Gyn Oncol 2008

Cánceres ginecológicos
Ginecología Oncológica
• Tiempo: 180 minutos
• Objetivos
– Conocer la epidemiología de los cánceres ginecológicos más comunes en Colombia
– Identificar los factores de riesgo más importantes para cáncer de cérvix, cáncer de mama,
cáncer de endometrio y cáncer de ovario
– Conocer las estrategias de tamizaje para cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario si las hay
– Conocer las presentaciones más comunes de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario
– Conocer el enfoque diagnóstico de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
– Conocer las maniobras de estadificación de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
– Conocer los principios fundamentales de tratamiento de cáncer de cérvix, cáncer de mama,
cáncer de endometrio y cáncer de ovario
– Conocer el pronóstico global y por estadío de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
– Familiarizarse son los aspectos de biología molecular más relevantes de cáncer de cérvix,
cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de ovario como el role de las proteinas
E6, E7 en p53 y gen retinoblastoma; función del BRCA1 y BRCA2; sobreexpresión de
her2/neu y receptores hormonales de estrógeno y su explotabilidad terapéutica
– Familiarizarse con los siguientes medicamentos oncológicos: cisplatino (Cáncer de cérvix);
doxorrubicina, ciclofosfamida, tamoxifen y trastuzumab (Cáncer de mama); Paclitaxel
(Cáncer de ovario)
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más
Cáncer Casos / frecuentes
Casos / Casos / año Muertes / Muertes /
año año año Casos por
hombres mujere año
s
Estómago 4453 3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
Cáncer ginecológico
Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

Carcinoma de cérvix uterino
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2006
Cérvix
% Mejoría 6 Supervivencia a 5 años a

través de los años
1995-2000 73
1983-85 69
1974-76 69
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Epidemiología en Colombia
– 5901 casos y 2339 muertes por año
– 7% de las muertes por cáncer
– La edad mediana es 47 años
– 47% ocurre en menores de 35 años
– 10% en mayores de 65 años.
Femenino
Incidencia: 36/100.000
N: 6815
Femenino
Mortalidad: 18/100.000
N: 3296
Cérvix uterino
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Factores de riesgo
– Coitarquia temprana
• < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16
• <1 año después de la menarquia: RR 26,
– Múltiples compañeros sexuales:
• > 4: RR 3.6,
• >1 antes de los 20 años: RR 7,
– Infección por HIV
– Condilomas genitales: RR 3.2
– Clase socioeconómica baja,
– Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20
años): RR 4
Biología molecular
G1 Checkpoint
Ciclo Celular
M
PERIODO
G1 G1
CICLO
PERIODO
CELULAR
G2
G2 Punto R
TIEMPO
S Fase S

Mitógenos
P P P
G1 cdk/Ciclinas
pRb E2F pRb
cdk4/Ciclina D
cdk6/Ciclina D E2F P P
cdk2/Ciclina EDP1
DNA E2F DP1 Transcrip

ción
DNA polimerasa
THF Reductasa
Proliferación TK
Ciclina E, Ciclina
A
PCNA
Ciclina E Inactiva P P P
pRb E2F pRb
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
DR5 / bad
mdm2
p53
ATM
Daño DNA Apoptosis

Ciclina E Inactiva
P P P
pRb E2F pRb
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
DR5 / bad
mdm2
p53
ATM
Apoptosis
Daño DNA
Efectos de p53 activado
P P P
E2F pRb
pRb
DNA Transcrip
ción
No Proliferación
Apoptosis
HPV
(16, 18, 31, 33 y 35)
HPV
E6 y E7
E6 E7
Inactiva p53 Inactiva pRB
Proliferación
NIC II, III

HPV
Regresión
HPV persistente
CIN I CIN II
11% 22%
60% 33%
CIN III Cáncer Invasor
33%
Regresión
Tamizaje - Citología cervicouterina
– Recomendación de la American College of Obstetrics and

Gynecology (ACOG):
• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente

activa.
• Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología
vaginal a cada 3 años.
– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS):

• Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de
los 21 años de edad.
• Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más
citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los
últimos 10 años.
• La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología
con HPV
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30
Sospecha diagnóstica
Sangrado intermenstrual
Sangrado menstrual aumentado
Dispareunia
Flujo vaginal fétido
Sinusorragia
Cáncer ginecológico

Diagnóstico
Biopsia guiada por colposcopia
Patología
Escamocelular (80%),
Adenocarcinoma (20%)
Patrones de diseminación
Extensión local:
Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga,
recto, hidronefrosis.
Metástasis a distancia:
Pulmones y otros.
Maniobras de estadificación (Sin embargo la estadificación es CLÍNICA)
Se recomiendan:
Rayos X de tórax,
urografía excretora,
rectosigmoidoscopia.
Otros exámenes:
Creatinina (con depuración),
Hemograma completo.
En los Estados Unidos se recomienda:

RM de pelvis contrastada,
Tomografía computada abdóminopélvica,
Cistoscopia y Enema baritado,
Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib.
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):
Ia: Tumor identificado en forma microscópica,

exclusivamente.
Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en
profundidad y 7 mm en longitud;
Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en
profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%);
Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se
pueden identificar sin microscopía.
Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño.
Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%).
Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero

no se ha extendido a la pared pélvica;
compromete la vagina pero no hasta el 1/3
inferior de la misma (60-80%):
IIa: No compromiso del parametrio

clínicamente aparente (83%),
IIb: Con compromiso de los parametrios
clínicamente aparentes (62%).
Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del
tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con
hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).
IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior
de la vagina (56%).
IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%).
Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la
vejiga o recto (4-5%):
IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);

IVb: Extensión a órganos distantes (4%).
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE
ESTADÍO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)
DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5
AÑOS
0 Carcinoma in-situ (no invasor)
I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%

Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 92%
cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad
y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5
mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud.
Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden 85%
identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores
de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4
cm.
II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared 60-80%
pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la
misma
IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83%
IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62%
III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay 40-56%
separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior
de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no
funcional deben ser incluidas en este grupo
IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio 56%
inferior de la vagina.
IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40%
IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica 4-5%
de la vejiga o recto
IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5%
Ivb Extensión a órganos distantes 4%
Referencia: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement, FIGO staging of gynecologic cancers;
cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995;5:319
Temprano:
Estadío Ia
Alto riesgo:
Estadíos IB-IVM0
Avanzado:
Estadíos IIIB, IVa
Metastásico:
Estadío IVb, Recaida
Tratamiento
Estadíos Ia1:
Histerectomía simple
o biopsia por cono en pacientes que desean preservar fertilidad).
Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4 cm):

Histerectomía radical: Resección del útero, cuello uterino y parametrios, linfadenectomía
pélvica y biopsia de ganglios para-aórticos
Mortalidad < 1%,
Morbilidad 0.5-1%
Infección urinaria y
Trombosis venosa profunda
Tiempo de hospitalización 4-7 días).
Radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de pacientes.
Radioterapia adyuvante: Consolidar con radioterapia (5100 cGy en 30 fracciones) después

de cirugía en pacientes con:
Ganglios linfáticos negativos si tumor > 4 cm,
Compromiso del 1/3 externo del cuello,
Invasión linfática.
Quimioradioterapia consolidativa si:

