Balance acido base perioperatorio

Fabian Antonio Dvila Ramrez Esp. epidemiologia Res. anestesiologa y reanimacin

Puntos clave
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La presencia de un desorden acido-base en ocasiones seala la presencia de anomalas graves no diagnosticadas Todos los desordenes acido base resultan de alteraciones de la disociacin del agua Solo 3 factores independientes afectan el balance acido base (la PaCO2, la diferencia de iones fuertes (SID) y la concentracin de cidos dbiles (ATOT) La acidosis respiratoria es causada por hipercapnia y la alcalosis respiratoria por hipocapnia La acidosis metablica se produce por disminucin de SID (acumulacin de aniones : shock, cetoacidosis, falla renal, hipercloremia, aumento o exceso de agua) o aumento ATOT. ( hiperfosfatemia) La alcalosis metablica es causada por aumento SID (ganancia de Na, perdida de Cl, dficit de agua libre) o disminucin ATOT . (hipoalbuminemia, hipofosfatemia) La mayora de los trastornos acido base se tratan revirtiendo la causa.

Qumico fsica del agua

H2O: molcula simple triatmica Atrae y forma puentes de hidrogeno con otras molculas Movimiento continuo Se disocia en hidrxido de carga negativa (OH) y positiva (H3O) Alta molaridad (55.5M) Balance entre hidrogeniones e hidriones

cidos y bases
O`shaughnessy (1831): perdida de carbonato de Na (muerte en clera) Henderson (1909) y Hasselbach (1916): balance acido-base, equilibrio de acido carbnico Arrhenius (1903): fundamentos de la qumica acido base Fuerza (dada por el grado de disociacin pk en agua de una sustancia- cidos fuertes y bases fuertes) cidos: donadores de protones, bases: aceptadores de protones

Aproximacin stewart
Determinar la acidificacin o alcalinidad de una solucin: Escala de pH de Sorenson (1920): > 7.4 alcalino < 7.4 acido (respecto al plasma) Neutralidad elctrica: la suma de iones positivos es igual a la suma de iones negativos en una solucin acuosa Equilibrio de disociacin: en relacin con accin de masas Conservacin de masas: las sustancias son constantes a menos que sean aadidas, removidas, generadas o destruidas

Iones fuertes
Se disocian completamente El pH de una sustancia esta determinado por la diferencia entre iones elctricamente positivos y negativos en esa sustancia (SID) En la medida que aumentan los H disminuyen los OH y viceversa SID (variable independiente), H y OH (variables dependientes)

Soluciones acidas Buffer

cidos dbiles (parcialmente disociados dependiente de temperatura y pH) Fosfato y albumina (predominantes) Permiten el equilibrio de sustancias al actuar como soluciones buffer dependientes de su potencial disociacin en agua

Dixido de carbono
Determinado por la produccin tisular y ventilacin alveolar (CO2, H2CO3, HCO3 Y CO3)

FACTORES QUE INFLUENCIAN INDEPENDIENTEMENTE LA DISOCIACION DEL AGUA

IONES FUERTES ACIDOS DEBILES CO2

ANORMALIDADES ACIDO/BASE
ALTERACIONES EN PaCO2 (ALCALOSIS Y ACIDOSIS RESPIRATORIA) ALTERACIONES EN QUIMICA SANGRINEA (ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA) RARA OCURRENCIA INDEPENDIENTE

ANOMALIAS ACIDO/BASE RESPIRATORIAS

ACIDOSIS: AUMENTO EN PaCO2 (FALLA RESPIRATORIA) CIANOSIS, VASODILATACION Y NARCOSIS ALCALOSIS: DISMINUCION EN PaCO2 (HIPERVENTILACION) VASOCONSTRICCION, CEFALEA, ANOMALIAS VISUALES, MAREO, HIPOCALCEMIA (AUMENTO DE LA UNION DEL Ca A ALBUMINA)- parestesias y tetania

Disturbios metablicos acido/base

Alteraciones en SID o ATOT o ambos Alcalemia (aumento en SID) Acidosis (lo contrario academia) Desviacin de la curva de oxihgb a la derecha, hipotensin, arritmias cardiacas, muerte) Acidosis dilucional (disminucin de concentracin de SID) alcalosis por contraccin (aumento en concentracin de SID) Acidosis hipercloremica (por SSN 0,9% en deshidratacin) Alcalosis hipocloremica (ej. Succion x SNG)

Anion gap
Disoxia y estados de stress severo (a. lactico) Diabetes no controlada, cetoacidosis (bhidroxibutarato y acetoacetato) Falla renal severa (disminucin de la excrecin de cidos renales fijos: sulfuro y fosfatos)

Regulacin del balance acido/base

Buffer: solucin que minimiza cambios en pH en respuesta a la adicin de cidos o base Anidrasa carbnica (combina H2O y CO2 para formar H2CO3- H y HCO3) efecto Haldane (unin de H a residuos de histidina en la deoxihg) Compensacin metablica (excrecin de Cl usando NH4 renal)

Herramientas analticas usadas en la qumica acido/base

Abordaje Dixido de carbono-bicarbonato (Boston): se basa en tablas y mapas + formulas matemticas para describir 6 tipos de ttnos acido base. No es muy preciso Abordaje base exceso/dficit (Copenhagen): utiliza la medicin del buffer plasmtico (aumento en alcalosis) {Na} + {K} {Cl} Pierde de vista los ttnos compensados

Abordaje del anin Gap

La suma de los iones extracelulares revela un Gap no contabilizado de -10 a -12 mEq/L Na + K (Cl + HCO3) Si el paciente tiene acidosis metabolica y el gap es amplio (ej: -16) es por aniones no medibles (lactato o ketones); si el gap no es amplio es por hipercloremia

