cada 12 horas para lograr βbloqueo.
No se usa mucho por prejuicios
Cuidado las contraindicaciones
Úselos con precaución, pero sin miedo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Bloqueantes cálcicos
Nooo, nooo, nooo
No en la etapa aguda
Aumentó levemente la
morbimortalidad
Se usaba mucho
Alternativa a beta
bloqueantes en la
externación
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Drogas: IECA
Dos posturas de indicación
 No selectivo: Precoz, a todos los IAM suspendiendo
a los 7 a 10 días si ECO normal, basados en
CONSSENSSUS II, GISSI 3, ISIS 4 CCS 1
 Selectiva: Si el paciente presenta sindrome o
Ecocardio con ICC, basados en SAVE, AIRE,
TRACE
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Drogas: IECA V
Darlos si el IAM es extenso, si se ve síndrome
de ICC, deterioro de la función sistólica en
ECO
Darlos luego de estabilizada la respuesta al
tratamiento precoz del IAM
Son efectos de clase
2 grupos………..
Siempre, si o si aparezca ICC
Cardiopatía isquémica y Hemostasia
Conceptos base
Interrupción de pérdida sanguínea

Adhesión y activación plaquetaria: Tapón que
detiene sangrado.
 Formación de fibrina: Refuerzo de tapón. Retención
a “largo plazo”

ANTIAGREGANTES
Vs
ANTICOAGULANTES
 CI y HEMOSTASIA II
Trombosis
Lesión de Pared vascular
Alteración del flujo sanguíneo
Alteración de la coagulabilidad

TROMBO ARTERIAL
Vs
TROMBO VENOSO
 CI y HEMOSTASIA III
Maneras de afectarla
Modificación de la formación de fibrina

Afectación de
eliminación de
fibrina
(fibrinólisis)
Modificación de la
activación plaquetaria
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Fibrinolíticos
Infusión en las primeras 12 horas
Reduce la mortalidad
Pocas contraindicaciones conocerlas
“Early hazard”:
Añosos
HTA
>6horas
IAM no anterior

Estreptokinasa: 1500000U/1hora de infusión

 IAM: Fibrinolíticos

Streptokinasa
T-PA (activador tisular del plasminógeno)
Anistreplase
Urokinasa
Saruplase (Prourokinase)
rT-PA
TNK-PA
N-PA
HEMOSTASIA: FIBRINOLÍTICOS
Contraindicaciones
ACV Hemorrágico cualquiera sea el
tiempo de evolución
Stroke no hemorrágico dentro del año
Neoplasia Intracraneal
Sangrado interno activo (no menstrual)
Sospecha de disección aórtica
Pericarditis
Estrategias: Fibrinolisis y Emergencia
IAM
Se deben indicar trombolíticos por vía EV
a todos los pacientes con SOSPECHA o
EVIDENCIA de IAM.
Dentro de las 12 horas de evolucionado
Existen Contraindicaciones
SK: 1,5millones de unidades en D5%W en
1 hora
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Heparinas
Reducen la morbimortalidad, en la era
“PreAAS”
Hoy no… si el paciente recibió AAS
En la trombolisis
NO: si recibió SK
SI: de rutina si recibió tPA
 Cardiopatía isquémica
Heparinas
Heparina no fraccionada
 EV dosis terapéuticas altas
 Dosis profilaxis
Heparinas de bajo peso molecular
 Nadroparina (Fraxiparine® 0,3ml)
 Enoxaparina (Clexane® 20mg)
 Parnaparina (Tromboparina® 0,3ml)
 Dalteparina (Ligofragmina® 25mg)
 Tinzaparina (Clivarine® 0,25ml)
 Estrategias y Anticoagulación
Angor Inestable e Infarto No Q
Sólo las anginas inestables con alto riesgo
de IAM o al IAM no Q
Anticoagulación con Heparina No
Fraccionada o HBPM
5 días de anticoagulación
Racionalidad: después de un evento
agudo se anticoagula al paciente para que
la placa no forma trombos de novo y cure.
No se anticoagula de manera crónica
 ANTICOAGULACIÓN e IAM
Indicaciones especiales de Anticoagulación en el IAM
Hoy es la era trombolítica, mayores beneficios con
trombolíticos
Anticoagular en agudo si trombolisis con r-tPA
Se anticoagula a infartados con riesgo aumentado de
TEP a largo plazo: IAM+:
FA, seguimiento con ACO
Infartos Anteriores extensos
Trombos intramurales
Aneurisma de la punta
Infarto del VD
Historia de TEP
ICC sintomática ¿? discutido
 IAM: Drogas
Heparina no fraccionada
Estimulan la acción de la AT III
Cinética dosis dependiente
Administrada SC retardo de la acción
Control con KPTT
EA:
Hemorragia
Trombocitopenia
Hiperkalemia
Aumento de enzimas hepáticas
 IAM: Drogas
Heparina vs. HBPM
Más cómodo
Mayor BD para las HBPM
Cinética dosis independiente
No se unen a proteínas
No aumentan las enzimas hepáticas
Menos riesgo de hemorragias
No hace falta el KPTT para control clínico
Actividad sobre el factor Xa
No produce trombocitopenia
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Conclusiones
Dolor: AAS
NTG??????? Depende……
Luego: tiempo y EKG
Si el paciente tiene SST y <12horas  fibrinolisis
Si no…. Como angor inestable
Si se estabilizó:
 Beta bloqueantes en las primeras 24 horas
 IECA??

Heparina (SOLO SI tPA)
 Cardiopatía isquémica
Estrategias
Angor inestable/IAMnoQ IAM
 AAS  Fibrinoliticos

Nitratos si dolor 
AAS

Beta bloqueantes 
Nitratos si dolor u otras I
 Calcio bloqueantes  Beta bloqueantes
 Anticoagulación  Calcio bloqueantes
 Otros antiagregantes  Anticoagulantes
Clopidrogrel  IECA
Ticlopidina
IIb/IIIa inhibidores

Hipolipemiantes