Ganglios linfáticos son positivos. Creado por: Mauricio Lema Medina -
Tratamiento
Estadíos Ib2,IIa Voluminosos (> 4 cm):
Quimiorradiación con cisplatino
Radioterapia pelviana externa 4000-5000 cGy
y radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al punto A*
Dosis total de 8000 - 9000 cGy
+/- Histerectomía extrafascial posteriormente
Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del
orificio cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino
Estadíos IIb, IIIa, IIIb, IVa:

Quimioradiación similar al estadío previo
+/- Radioterapia paraórtica.
La adición de quimioterapia a radioterapia disminuye el riesgo

relativo de muerte en un 30-50% (Estadíos Ib2 – IVa)
Avance 1999
Avance 1999
Avance 1999
Avance 1999
TERAPIA INICIAL POR ESTADÍO EN
PACIENTES CON
CARCINOMA INVASOR DE CERVIX UTERINO
Estadíos Terapia Usual Alternativa
válida
Ia1, Ia2, Ib1 Histerectomía Radioterapia
Radical radical
Ib2 Quimioradiació Histerectomía
n radical
IIA, IIB, IIIA, Quimioradiació -
IIIB n
IVA Quimioradiació -
n
IVB Quimioterapia Paliativo
Cáncer de carcinoma de cérvix uterino:
Supervivencia a 5 años (% ) por estadío
Estadío a la presentación
I 90
IIA 83
IIB 62
IIIA 56 Casos: 5901
IIIB 40 Muertes: 2339
IVA 5 Puesto: 3
IVB 4
0 20 40 60 80 100
Supervivencia a 5 años (% )
Globocan 2000
Radioterapia
Radiación ionizante + H 2O H 2O + + e -
H 2O + + H 2O H3O+ + OHo
OHo Daño Celular

Daño Celular
Lesión DNA de doble

cadena
Toxicidad de la radioterapia
• Agudas
– Mucositis
– Eritema – ulceración cutánea
– Mielosupresión
• Crónicas
– Hipotiroidismo
– Cataratas y daño retiniano
– Xerostomía
– Disgeusia
– Enfermedad coronariana (x 3 el riesgo previo)
– Pericarditis constrictiva
– Fibrosis pulmonar
– Estenosis de órgano aerodigestivo
– Mielitis transversa
– Enteritis por irradiación
– Neoplasias secundarias (Rata 1% por año empezando a los 10 años)

Cisplatino
BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

Renal (%) plasma (%) * Distribución (hr)
(lit/kg)
- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1
* ml / (min*kg)
Agente no ciclo específico que causa puentes cruzados de DNA.

CISPLATINO
• Mielosupresión: Leucopenia es leve a moderada. Anemia
es común y puede responder a terapia con eritropoyetina.
Anemia hemolítica es rara.
• Náuseas y vómito: Severos y comunes. Usualmente inicia

1 hora y se extiende por varias horas o días. Se pueden
disminuir estos efectos con el uso de medicamentos
antieméticos como la dexametasona, ondansetron
(granisetron, tropisetron) y lorazepam.
• Daño tubular renal: Daño reversible (y ocasionalmente

irreversible) al riñón puede ocurrir especialmente si no hay
hidratación y diuresis adecuadas. El uso concomitante de
medicaciones nefrotóxicas aumenta el daño.

CISPLATINO
• Ototoxicidad: Pérdida de la audición de tonos altos es frecuente,
pero la pérdida de los tonos a frecuencias vocales es rara. Tinitus
es raro.
• Alteraciones electrolíticas: Pueden ser severas e incluyen:

hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia y
pueden ser observadas varios días después del tratamiento.
• Anafilaxis: Se puede observar después de varias administraciones.
• Neuropatías periféricas: Ocurren con frecuencia y pueden ser

muy incapacitantes. Usualmente ocurren con dosis por encima de
300 mg/m2.
• Otros efectos: Hiperuricemia y disfunción autonómica.

Areas de desarrollo
• Vacuna para prevenir HPV
• Adición de Gemcitabina a la
quimiorradioterapia
Avance 2005
Vacuna contra el cáncer de

cérvix?
Avance 2005
HPV 16 y 18 relacionados con

>70% de los cánceres de cérvix
Avance 2005
Efficacy of Human Papillomavirus-16
Vaccine to Prevent Cervical
Intraepithelial Neoplasia: A
Randomized Controlled Trial
• HPV16L1-VLP 40 ug IM día 1, 30, 180
– 2391 Mujeres, 16-23 años de edad
– Seguimiento por 48 meses
• Riesgo de CIN2/CIN3 es 12/750 en placebo
• Riesgo de infección persistente HPV16: 111/750
• Riesgo de CIN2/CIN3 es 0/755 en vacunados
• Riesgo de infección persistente HPV16: 7/755
– Koutsky LA., Ault K A, Wheeler CM, the Proof of Principle Study Investigators,
Controlled Trial of a Human Papillomavirus Type 16 VaccineN Engl J Med
2002 347: 1645-1651
– Mao C, Koutsky LA, Ault KA, for the Proof of Principle Study Investigators,
Efficacy of Human Papillomavirus-16 Vaccine to Prevent Cervical
Intraepithelial Neoplasia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol
2006 107: 18-27
Avance 2005
Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in

prevention of infection with human papillomavirus types 16
and 18 in young women: a randomised controlled trial
• HPV16/18L1VLP+AS40 40 ug IM día 1, 30, 180
– 1113 Mujeres, 15-25 años de edadç
– 27 meses de seguimiento
• Eficacia:
– 91.6% contra infección incidente (HPV 16, 18): 2 vs 27 casos
– 100% contra infección persistente (HPV 16, 18)
• Harper DM, Franco EL, Wheeler C. GlaxoSmithKline HPV

Vaccine Study Group. Efficacy of a bivalent L1 virus-like
particle vaccine in prevention of infection with human
papillomavirus types 16 and 18 in young women: a
randomised controlled trial. The Lancet 2004; 364:1757-
1765
Prophylactic quadrivalent humanAvance 2005
papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1
virus-like particle vaccine in young women: a
randomised double-blind placebo-controlled
multicentre phase II efficacy trial
• HPV6/11/16/18L1VLP IM día 1, 30, 180
– 557 Mujeres, 15-25 años de edadç
– 36 meses de seguimiento
• Eficacia
• Disminución en 90% de infección persistente o
enfermedad
– Villa LL, Costa RL, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human

papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle
vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-
controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet
Oncology 2005; 6:271-278
Carcinoma invasor de
mama en la mujer
Mama
% Mejoría 17
Supervivencia a 5 años a
1995-2000 88
1983-85 78
1974-76 75
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Carcinoma invasor de mama en la mujer
• Epidemiología en Colombia
– 5636 casos por año
– 1781 muertes por año
– 5.3% de las muertes por cáncer en Colombia.
– El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama
en la vida es de 1/9.
– La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.
• Cáncer de mama hereditario
– Minoría de los casos (<5%)
• BRCA1
• BRCA2
• p53 (Li-Fraumeni)
Gen supresor de tumores
• Tumor suppressor gene (TSG)
Gen cuya mutación o pérdida pueda culminar
en transformación celular y al desarrollo de
cáncer
Gosario Oncológico
Li-Fraumeni
• p53 (17p13)
– Autosómico dominante
– Gen supresor de tumores
– Tumores epiteliales y mesenquimales
– Función del gen
• Factor de transcripción
• Proteger a la célula del stress celular inducido por:
– Daño en el DNA
– Hipoxia
– Activación de oncogenes
p53
Progresión
p21 Waf1
Ciclo celular
Reparación
p53 GADD45 Replicación
DNA
DR5, fas
PIDD, Noxa Apoptosis
Bax, PUMA
BRCA1
• BRCA1 (17q21)
– Además hay cáncer de ovario familiar, cáncer de próstata
– Función
• Reparación de rupturas en el DNA
– Funciona junto con BRCA2 (13q12-13), rad50, rad51
• Interacción con factores de transcripción
– c-myc, p53, receptor de estrógeno
• Posible inducción de p21Waf1
• Componente del complejo de remodelación de cromatina SWI/SNF
• Con la disfunción se acumulan
– Rupturas cromosómicas
– Aneuploidía
– Duplicación centrosómica
– Inestabilidad del DNA ante la radiación y genotóxicos
BRCA2
• BRCA2 (13q12-13)
– Además hay cáncer de mama en hombres,
ovario, próstata, páncreas, vesícula, vías
biliares y estómgao
– Función
• Hace parte del complejo nuclear de reparación de
rupturas en el DNA junto con BRCA1
Femenino
N:5526
Femenino
Mortalidad: 12/100.000
N: 2253
Mama
Factores de riesgo (Riesgo relativo RR)
• Sexo femenino (RR 183),
• Edad
• Mamá, hermana o hija con cáncer de mama
– Premenopáusica (RR 1.7),
– Postmenopáusica (RR 1.5),
– Bilateral premenopáusica (RR 9).
• Enfermedad mamaria proliferativa:
– Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2),
– Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4),
– Carcinoma lobular in-situ (RR 8).
• Historia personal de cáncer de mama.
• Menarca <11 años (RR 1.5)

• menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2)
• Primogénito después de los 30 años (RR 1.9)
• Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4)
• Dieta alta en grasas,
• Alcohol (> 2 tragos / día),
• Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6)
• Mamografía densa >75% (RR 5.3)
Tamizaje
• Screening
La aplicación de un test (i.e. mamografía) que
puede detectar enfermedad en un población
de individuos asintomáticos
Gosario Oncológico
Tamizaje
• Recomendaciones de la American Cancer Society
– Mamografía anual empezando a los 40 años
• Examen clínico cada 3 años entre 20-39 años de edad y cada año
empezando a los 40 años
• Educación sobre autoexamen mamario empezando a los 20 años
• National Cancer Institute (Estados Unidos)
– Mamografía cada 1-2 años en > 40 años.
– Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía

5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia
con cáncer de mama.
El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en

aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay
evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.
Tamizaje cáncer de mama
Procedimiento: Mamografía
Características operativas:
No asumidas
Resultados:
Riesgo relativo de muerte por todas las causas a 13 años: 1 (CI de 0.96-1.05)
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama a 13 años: 0.80 (CI de 0.71-0.89)
Conclusión
No hay evidencia de que la mamografía masiva disminuya mortalidad por todas las
causas. La mortalidad por cáncer de mama si se disminuye pero esta variable no es
confiable en forma aislada. Los estudios incluidos son de calidad media e incluyen
aproximadamente 500.000 mujeres aleatorizadas.
• Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001877. DOI:
10.1002/14651858.CD001877.
Clasificación de las lesiones mamográficas (% de

malignidad, recomendación)
– Bi-Rad I:
• Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad II:
• Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad III:
• Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria
o mamografía con intervalo acortado);
– Bi-Rad IV:
• Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia);
– Bi-Rad V:
• Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de
biopsia)
Cáncer de mama

Presentación Cáncer de Mama
• Masa o nódulo mamario

• Masa o nódulo axilar
• Secreción o retracción del pezón
• Edema o eritema de la piel mamaria
Sospecha diagnóstica – Nódulo mamario

“Triple diagnóstico”
Mamografía
Clínica
Histología
CÁNCER DE
MAMA Evaluación
Diagnóstico
Quiste Normal
Para
biopsia
Masa Masa
Palpable
No palpable
Aspiración
Del quiste
BIOPSIA
•Excisional
Localización Si persiste,
•Tru-cut
Por aguja Seguimiento
•Aspiración con aguja fina
Con cirujano
Evaluación Carcinoma Carcinoma Carcinoma Continuar

Insuficiente Ductal In Benigno
Invasor Lobular In Tamizaje
Repetiir bx situ situ apropiado

Tratamiento
• Diagnóstico
Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF),
Biopsia por trucut,
Biopsia escisional.
• Patología –
– Carcinoma ductal infiltrante (90%)
• Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos)
– Premenopáusicas positivos: 50-60%
– Postmenopáusicas positivos: 60-80%
• Her2/neu amplificado: 25%
• Patrones de diseminación
– Extensión local y regional:
Ganglios axilares,
Ganglios supraclaviculares.
– Metástasis a distancia:
Hueso,
Hígado,
Pulmón
Cerebro
De la biología al paciente
Her2/neu a trastuzumab
Trastuzumab más quimioterapia adyuvante en pacientes
con cáncer de mama operable HER2 positivo
100% Quimioterapia + Trastuzumab N= 3351
PROTOCOLO
87% 85% Grupo Tratamiento: AC x4
 Paclitaxel junto con
Trastuzumab 4 mg/kg x
No trastuzumab 1 seguido por 2 mg/kg
75% cada semana por 1
67% año.
67% Grupo Control:
Q (N=1679) – Eventos: 261 AC x4  Paclitaxel
QT (N=1672) – Eventos: 134 Supervivencia libre de enfermedad
HR:0.48 - p = 0.000000000003
1 2 3 4 5
Años después de la aleatorización NSABP B31 + NCCTG N9831
Romond EH, Perez EA., Bryant J, et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy
for Operable HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1673-1684
• Maniobras de estadificación
Mamografía bilateral,
Rayos X de tórax,
Ecografía abdominal superior,
Gammagrafía ósea.
TNM (Resumido)
T1: < 2 cm,
T2: 2-5 cm,
T3: > 5 cm,
T4: Compromiso directo a la pared torácica (a), o piel (b).
N1: 1-3 ganglios linfáticos axilares,

N2: 4-9, cadena mamaria interna
N3: > 10, supraclavicular ipsilateral, coexistencia de adenopatía axilar y mamaria interna.
M1: Metástasis a distancia.
Estadificación
Estadío I: T1N0M0;
Estadío IIA: T0-1N1M0, T2N0M0;
Estadío IIB: T2N1M0, T3N0M0;
Estadío IIIA: T0-3N2M0, T3N1M0;
Estadío IIIB: T4N0-2M0; IIIC: T0-4N3M0;
Estadío IV: M1.
Temprano (EBC): Estadíos I y II

Alto riesgo: Estadíos IIB-IIIA,
Localmente Avanzado (LABC): Estadíos IIIB.
Metastásico: Estadío IV, Recaida.
Cáncer de mama:
Supervivencia a 5 años (%) por estadío
I 92
82
IIB 65
Estadío
47
IIIB 44 Casos: 5636
40 Muertes: 1781
Puesto: 5
IV 14
0 20 40 60 80 100
Globocan 2000
Factores de mal pronóstico

