DIABETES MELLITUS: CONCEPTO, CLASIFICACION, ESTUDIO CLNICO Y DIAGNSTICO

PROF. SANTIAGO DURAN CATEDRATICO DE ENDOCRINOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CURSO 2010-2011 HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO 29 DE OCTUBRE 2010

COMPETENCIAS ENDOCRINOLOGIA ALUMNOS GRADO

SABER RECONOCER, DIAGNOSTICAR Y ORIENTAR SU MANEJO 1. DIABETES MELLITUS, 2. S. METABOLICO SABER HACER: INDICAR E INTERPRETAR ESTUDIOS METABOLICOS

CONCEPTO
Trastorno GLOBAL del metabolismo: Carbohidratos, Protenas y Grasas

Complicaciones micro y macro-vasculares

Junto con obesidad: DIABESIDAD Variacin geogrfica y grupos tnicos: DM 1: Escandinavia DM 2: Islas Pacfico Estado Pre-diabtico: GBA (Glucemia Basal Alterada) y TAG (Intolerancia a la glucosa) Pre-diabetes.

TIPOS DM y CATEGORAS DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

CLASIFICACIN ACTUAL: 1. DM 1 ( autoinmune ): < 30 a, ceto-acidosis 2. DM 2: > 30 a, no ceto-acidosis, obesidad 3. DM gestacional 4. Otros tipos especficos 5. Pre-diabetes Objeciones a esta clasificacin: - DM autoinmune latente del adulto (tipo LADA) Modifica patognesis DM en adultos: deterioro AI clulas
Inicialmente puede no depender de insulina

- Epidemia DM 2 en nios y adolescentes (MODY) No deterioro AI de clulas

Controlar glucemia como en la DM tipo 2

HIPERGLUCEMIA
GLUCOTOXICIDAD 1. CELULAS BETAAPOPTOSIS 2. TEJIDOS DIANA: GLUCOSILACION PROTEICA (membranas basales, cristalino, etc) 3. TERATOGENICIDAD EMBRIONARIA 4. EFECTOS A NIVEL DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

HIPOGLUCEMIA
COMO SITUACION CRONIFICADA COMO SITUACIONES CRITICAS REPETIDAS

MEMORIA HIPOGLUCEMICA A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INCREMENTANDO LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

DIABETES TIPO 1
Juvenil ( inicio poca pubertad generalmente ) o insulinodependiente ( ya en desuso ) Autoinmune, ms frecuente Idioptica, poco frecuente, carecen marcadores inmunolgicos Insulinopenia, cetoacidosis o cetonuria, delgados, 3 P Dependen de insulina

DM 1 AUTOINMUNE
Predisposicin gentica ( HLA ) Fenmenos AI organo especfico por LNK porque clulas expresan Ag de forma anmala: AutoAc: o Anti-Clulas Insulares (ICA) o Anti insulina (AIA) o Anti-Descarboxilasa Acido Glutmico (anti-GAD) APOPTOSIS DE LAS CELULAS DEFICIT DE INSULINA
o Ms rpida en jvenes

o Ms lenta en adulto: errneamente clasificados DM 2

Deterioro lento y progresivo durante aos clulas en diabetes AI. Latente. Adulto. Anti GAD +; NO ICA, NO AIA

ESTADOS CLINICOS DE LA DM1 AUTOINMUNE

Pre-diabetes
Debut clnico: polifagia, polidipsia, poliuria, prdida de peso, o casos de infeccin: cetoacidosis Objetivo: DGT y TTO precoz (educacin diabetolgica) Fase de Remisin o de luna de miel : clulas sintetizan + INS necesidades de INS < 0, 25 U/kg/d. Es transitoria. Progresa dao se hace insulinodependiente Determinar Pptido C ( reserva pancretica ): fase de remisin y fase de estado

DIABETES TIPO 2 ( I )
Del adulto o no insulinodependiente Forma + frecuente mundial ( 80 % ) Progresiva, disfuncin clulas falta relativa de INS Diferentes grados de resistencia a la INS

Si pierden peso pueden volver a categora intolerancia a la glucosa

Americanos, hispanos,... asociado a dieta, obesidad, sedentarismo y se incrementa epidmicamente por estilos de vida ( nios y adolescentes )

DIABETES TIPO 2 ( III )

ETIOLOGA: ? Trastorno Heterogneo ( GENOTIPO + FENOTIPO)

NO Ac clulas Factor patognico importante: OBESIDAD visceral Sedentarismo Factores de riesgo: si se identifican y se tratan enrgicamente podemos retrasar la evolucin a DM 2 Sndrome de la resistencia a la insulina