Abordaje Stewart-Fencl
Basado en neutralidad electrica Usa el balance entre iones y aniones (40 a 44 mEq/L) Requiere analisis de multiples iones y de cargas ionicas de albumina

Desordenes acido/base en diferentes situaciones clnicas

Primer paso: mirar el pH Segundo paso: mirar componente respiratorio
< 7,35 (acidosis) 7,35 a 7,45 (normal o desorden compensado) >7.45 (alcalosis)

PCO2 < 35 (alcalosis respiratoria o compensacin de acidosis metablica) PCO2= 35-45 (normal) PCO2 >45 (acidosis respiratoria)

Desordenes acido/base en diferentes situaciones clnicas

Tercer paso: BD < -5 (acidosis metablica) mirar el componente BE -5 a +5 (normal) metablico BE > 5 (alcalosis)
BD= cantidad de cationes fuertes requeridos para devolver el pH a 7.4, con PCO2 corregida a 40mmHg BE= cantidad de aniones fuertes requeridos para devolver el pH a 7.4, con PCO2 corregida a 40mmHg

Disturbios acido/base en el contexto de la emergencia

Acidosis lactica tipo A (hipoxeima hipoperfusion), acidosis lactica tipo B (desordenes congenitos del metabolismo, biguanidas y toxinas)

Administracin excesiva

Normal (exceso de cloro)

Perdida de Na excesiva

Acidosis tubular renal

Acidosis metablica

Calcular anin Gap

Lactato srico > 2 (acidosis lctica)

2(Na + K)+Glucosa/18 + BUN/2.8 Si el Gap entre la osmolaridad calculada y la srica es >12 pensar en alcohol

Amplio

Creatinina y diuresis (falla renal aguda)

Intoxicaciones (salicilatos, etilenglicol, alcohol isopropilico, metanol) ver osmolaridad

Disturbios acido-base perioperatorios

Desorden Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica con Gap amplio Acidosis metablica con Gap normal Acidosis metablica x exceso de agua Alcalosis metablica Causa Hipoventilacin: narcosis, bloqueo residual Hiperventilacin: ansiedad y dolor Hipoperfusin: acidosis lctica, cetoacidosis, falla renal Hipercloremia: SSN, hetastarch, albumina, acidosis tubular renal, reconstruccin de vejiga Fluidos hipotnicos, perdida de Na: diarrea, soluciones hiperosmolares (manitol, alcohol, hiperproteinemia) Hiperventilacin en paciente con retencin crnica de CO2, ganancia de sodio (transfusin masiva), perdida de Cl (succin naso gstrica)

Desorden acido/base en enfermedad critica

Enmascarados por hipoalbuminemia Alcalosis x contraccin se trata corrigiendo el dficit de agua libre Alcalosis hipocloremica tto SSN
Dficit de agua libre = 0.6 x kg x (Na/140-1)

Paso 1
Una anormalidad acido base esta presente si la PaCO2 o el pH esta por fuera del intervalo normal. (un pH o una PaCO2 normal no excluye la presencia de una anomala acido base)

Paso 2
Si el pH o la PaCO2 son ambos anormales, compara la direccin de cambio. Si ambos cambian en la misma direccin (ambos aumentan o disminuyen) el desorden primario acido/base es metablico, si ambos cambian en direccin opuesta el desorden acido/base es respiratorio

Paso 3
Si el pH o la PaCO2 son normales, existe un desorden acido/base mixto metablico y respiratorio (uno es acidosis y el otro es alcalosis). Si el pH es normal, la direccin de cambio en PaCO2 identifica el desorden respiratorio, y si la PaCO2 es normal, la direccin de cambio en el pH identifica el desorden metablico.

PCO2 esperado = (1.5 x HCO3) + (8)

Paso 4

Si hay una acidosis o alcalosis metablica primaria, usa el bicarbonato srico para identificar la PaCO2 esperada. Si la PaCO2 medida y esperada son equivalentes, la condicin esta completamente compensada, si la medida es mayor que la esperada hay una acidosis respiratoria sobreimpuesta, si es menor que la esperada hay una alcalosis respiratoria sobreimpuesta.

pH esperado alcalosis respiratoria 7.4 + (0.003 x (40- HCO3))

Paso 5

pH esperado en acidosis respiratoria 7.4 + (0.008 x (40 PCO2))

Si hay una acidosis o alcalosis respiratoria, usa la PaCO2 para calcular el pH esperado usando las ecuaciones (respectiva para el caso). Compara el pH medido respecto del esperado y determina si la condicin es aguda, parcialmente compensada o totalmente compensada. Para la acidosis respiratoria, si el pH es menor que el esperado para la condicin descompensada aguda, existe una acidosis metablica sobreimpuesta, para alcalosis respiratoria; si es mas alto, existe una alcalosis metablica sobreimpuesta

Paso 6
Si existe una acidosis metablica, usa el anin Gap para determinar la causa probable y ajusta a hipoalbuminemia si esta est Anion Gap Anin Gap corregido (Na- (Cl + HCO3)) presente. Anin Gap + 2.5 x (4,5 albumina srica)

Gap Gap (Anion Gap 12)/(24-HCO3)

Paso 7

En cetoacidosis diabtica usa el Gap-Gap para evaluar el curso de la terapia, si el resultado es <1 estas mejorando el exceso de cationes (ketones) en la presencia de acidosis metablica de AG alto, si es >1 indica la coexistencia de alcalosis metablica (AG exceso/dficit de HCO3)
Dficit de HCO3 0.6 x peso x (15 HCO3))