Compromiso ganglionar axilar,
Tamaño tumoral,
Grado histológico,
Ausencia de receptores hormonales de
estrógeno / progestágeno,
Amplificación her2/neu.
Presencia de enfermedad metastásica.
CÁNCER DE MAMA
Sobrevida a 5 años como una función del número de
ganglios linfáticos positivos
80%
Sobrevida a 5 años
60%
40%
20%
0%
0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20
Número de ganglios linfáticos axilares positivos
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.
Terapia adyuvante
• Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia,
radioterapia u hormonoterapia) administrado a
pacientes luego de la terapia locorregional
definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay
riesgo alto de micrometástasis residuales pero
sin evidencia clínica o radiológica de
enfermedad metastásica
• Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se

administra ANTES del tratamiento locorregional
definitivo
Gosario Oncológico
Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
Con o sin reconstrucción Cirugía

inmediata
Mastectomía Cirugía preservadora

Radical de mama
Ganglio
Centinela axilar
Si GC positivo
Vaciamiento
Ganglionar
Axilar
1/2
Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
Cirugía(s)
Quimioterapia si riesgo de
Recurrencia > 10% en 10 años
Radioterapia si riesgo de
recurrencia local > 10%:
Cirugía preservadora de mama
Tumor > 4 cm,
> 3 Ganglios Linfáticos axilares comprometidos
Márgenes Estrechos
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales Positivos

2/2
Terapia Adyuvante Sistémica en Cáncer de
Mama
(Basado en las recomendaciones de San Galeno 2003 para terapia adyuvante
Grupo de Riesgosistémica en cáncerReceptores
de mama) Receptores
Hormonales Hormonales
Positivos Negativos
Ganglios Negativos Tamoxifen -
(mínimo riesgo) *
Ganglios Negativos Quimioterapia Quimioterapi
(riesgo promedio) * o seguida por a
Ganglios positivos tamoxifen
*Para que un tumor sea considerado de riesgo mínimo se
deben cumplir TODOS los siguientes: 1. Ganglios linfáticos
negativos, 2. Receptores hormonales positivos, 3. Tumor
de <=A,2Wood
Goldhirsch cm,
WC,4. Grado
Gelber RD, et al.histológico
Updated Internationalde I, Consensus
Expert Edad >= on the 35 años.
Primary Therapy of
Early Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 21(17):3357-3365, 2003
Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, and Senn H-J. Meeting Highlights: International Consensus
Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 19(18) 3817-3827, 2001.
Carcinoma de Mama
Estadío Localmente avanzado (III)
Quimioterapia primaria
con antraciclinas (3 meses)
Con o sin reconstrucción

inmediata Cirugía
Mastectomía Cirugía preservadora

Radical de mama
Vaciamiento
Ganglionar
Axilar
1/2
Carcinoma de Mama
Estadío Localmente avanzado (III)
Cirugía(s)
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales Positivos

2/2
Carcinoma de Mama
Metastásico (IV)
+ / - Quimioterapia
+ / - Cirugía
- Mastectomía Higiénica -
+ / - Radioterapia
+ / - Terapia Endocrina
Diferentes combinaciones… según la situación clínica

Mecanismo de acción SERMs
Receptor
Estrógeno
HO
O
N
OH
Estradiol Tamoxifen
OH
OH
Estradiol
Coactivador B
Transcripción
Coactivador A
O
N
Transcripción en útero
pero no en mama
Co-represor
Tamoxifen
Recaidas Mortalidad
50% 50%
45.0
38.3 34.8
Control
Control
26.5
24.7
25.7
33.2
25% 25%
26.6
Tamoxifen
11.9
Tamoxifen
17.8
Ganancia a 15 años: 11.8%
15.1 Ganancia a 15 años:9.2%
8.3
5 años 10 años 15 años 5 años 10 años 15 años
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Gráfica creada por Mauricio Lema Medina MD - 20
Tamoxifen
• Efectos adversos
– Síntomas vasomotores (Calores)
– Ganancia de peso
– Hígado graso
– Cáncer de endometrio
– Trombosis venosa profunda
Quimioterapia
Quimioterapia para cáncer de mama
Adyuvante
CMF Bajo riesgo de Náuseas, vómito,
recurrencia (i.e. ganglios Mielosupresión
AC linfáticos
Alto riesgonegativos)
de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito
FAC positivos)
Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
(i.e. ganglios linfáticos cardiopatía, náuseas, vómito
AC  positivos)
Alto riesgo de recurrencia Alopecia, mielosupresión,
Paclitax (i.e. > 3 ganglios cardiopatía, náuseas,
el
TAC linfáticos
Alto riesgopositivos)
de recurrencia vómito,
Alopecia,neuropatía periférica
mielosupresión,
(i.e. > 3 ganglios cardiopatía, náuseas,
ATC linfáticos
Alto riesgopositivos)
de recurrencia vómito,
Alopecia,edema
mielosupresión,
(i.e. ganglios > 3 cardiopatía, náuseas,
linfáticosmetotrexate,
CMF: Ciclofosfamida, positivos) fluoruracilo,
vómito, neuropatía periférica
AC: Doxorrubicina,
ciclofosfamida, FAC: Fluoruracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida, TAC:
Docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida, ATC: Doxorrubicina, paclitaxel,
ciclofosfamida
Quimioterapia para cáncer de mama
Metastásico
Paclitaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra Alopecia, neuropatía,
línea metastásica mielosupresión
Docetaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra Alopecia, neuropatía,
línea metastásica mielosupresión, edema
Vinorelbina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra Neuropatía, mielosupresión, dolor
línea metastásica sitio infusión
Gemcitabin Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra Fatiga, trombocitopenia
a línea metastásica
FAC Eficaz en 1ra línea Alopecia, mielosupresión,
metastásica cardiopatía, náuseas, vómito
Paclitaxel Sobrevida libre de Neuropatía, mielosupresión, dolor
+ progresión > que paclitaxel sitio infusión, Fatiga,
Gemcitabin trombocitopenia
Docetaxel Sobrevida libre de Alopecia, neuropatía,
a
+ progresión > que docetaxel mielosupresión, edema, síndrome
Capecitabin mano-pies, diarrea, mucositis
Capecitabin Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra Síndrome mano-pies, mucositis,
a
a línea metastásica diarrea, mielosupresión
Trastuzuma Útil en sobreexpresadores Reacciones durante la infusión
b de her2/neu Creado por: Mauricio Lema Medina -
FAC: Fluoruracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida,
Carbono
Nitrógeno
Oxígeno
Cloro
Fósforo
Azufre
Doxorubicina
Antraciclina

Antibióticos y antitopoisomerasas
• Los antibióticos antitumorales son sustancias
producidas por bacterias que se unen al DNA
directamente y con frecuencia son el objeto de
reacciones de transferencia de electrones
generando radicales libres que rompen al DNA
en sus cadenas o generan uniones cruzadas.
• Los venenos de las topoisomerasas son
productos naturales o semisintéticos derivados
de plantas que inhiben las enzimas que son
responsables de desenvolver el DNA para
permitir su replicación o transcripción.

Antibióticos y antitopoisomerasas
• La DOXORUBICINA y medicamentos
análogos (DAUNORUBICINA,
IDARUBICINA) son denominados
ANTRACICLINAS. Estas sustancias se
intercalan al DNA interfiriendo con su
función, igualmente interfieren con la
topoisomerasa. La MITOXANTRONA
técnicamente no es una antraciclina pero
comparte su mecanismo de acción.
DOXORUBICINA (y otras
ANTRACICLINAS):
• La administración de doxorubicina puede causar
cambios en la coloración de la orina
• Cambios de color en la piel en las áreas previamente
irradiadas (fenómeno de recuerdo o Recall – en Inglés).
• Es importante que los pacientes sepan de estos
fenómenos para que no se preocupen
innecesariamente.
• Las Náuseas y vómito ocurren en el 75% de los
pacientes, particularmente si se administra con
ciclofosfamida. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas
después de la adminsitración del medicamento y
usualmente duran por 24 horas.