Hiper-insulinemia
TAG DMG previa

Sndrome de Resistencia a la Inslulina

Obesidad central/abdominal

Dislipemia

Microalbuminuria

Hipertensin

Diabetes tipo 2

Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia Disfuncin endotelial

Aterosclerosis, enfermedad cardiovascular

DIABETES TIPO 2 ( II )
CARACTERSTICAS:
Defecto secrecin y accin de INS Cualquier edad, > 30 a. Aunque edad de presentacin Obesos ( 80 % ) o no obesos de edad avanzada Habitualmente oligo-sintomtica Sntomas clsicos ( 4 P )? No ceto-acidosis salvo estrs intenso (Infecciones). Hiper-osmolaridad. Complicaciones micro y macro-vasculares

DIABETES TIPO 2 ( IV )
DIAGNSTICO: A) Casual y analtico ( oligo-asintomticos ) 30% ya tienen retinopata B) Crisis de angor o IAM

C) Claudicacin intermitente, gangrena, AVC, AIT,...

ESTADOS: Fase de estado: forma parte del Sndrome Metablico (con elevado riesgo CV)

DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO

ESTADO PRE-DIABETICO
Valores de glucemia: Superiores a lo normal Inferiores a los valores diagnsticos de la DM Representa un FACTOR DE RIESGO de presentar DM y Enfermedad CV: Modificacin de estilos de vida Modificacin de hbitos alimentarios TTO Farmacolgico ?

ESTADO PRE-DIABETICO (II)

NO SIEMPRE EVOLUCIONA a DM.
Se debe sospechar TAG ( y riesgo de DM ): Mujeres con DM gestacional Personas obesas Personas con HTA

Antecedentes familiares de DM 2

PRE-DIABETES
CONCEPTO/ESTADIO SOLO APLICABLE EN LA DM1
Puede preceder 10 15 aos al debut clnico de la DM 1 No hay sntomas clnicos

Alteracin inmunolgica: slo existen ICA +

No presenta hiperglucemia La secrecin de INS es normal SIEMPRE EVOLUCIONA a DM

DIABETES GESTACIONAL
Es un trastorno bioqumico de INTOLERANCIA A LA GLUCOSA que se DETECTA por 1 vez en el EMBARAZO Afecta al 4 7 % de los embarazos

Durante el 2 3 er trimestre:

hormonas antagonistas de la INS Resistencia a la INS

50 70 % de mujeres con DG evolucionan a DM 2 permanente.

DESPISTAGE DE LA DM 2
Alta prevalencia de no diagnosticados pruebas de deteccin en personas con alto riesgo (Glucemia Basal) Importancia de la deteccin en embarazadas: Riesgo de morbilidad perinatal Cundo realizar pruebas? Previamente a la gestacin Consulta pre-concepcional Durante la gestacin: Diag. Dif. con la DG Despus de parto

DIAGNSTICO DE LA DM
Pruebas

que se realizan:

Glucemia basal (GB)

-

Sobrecarga oral de glucosa (SOG) Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)

DIAGNSTICO DE LA DM
Tanto tipo 1 como tipo 2 tienen iguales criterios:
Glucemia tomada al azar 200 mg/dl Glucemia basal 126 mg/dl

Glucemia a las 2 horas 200mg/dl durante SOG

Confirmacin

ESTADO PRE-DIABETICO
GB

alterada desde 100 hasta < de 126 mg/dl

Tolerancia alterada a la glucosa ( a los 120 minutos de la SOG): 140 < 200mg /dl

DM GESTACIONAL
Sobrecarga de 50 g sin ayunas y medicin a la hora: >130 mg/dl = 90% de sensibilidad > 140 mg/dl =80% de sensibilidad Tras sobrecarga de 75 100 g/dl puede diagnosticarse si dos determinaciones alcanzan o superan los siguientes valores: Basal 1 hora 2 horas 3 horas 95 mg/dl 180 mg /dl 155 mg/dl 140 mg/dl (en sobrecarga de 100 g)

EVALUACIN CLINICA INICIAL

Detectar patologas subyacentes (Descartar diabetes secundarias)

Detectar la presencia de complicaciones asociadas

Si diagnstico anterior... Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Monognicas Pptido C: prueba del glucagn Cetoacidosis, cetonuria y prdida de peso.

GRACIAS POR SU ATENCIN

Barrera Duarte, Cristina Mariscal Vzquez, Gabriel Muoz Maya, Ruth Lpez Alans, M del Carmen Promocin 2004 Morilla Garca, Inmaculada Navarrete Domnguez, Jessica Prez Ortega, Irene Soriano Lpez, Elizabeth