DOXORUBICINA (y otras
ANTRACICLINAS):
• Alopecia universal ocurren entre 2-5 semanas de
iniciado el tratamiento. Es transitoria, una vez
descontinuada la medicación vuelve a crecer el cabello.
• Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa
mayoría de los pacientes, con los niveles más bajos
(nadir) a las 7-14 días de administrados.
• Mucositis, cambios en las uñas, necrosis cutánea por
extravasación (VESICANTES) son complicaciones raras.
• La doxorubicina y sustancias afines pueden causar

cardiopatía por antraciclinas. El riesgo de daño
cardíaco aumenta en la medida en que aumenta la dosis
acumulativa (toda la dosis administrada a un individuo
en la vida).

Alquilantes
AGENTES QUE INTERACTÚAN

DIRECTAMENTE CON EL DNA (QUE
FORMAN ADUCTOS COVALENTES CON EL
DNA) - ALQUILANTES

Alquilantes
• MECANISMO DE ACCIÓN: Los agentes alquilantes se
descomponen, en forma espontánea o como resultado
del metabolismo celular o tumoral, a intermediarios
reactivos que modifican covalentemente las bases en
el DNA. Esto causa unión-cruzada entre las cadenas
de DNA o rupturas en el mismo como resultado del
esfuerzo de “reparación”. El DNA “roto” o con “unión-
cruzada” es incapaz de la replicación normal o de
división celular. Los daños al DNA también son
potentes activadores de las señales que activan la
muerte celular programada (Apoptosis).

Alquilantes Carbono
Mecloretamina
Mostazas Nitrógeno
Oxígeno
Ciclofosfamida
Cloro
Fósforo
Azufre Melfalán
Clorambucilo
Ifosfamida
Busulfán
δ+ δ-
CH2 CH2 Cl
H3C N
CH2 CH2 Cl
CH2
+
H3C N + Cl-
CH2
CH2 CH2 Cl
CH2 CH2 Cl
CH2 CH2 CH2 Cl

H3C N H3C N
+ + CH2 CH2
CH2
O
O N
N
N
N N
N NH2
N
N NH2
Ciclofosfamida
• Mielosupresión: Leucopenia (nadir en días 10-14),
trombocitopenia (usualmente menos severa).
• Náuseas y vómito: Frecuente con dosis altas (usualmente durante
el día de la infusión y al día siguiente).
• Alopecia reversible: Frecuente con dosis altas, usualmente inicia a
las 2-3 semanas de la infusión.
• Piel y uñas: Pueden oscurecerse.
• Mucositis: Relativamente poco común a las dosis usuales.
• Daño vesical: Cistitis hemorrágica o no hemorrágica puede ocurrir
y es una complicación potencialmente grave. Se previene con
ingesta alta de líquidos y cuando la dosis de ciclofosfamida es alta,
se adiciona mercaptoetanosulfonato, MESNA.
• Inmunosupresión: Profunda.
• Otros efectos: Amenorrea, azoospermia, inhibición de la hormona
antidiurética, fibrosis pulmonar intersticial, neoplasias secundarias,
cardiotoxicidad (muy rara pero potencialmente fatal).

Menores de 50 años
53.1
Recaida 47.9 Mortalidad
50% 50%
Control
42.4
41.1
37.1
35.0
35.5
32.4
Control
Poliquimioterapia
25% 20.4
25% Poliquimioterapia
27.1
24.6
Ganancia a 15 años: 12.3% Ganancia a 15 años: 10%
15.7
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Mayores de 50 años - Recaidas
57.6
Recaida 48.8 Mortalidad 50.4.4

50% 50%
Control
53.4
38.3
35.4
Control
47.4
44.1
Poliquimioterapia
25% 21.3
25% Poliquimioterapia
35.4
29.4
Ganancia a 15 años: 4.1% Ganancia a 15 años: 3%
18.7
(EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Cáncer de mama Quimioterapia de Inducción
Estadificación Basado en Antracicinas o
Localmente avanzado
Mamografía
Demostrado con Biopsia Hemograma, AST, ALT Antraciclinas / Taxanos
Fosfatasa alcalinas
Considerar mastectomía si es operabl
Rayos X de tórax
Imagen del Abdomen
No Respuesta
Mastectomía Radical
o segmentaria si es
No Respuesta Taxano
operable
(si no lo ha recibido)
Radioterapia
Taxano
(si no lo ha recibido) Mastectomía Radical
o segmentaria si es
Mastectomía Radical operable
Radioterapia o segmentaria si es
Adyuvante operable
Terapia Endocrina Radioterapia

Adyuvante si receptores Adyuvante
Hormonales positivos
Terapia inicial y locorregional
• Enfermedad temprana (EBC):

Cirugía
Mastectomía o cirugía preservadora de mama
Con vaciamiento ganglionar axilar ipsilateral.
Para tumores < 2 cm sin compromiso axilar clínico, se puede practicar ganglio centinela.
NOTA: Siempre adicionar radioterapia cuando se practica cirugía preservadora de la mama.
• Enfemedad localmente avanzada (LABC):

Quimioterapia preoperatoria basada en antraciclinas seguida por
Cirugía (igual que en enfermedad temprana) seguida por
Radioterapia.
• Otras indicaciones para radioterapia

Pacientes mastectomizadas con tumores > 4 cm
Con > 3 ganglios linfáticos axilares comprometidos
• Enfermedad metastásica
Usualmente se trata en forma similar a LABC.
La cirugía puede ser menos extensa (mastectomía higiénica) o remplazarse por radioterapia.
• Terapia sistémica adyuvante
– La toma de decisión es compleja y puede variar según la situación
clínica y preferencias de la paciente.
– Enfermedad temprana / N0-1:

• Premenopáusicas.
– Receptores hormonales positivos:
» Quimioterapia seguida por terapia endocrina x5 años (i.e. tamoxifen).
– Receptores hormonales negativos:
» Quimioterapia.
• Postmenopáusicas
– Receptores hormonales positivos:
» Quimioterapia seguida por terapia endocrina > o igual a 5 años,
» o terapia endocrina sin quimioterapia.
– Receptores hormonales negtivos:
» Considerar quimioterapia.
– Enfermedad “temprana” / N2 (alto riesgo):
» Quimioterapia con antraciclinas +/- taxanos seguida por terapia
endocrina si los receptores hormonales positivos RH(+).
La quimioterapia adyuvante disminuye el

riesgo de muerte en 19%
La terapia endocrina adyuvante

disminuye el riesgo de muerte en 23%

– Enfermedad localmente avanzada:
» Quimioterapia preoperatoria basada en antraciclinas
(+/- taxanos) seguida pr cirugía.
» Quimioterapia postoperatoria,
» seguida por radioterapia,
» seguida por terapia endocrina si receptores
hormonales positivos
– Enfermedad metastásica:
• Alto riesgo (Metástasis viscerales o pulmonares):
» Quimioterapia seguida por terapia endocrina si
receptores hormonales positivos
• Bajo riesgo (Metástasis en tejidos blandos, subcutáneas
u óseas exclusivas) con receptores hormonales
positivos:
» Terapia endocrina.
• Medicamentos más utilizados

– Esquemas de quimioterapia:
• Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluoruracilo –CMF
• Doxorrubicina / Ciclofosfamida (AC) + /- Fluoruracilo (FAC)
• AC + paclitaxel o docetaxel
• Paclitaxel + Gemcitabina
• Docetaxel + capecitabina
• Vinorelbina
• Capecitabina
• Trastuzumab + quimoiterapia (metastásica en her2/neu 3+)
– Terapia endocrina:
• Tamoxifen
• Inhibidores de aromatasa:
– Letrozol,
– Anastrozol,
– Exemestano (en mujeres postmenopáusicas),
Carcinoma de Endometrio
Endometrial
% Mejoría; -5 Supervivencia a 5 años a

1995-2000; 84
1983-85; 83
1974-76; 88
-20 0 20 40 60 80 100
– 2066 casos
– 557 muertes por año,
– 1.6% de las muertes por cáncer en Colombia.
– En los Estados Unidos

• 41000 casos por año
• 7500 muertes por año
Femenino
Incidencia: 6.6/100.000
N: 1114
Femenino
Mortalidad: 1.5/100.000
N: 260
Cuerpo uterino
• Factores de riesgo
– Postmenopáusicas (75%).
– Sólo 5% ocurren en menores de 40 años.
– 75% transición de un estado proliferativo

• hiperplasia y culmina con el carcinoma (Tipo I).
• Estrógenos no opuestos por progestágenos y es de mejor pronóstico.
– 25% de los cánceres de endometrio se originan en un tejido atrófico o
inerte y la condición
• No relacionada con exposición estrogénica
• Pronóstico más malo (Tipo 2).
– Otros factores de riesgo son:

• Exposición a estrógenos no conjugados,
• obesidad,
• diabetes mellitus,
• nuliparidad,
• menopausia en mayores de 52 años,
• historia de hiperplasia endometrial y
• uso de tamoxifen (el riesgo con el tamoxifen incrementa de 0.2/1000 a 1.6/1000).
• Historia familiar de cáncer de mama, endometrio así como de colon y recto
• Sospecha diagnóstica
• En mujeres postmenopásicas
– Poco o ningún síntoma en sus fases iniciales
– Flujo vaginal anormal (90%)
– Sangrado vaginal (80%)
– Crecimiento uterino
– Aproximadamente el 15% de los sangrados uterinos en

postmenopáusicas son por carcinoma de endometrio.
– El diagnóstico en mujeres premenopáusicas es más difícil

• Biopsia en mujeres con sangrado menstrual abundante por
varios ciclos o con sangrado intermenstrual.
• Diagnóstico
– Biopsia obtenida por medio de dilatación y

curetaje uterino.
Patología
Adenocarcinoma (75-80%) con o sin componente
escamocelular
Adenoacantoma si el componente escamocelular tiene
diferenciación benigna
Adenoescamoso si el componente escamocelular tiene
diferenciación maligna).
Otras histologías incluyen:
Carcinomas serosos,
Carcinomas de células claras que ocurren en mujeres más
ancianas
Patrones de diseminación
Extensión pelviana en el 50%
Los sitios de metástasis a distancia más comunes son la
cavidad peritoneal / abdomen, hígado y pulmón.
Estadificación
• Estadio I: Limitado al cuerpo del útero:
– Estadio IA: tumor limitado al endometrio.
– Estadio IB: invasión a menos de la mitad del miometrio.
– Estadio IC: invasión a más de la mitad del miometrio.
• Estadio II: Afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero.
– Estadio IIA: complicación glandular endocervical solamente.
– Estadio IIB: invasión estromática cervical.
• Estadio III: Se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera.
– Estadio IIIA: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva.
– Estadio IIIB: metástasis vaginales.
– Estadio IIIC: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.
• Estadio IV: Implica la mucosa vesical o intestinal o se ha metastatizado a sitiosdistantes.
Estadio IVA: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
– Estadio IVB: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales.
G
• G1: 5% o menos tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• G3: más del 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
• Terapia inicial
– Histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral y muestreo ganglionar
pélvico y para-aórtico:
• En el 90% de las pacientes se puede proceder a esta cirugía que se puede hacer
abierta o por laparoscopia.
• 1. Muestras de líquido peritoneal para estudio citológico, cierre con clips de las
trompas de falopio para evitar diseminación tumoral por esta vía,
• 2. Biopsia de sitios sospechosos de neoplasia
• 3. Histerectomía extrafascial con salpingo-ooforectomía bilateral con apertura
posterior del útero para establecer el grado de compromiso del miometrio por la
neoplasia.
• 4. Muestreo ganglionar pélvico y para-aórtico en:
– Pacientes con compromiso > 50% del miometrio;
– Presencia de tumor en el istmo / cuello uterino;
– Metástasis a anexos u otra estructura extrauterina;
– Histología de alto riesgo (Seroso, células claras, componente escamocelular o
indiferenciado);
– Ganglios linfáticos agrandados a la inspección o palpación.
– El muestreo ganglionar no es una DISECCIÓN ganglionar.
– Cuando el miometrio no está comprometido por neoplasia NO se recomienda proceder
al muestreo ganglionar.
– Las complicaciones de esta cirugía son del orden del 20%

• 6.5% son severas e incluyen lesiones vasculares, ureterales e intestinales.
• Radioterapia adyuvante
• Estadío I
– Recaida en 7-14%
• 1. Extensión de la enfermedad como compromiso del cuello uterino,
compromiso de anexos, compromiso peritoneal, compromiso
ganglionar y otros sitios de diseminación tumoral),
• 2. Compromiso de más del 50% del espesor miometrial.
• 3. Histología agresiva o pobremente diferenciada (G2, G3).
• 4. Compromiso linfovascular.
• Disminuye la recurrencia de 12% a 3% (Todas las pacientes)

• Disminuye recurrencia de 26% a 6% en pacientes de alto riesgo
– Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al: A phase III trial of surgery with or
without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk
endometrial adenocarcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study.
Gynecol Oncol 92:744—751, 2004
• No incremento en la supervivencia
• Como la recaida vaginal es frecuente se debe considerar al planearla
• Radioterapia adyuvante –
• Estadío II:
– Preoperatoria o postoperatoria con similares resultados.
– Se recomienda radioterapia a la pelvis a 4500-5000 cGy seguida por
– Terapia intracavitaria vaginal para alcanzar 8000-9000 cGy con supervivencia a 5 años
del 80% con un control local del 90%.
– Cuando las lesiones cervicales son masivas (lo que impide la cirugía) se recomienda
• radioterapia preoperatoria seguida 4-6 semanas después por
• cirugía
• Estadío III:
– La radioterapia pelviana postoperatoria controla muy bien la enfermedad compromiso
metastásico confinado a 1 sitio y con histología de bajo grado.
– Con más de una metástasis o histologías grado 2 o 3 la probabilidad de control es
mucho menos satisfactoria.
– Las metástasis confinada a los ovarios también tiene un pronóstico razonablemente
bueno con radioterapia postoperatoria (60-80% de supervivencia libre de enfermedad
a los 5 años).
– Las pacientes con metástasis ganglionares pelvianas (sin compromiso paraaórtico)
se tratan con radioterapia pelviana postoperatoria con un control a 5 años del 70%.
– Cuando hay compromiso paraaórtico se tratan con radioterapia de campo extendido
pero el control es tan sólo del 35%.
• Radioterapia sin cirugía
– Cuando los riesgos operatorios son mayores que los riesgos de
recurrencia local con radioterapia (10-15%) se puede considerar
radioterapia como la modalidad de control local y regional óptima.
– Para tumores de bajo grado y estadío la probabilidad de control es buena.
Se recomienda braquiterapia como componente del tratamiento.
– La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es 87%, 88%, y 49%. Estadío
I, II, y III o IV, respectivamente.
– El control local a 10 años en pacientes con estadíos I/II, III y IV son 84%,
87%, and 68%, respectivamente.
– La terapia con terapia intracavitaria (intrauterina) con dosis de 4500-5000
cGy al punto A es suficiente para tumores de bajo grado y de bajo estadío.
– Para pacientes con mayor riesgo se recomienda radioterapia pelviana a
dosis de 4000 - 4500 cGy seguida por radioterapia intracavitaria con dosis
adicional de 3000 - 3500 cGy al punto A.
• Complicaciones:
• Aproximadamente 5% de las pacientes tratadas con radioterapia intracavitaria
tienen complicaciones graves.
• Este riesgo aumenta a 10-15% con la combinación de radioterapia intracavitaria y
externa.
– Estudios recientes de quimioterapia
adyuvante con CAP (Ciclofosfamida +
Doxorrubicina + Cisplatino) demuestran
superioridad sobre radioterapia adyuvante
en pacientes con alto riesgo de recaida.
• Terapia en enfermedad metastásica
– Basada en Paclitaxel y antraciclinas
Carcinoma de ovario
Ovario
% Mejoría 19 Supervivencia a 5 años a

1995-2000 44
1983-85 41
1974-76 37
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Carcinoma de ovario
– 1000 casos por año con unas
– 700 muertes por año en Colombia.
– 90% son carcinomas.
– 10% se dividen en:
• Tumores germinales
• Tumores estromales.
Femenino
N: 1878
Femenino
Mortalidad: 4.1/100.000
N: 729
Ovario
Carcinoma de ovario
• Factores de riesgo
– Muchas hipótesis pero de importancia práctica
limitada
• Baja paridad,
• Infertilidad,
• Uso de inductores de ovulación,
• Estrógenos,
• Historia familiar
– BRCA1
– BRCA2
– HNPCC.
Carcinoma de ovario
• Sospecha diagnóstica
– Usualmente se diagnostica en estadíos tardíos.
– Los síntomas tienden a ser inespecíficos al
principio:
• dolor abdominal difuso.
– Posteriormente pueden haber síntomas más
específicos por:
• Compresión vesical,
• Compresión rectal,
• Masa pélvica o
• Distensión abdominal.
Carcinoma de ovario
• Diagnóstico y estadificación
– Masa evaluada por examen físico o lesión compleja en
anexos por ecografía.
– Se requiere de CIRUGÍA (laparotomía exploradora) para
confirmar el diagnóstico.
– Se recomienda medir el Ca 125
• Elevado en 80% con cárcinoma de ovario.
– En menores de 30 años se recomienda la medición
• Beta-hCG cuantitativa y AFP (Tumores germinales)
– El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis
antes de la cirugía cuando el tumor es aparentemente
localizado no parece agregar mucho al estadiaje
Carcinoma de ovario
• Patología
– Adenocarcinoma (90%):
• Seroso,
• Endometrioide,
• Brenner (urotelial),
• Mucinoso
• Células claras.
– Los carcinomas de histología mucinosa y de células claras
parecen tener un pronóstico desfavorable.
• El patólogo también debe informar el grado de diferenciación:

– I para los bien diferenciados y
– III para los pobremente diferenciados.
– La sobrevida mediana a los 5 años para Grados i, II y III es 88%,
58% y 27%, respectivamente.
Carcinoma de ovario
• Patrones de diseminación
– Ovario contralateral,
– Pelvis,
– Peritoneo,
– Hígado,
• Estadificación quirúrgica
– Laparotomía exploradora con resección con criterio oncológico:
Incisión vertical,
Múltiples lavados citológicos,
Resección de tumor intacto,
Exploración abdominal total,
Resección de ovarios, trompas de falopio y útero,
Omentectomía,
Muestreo de ganglios linfáticos retroperitoneales,
Biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma.
En pacientes seleccionadas con estadío IA y con fertilidad insatisfecha se puede

considerar preservar el útero, ovario y trompa contralateral.
La calidad de la citorreducción es crítica para la sobrevida. Se considera

citorreducción óptima cuando hay menos de 1 cc de tumor residual luego de la
cirugía.
Carcinoma de ovario
Estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia)
– I: Limitado a los ovarios:
• IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cápsula, no tumor en las
superficies externas.
• IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios.
• IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com alguno: compromiso de la superficie, cápsula
rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos.
– II: Confinado a los ovarios y la pelvis:
• IIA: Metástasis a los ovarios o a las trompas de falopio.
• IIB: Extensión a otros órganos pélvicos.
• IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie,
cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos.
– III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso
superficial del hígado, compromiso de ganglios retroperitoneales o
inguinales, compromiso del omento o intestino delgado en la pelvis
verdadera.
• IIIA: Tumor macroscópicamente confinado a la pelvis, con ganglios retroperitoneales
negativos y con compromiso MICROSCÓPICO del peritoneo.
• IIIB: Igual que el IIIA pero con implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de
diámetro (ganglios retroperitoneales negativos).
• IIIC: Implantes peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios
retroperitoneales o inguinales.
– IV: Con metástasis a otros sitios:
• Metástasis no superficiales al hígado, derrame pleural citológicamente confirmado,
metástasis a otros órganos.
Carcinoma de ovario
• Estadío Temprano de bajo riesgo:
• Estadío IA o IB con histología que no incluya
células claras, grado histológico I o II.
• Estadío Temprano de alto riesgo:
• Estadío II, estadío IC o cualquier estadío I con
histología de células claras o grado III.
• Avanzado:
• Estadío III y IV.
• Metastásico:
• Estadío IV.
Carcinoma de ovario
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico
• Estadío IA o IB grado I o II: 90%,
• Estadío I de alto riesgo (IC o grado III) y estadío
II: 80%,
• Estadío III:
– 30-50% si hay citorreducción óptima.
– Se disminuye a 10% si no hay citorreducción óptima.
– Como agregado el Estadío III tiene supervivencia de
15-20%,
• Estadío IV: 1-5%
Carcinoma de ovario:
Supervivencia a 5 años (%) por estadío
I 90
II 80
Estadío
III 30 Casos: 1050

Muertes: 689
IV 5 Puesto: 11
0 20 40 60 80 100
Suprevivencia a 5 años (% )
Globocan 2000
Carcinoma de ovario
Estadío a la presentación
• Estadío I: 26%,
• Estadío II: 15%,
• Estadío III: 42%,
• Estadío IV: 17%
Tratamiento
• Estadío Temprano de bajo riesgo
Las pacientes con carcinomas de ovario estadío IA o IB
con tumores grado I o II no se benefician de terapia
adyuvante (tratamiento quirúrgico exclusivo es la
recomendación).
• Estadío Temprano de alto riesgo
La quimioterapia adyuvante basada en platino ha
demostrado aumentar la sobrevida a 5 años en
pacientes con carcinoma de ovario estadío temprano
con factores de alto riesgo (de 76-82%).
Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International
Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst
2003;95:105).
Estadíos Avanzado
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA OBTENIDA:
La citorreducción máxima incrementa la sobrevida mediana de 17 a 39
meses.
Terapia sistémica adyuvante:
La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino aumenta la sobrevida.
La combinación de platino con paclitaxel aumenta la supervivencia en pacientes
con tumores avanzados o con citorreducción subóptima al compararlos con
cisplatino + ciclofosfamida con una supervivencia mediana 38 meses vs 24
meses, respectivamente.
McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. N Engl J Med 1996;334:1
La cirugía de segunda mirada (laparotomía exploradora después de quimioterapia eficaz en

paciente sin evidencia clínica, química o radiológica de enfermedad) no se recomienda pues
no hay evidencia de que aumenta la sobrevida.
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIDA:

Quimioterapia neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel x3 ciclos
seguida por
Cirugía denominada citorreducción de intervalo o secundaria.
La citorreducción de intervalo incrementa la sobrevida mediana en aproximadamente
en 6 meses pero no es tan eficaz, sin embargo como la citorreducción inicial
van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, et al. N Engl J Med 1995;332:629
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIBLE:

Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel con intención
paliativa.
Enfermedad Recurrente
Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses después de
la última dosis de platino se consideran sensibles a platino.
Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a la re-exposición a platino

del 30-60%.
El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la

supervivencia al compararlo con platino monoagente
Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel plus platinum-based

chemotherapy versus conventional platinumbased chemotherapy in women with
relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099.2106
Las pacientes con intervalos de 6-12 meses son potencialmente sensibles

al platino y tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al platino.
Las pacientes con menos de 6 meses de intervalo son resistentes a platino

y tienen una probabilidad de respuesta al platino < 10%. Se pueden usar
(Tasa de respuestas):
Doxorrubicina liposomal (12.3%),
Topotecan (12.4%),
Gemcitabina (14.8%),
Vinorelbina (15.2%),
Etopósido oral (26.8%),
Docetaxel (22.4%), entre otros.
Carcinoma de ovario
Terapia Inicial
Paclitaxel + Platino(&) (1) o Platino sólo (2)
Recaida
Tipo Definición Manejo en Comentario
Sensible a platino Recaida > 12 recaida
meses Platino +
Parcialmente sensible a Recaida 6-12 Paclitaxel (3)
platino meses Topotecán es
una opción
Resistente a platino Recaida <6 Paclitaxel (4) o cuando no es
Refractario a platino meses*
No respuesta Doxorrubicina candidata a
liposomal (5) Paclitaxel o
Doxorrubicina
& Platino se refiere a Cisplatino (75 mg/m2) o Carboplatino (AUC 7.5), liposomal
* Después de terminada la quimioterapia con platino
Referencias
•McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in
patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996 Jan 4;334(1):1-6
•International Collaborative Ovarian Neoplasm Group. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with
either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3
randomised trial. Lancet 2002 Aug 17;360(9332):505-15.
•Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-
based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003 Jun
21;361(9375):2099-106.
•ten Bokkel Huinink W, Lane SR, Ross GA, et al. Long-term survival in a phase III, randomised study of topotecan versus
paclitaxel in advanced epithelial ovarian carcinoma. Ann Oncol 2004 15: 100-103.
•Gordon AN, Tonda M, Sun S. Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin
compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol 2004 Oct;95(1):1-8
Carboplatino
BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

Renal (%) plasma (%) * Distribución (hr)
(lit/kg)
- 77+/-5 0 1.5+/-0.3 0.24+/-0.03 2+/-0.2
* ml / (min*kg)

CARBOPLATINO:
• Mielosupresión: Anemia, trombocitopenia y leucopenia son
comunes. La anemia puede requerir de transfusión o de terapia con
eritropoyetina. La trombocitopenia puede ser retardada (días 18 a
28).
• Náuseas y vómito: Comunes y pueden ser severos. Se
recomienda terapia antiemética agresiva concomitante.
• Daño renal y anormalidades electrolíticas: menos comunes que
con el cisplatino, pero pueden ocurrir.
• Neuropatía periférica: rara.
• Reacciones de hipersensibilidad: raras pero pueden ser severas
(broncoespasmo, anafilaxis).
• Sindrome hemolítico-urémico: raro.
• Toxicidad cardiovascular: Se han descrito falla cardíaca,
embolismo, accidentes cerebrovasculares pero son raros.

Carbono
Nitrógeno
Paclitaxel
Oxígeno

MECANISMOS DE ACCIÓN:
Los taxanos estabilizan los microtúbulos
evitando la despolimerización requerida
para su función y bloquean la progresión
del ciclo celular.

PACLITAXEL:
• Alopecia universal que revierte cuando se descontinúa el
medicamento.
• Nausea y vómito ocurren en el 59% de los pacientes.
• Anafilaxis – ocurre frecuentemente en pacientes no
premedicados apropiadamente, ocurre con menos
frecuencia cuando la premedicación es adecuada.
Ocasionalmente ocurren reacciones a la infusión no
anafilácticas como hipotensión, broncoespasmo,
disritmias cardíacas.
• La neutropenia que puede ser severa con nadir entre 7-
10 días.
• La bradicardia sinusal, neuropatía periférica, diarrea,
mucositis, disgeusia, cambios en la pigmentación de la
piel o las uñas ocurren ocasionalmente.

Carcinoma de ovario
• Seguimiento post tratamiento:
– Evaluación cada 12 semanas con Ca 125.
– Imágenes (ecografía o TAC abdomino
pélvico) cada 26 semanas por 2 años
– Posteriormente se duplican los intervalos
respectivos hasta los 5 años.

Gyn Oncol 2008

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Cánceres ginecológicos

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

Creado por: Mauricio Lema Medina -

% Mejoría 6 Supervivencia a 5 años a

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DNA E2F DP1 Transcrip

Kip/Cip (p21) cdk4,6,2

Daño DNA Apoptosis

Kip/Cip (p21) cdk4,6,2

NIC II, III

– Recomendación de la American College of Obstetrics and

• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente

– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS):

Creado por: Mauricio Lema Medina -

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Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

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En los Estados Unidos se recomienda:

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Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):

Ia: Tumor identificado en forma microscópica,

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Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero

IIa: No compromiso del parametrio

IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%).

IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);

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I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%

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Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4 cm):

Radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de pacientes.

Radioterapia adyuvante: Consolidar con radioterapia (5100 cGy en 30 fracciones) después

Quimioradioterapia consolidativa si:

Estadíos IIb, IIIa, IIIb, IVa:

La adición de quimioterapia a radioterapia disminuye el riesgo

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OHo Daño Celular

Lesión DNA de doble

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BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1

Agente no ciclo específico que causa puentes cruzados de DNA.

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• Náuseas y vómito: Severos y comunes. Usualmente inicia

• Daño tubular renal: Daño reversible (y ocasionalmente

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• Alteraciones electrolíticas: Pueden ser severas e incluyen:

• Anafilaxis: Se puede observar después de varias administraciones.

• Neuropatías periféricas: Ocurren con frecuencia y pueden ser

• Otros efectos: Hiperuricemia y disfunción autonómica.

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• Vacuna para prevenir HPV

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Vacuna contra el cáncer de

Creado por: Mauricio Lema Medina -

HPV 16 y 18 relacionados con

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in